1、社区糖尿病患者他汀管理3 3糖尿病：失控的灾难和迫在眉睫的威胁糖尿病：失控的灾难和迫在眉睫的威胁中国的糖尿病防治现状：令人震惊中国的糖尿病防治现状：令人震惊 20132013年年0909月月0404日日JAMAJAMA，20102010年全国流调：年全国流调：糖尿病患病率高达糖尿病患病率高达 11.6%11.6%，已达，已达 1.139 1.139 亿。糖尿病前期患病率亿。糖尿病前期患病率 50.1%50.1%，已达，已达 4.934 4.934 亿。亿。6262 % %糖尿病是中国糖尿病是中国最最重要的公共卫生问题重要的公共卫生问题之一之一6.16.1亿亿中国中国糖尿病的患病人数居全球首位，
2、其次是糖尿病的患病人数居全球首位，其次是印度、美国、巴西、俄罗斯印度、美国、巴西、俄罗斯大血管疾病严重威胁糖尿病患者糖尿病患者约 65%死于心血管疾病卒中风险 2-4倍冠心病死亡风险 2-4倍 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov糖尿病 vs. 非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点 多支血管病变比例更多多支血管病变比例更多 远端病变更多远端病变更多难于血管重建难于血管重建程度更重程度更重 无症状缺血和心梗更多无症状缺血和心梗更多事件更多事件更多 发病
3、年龄更趋年轻发病年龄更趋年轻更年轻更年轻 支架术后更容易发生再狭窄支架术后更容易发生再狭窄 ACBGACBG围术期与远期预后更差围术期与远期预后更差血管重建术后血管重建术后预后更差预后更差因此，糖尿病大血管疾病，因此，糖尿病大血管疾病，预防更重要！预防更重要！糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高血糖高凝状态高凝状态Low HDLLow HDLsd-LDLsd-LDL高高TGTG血症血症高胰岛素血症高胰岛素血症高血压高血压肥胖肥胖糖尿病糖尿病 糖尿病是一组以血糖水平增高为特征的代谢性糖尿病是一组以血糖水平增高为特征的代谢性疾病群疾病群糖尿病：多种代谢异常的聚集体糖尿病
4、：多种代谢异常的聚集体糖尿病患者：合并多种心血管危险因素的糖尿病患者：合并多种心血管危险因素的CVDCVD很高危人群很高危人群微血管疾病微血管疾病糖尿病大血管疾病与血脂异常关系密切与与高高血血糖糖关关系系密密切切与与血血脂脂异异常常关关系系密密切切大血管疾病大血管疾病卒中卒中冠心病冠心病糖尿病足糖尿病足糖尿病眼病糖尿病眼病( (视网膜病变视网膜病变 & & 白内障白内障) )肾病肾病周围神经病变周围神经病变外周血管病外周血管病勃起功能障碍勃起功能障碍神经疾病神经疾病从指南到临床糖尿病患者他汀治疗严重不足Pan CY,et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1)。潘长玉
5、，。潘长玉，PACE 2009中国糖尿病脂质异常管理现状中国糖尿病脂质异常管理现状回归社区临床如何提高糖尿病他汀治疗率？提高糖尿病他汀治疗率什么人群？何时启动？2013 ACC/AHA 指南ACC/AHAACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国降胆固醇治疗指南被美国时代周刊时代周刊(Time)(Time)网站评选为网站评选为20132013医疗领域的十大突破之一医疗领域的十大突破之一新指南强调对于患者进行整体评估，以减少新指南强调对于患者进行整体评估，以减少ASCVDASCVD事件为目的，明确了事件为目的，明确了4 4类他类他汀获益人群，更多关注这些人群的临床获益：汀获益人群，更多关注这些人群的临
6、床获益：存在临床证据的存在临床证据的ASCVDASCVD患者患者原发性原发性LDL-C190mg/dlLDL-C190mg/dl的患者的患者无无ASCVDASCVD临床证据，年龄为临床证据，年龄为40-7540-75岁，且岁，且LDL-CLDL-C为为70-189mg/dl70-189mg/dl的糖尿病患者的糖尿病患者无无ASCVDASCVD临床证据或糖尿病，年龄为临床证据或糖尿病，年龄为40-7540-75岁，岁，LDL-CLDL-C为为70-189mg/dl70-189mg/dl，且，且1010年年ASCVDASCVD风险风险 7.5%7.5%的患者的患者对于其中需采用高强度他汀治疗的人群
7、，在可耐受范围内接受最高强度他汀治对于其中需采用高强度他汀治疗的人群，在可耐受范围内接受最高强度他汀治疗所能达到的水平就是治疗的疗所能达到的水平就是治疗的最适目标值最适目标值。对于对于4 4类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，强调他汀类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，强调他汀治疗目治疗目标标是降低是降低ASCVDASCVD事件，而不是减少动脉粥样硬化。事件，而不是减少动脉粥样硬化。立足临床实践，明确立足临床实践，明确4 4类他汀获益人群，简化治疗方案类他汀获益人群，简化治疗方案新指南中摒弃了传统的血脂异常治疗模式，在新指南中不设定具体的目标值。新指南中摒弃了传统的
8、血脂异常治疗模式，在新指南中不设定具体的目标值。汇总队列公式，风险评估工具在大部分国家难于实施。 糖尿病糖尿病 全球公共健康问题。曾经被认为全球公共健康问题。曾经被认为是是西方西方问题，目前正逐渐成为问题，目前正逐渐成为全球全球问题。问题。 新指南新指南强调强调这类风险人群需要他汀治疗，这类风险人群需要他汀治疗，尤其是对于年龄尤其是对于年龄40-75岁的糖尿病患者。岁的糖尿病患者。102013 ACC/AHA 指南指南推荐 对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险7.5% 的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。
9、”ACC/AHAACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国降胆固醇治疗指南被美国时代周刊时代周刊(Time)(Time)网站评选为网站评选为20132013十大医疗领域的突破之一十大医疗领域的突破之一DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63无论基线无论基线LDL-CLDL-C水平，水平，立即启动他汀立即启动他汀RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史家族史DM+CVDDM无无CVD 40岁岁1个个RF依据ADA指南：所有“高危 401”应立即启动他汀DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11
10、-S63DM无CVD40岁，1个RF无论基线无论基线LDL-CLDL-C水平水平，立即启动他汀，立即启动他汀指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值指南：用证据说话循证证据的不断积累及补充是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁n2型糖尿病无型糖尿病无MI和和CHD n40 -75岁岁n至少至少1个其它冠心病危个其它冠心病危险因素，险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL), TG 6.78mmol/L(600 mg/dL) 立普妥立普妥10 mg/ 天天安慰剂安慰剂304个主要终点事件个主要终
11、点事件随机随机主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括梗（包括 无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CABG 或其它冠脉血管成形术、或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中心脏骤停复苏、脑卒中Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.立即启动他汀的证据基础CARDS：唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究入选患者入选患者 (n=2,838)CARDS：立普妥显著降低
12、糖尿病患者的心脑血管事件37% 随访时间（年）随访时间（年）安慰剂安慰剂（n=1410）立普妥立普妥 10mg/日日（n=1428）累积危险累积危险 (%)051015012344.75Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.37P=0.0014个月即显现差异，18个月达统计学差异综合思考2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中国血脂指南提高社区糖尿病他汀治疗率什么剂量？建议糖尿病患者使用立普妥20mg/日-40mg/日糖尿病 vs. 非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重 病变弥漫，多支血管病变比例更多病变弥漫，多支血管病变比例更多
13、远端病变更多远端病变更多难于血管重建难于血管重建程度更重程度更重 支架术后更容易发生再狭窄支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差预后更差 更严重的病变，需要更积极的干预！对比各指南：糖尿病患者，启动他汀越来越积极DM+CVDDM+CVDDMDM无无CVDCVD4040岁岁402.5mmol/L LDL-C2.5mmol/L 或或TC4.5mmol/LTC4.5mmol/L时启动时启动存在其他存在其他RFRF时时启动启动ADA ADA 20122012无论基线无论基线LDL-CLDL-C立即启动立即启动 1 1个个RFRF时，时，立即启动立
14、即启动LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl或多个或多个RFRF使考虑使考虑中国中国2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20132013无论基线无论基线LDL-CLDL-C立即启动立即启动 1 1个个RFRF时，时，立即启动立即启动LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl或多个或多个RFRF使考虑使考虑ACC/AHAACC/AHA20132013评估评估1010年年ASCVDASCVD风险风险 7.5%7.5%高强度他汀高强度他汀中等强度他汀中等强度他汀1。DIABETES CARE, 2012;35:(Suppl 1):S11-S63. 2. Endocr Pra
15、ct. 2011;17(Suppl 2):1-53.3. European Heart Journal. 2011;32:17691818. 4. 中国2型糖尿病防治指南，北京大学医学出版社2010版2013版2013 ACC/AHA指南归纳四类他汀获益人群立普妥具有丰富的临床终点证据4类他汀获益人群立普妥瑞舒伐他汀临床确诊的ASCVD患者ACS：MIRACL 1、PROVE-IT 2冠心病：TNT3、GREACE4、ALLIANCE5 、IDEAL6卒中：SPARCL7原发性LDLC升高 190 mg/dL的患者在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人
16、群降低其LDL-C水平 8 同阿托伐他汀11无临床ASCVD，年龄40-75 岁，且 LDLC 70 - 189 mg/dL 的糖尿病患者CARDS9无临床ASCVD 或糖尿病，年龄40-75 岁，LDLC 70 - 189 mg/dL，10年ASCVD 风险7.5%的患者ASCOT 10JUPITER121. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-17182. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:14955043. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-
17、14354. Athyros VG, et al. CURR MED RES OPIN. 2002;18(4):220-2285. Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:17727796. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-24457.Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-5598. 立普妥产品说明书. 2013年4月12日版9. Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 6859610.Sever PS, et al. Lancet 200
18、3; 361: 11495811.可定产品说明书. 2011年1月5日版12.Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359:2195-207单纯单纯糖尿病糖尿病糖尿病合并其他疾病糖尿病合并其他疾病高血压高血压冠心病冠心病ACS卒中卒中CARDSN=2838ASCOTN= 2,532GREACEN= 313TNTN= 1501PROVE ITN= 978SPARCLN= 794立普妥立普妥10mg vs 安慰安慰剂剂立普妥立普妥10mg vs 安慰安慰剂剂立普妥立普妥24mg vs 常常规规治治疗疗立普妥立普妥80mg vs 10mg 立普妥立普妥80mg v
19、s 普伐普伐40mg 立普妥立普妥80mg vs安慰安慰剂剂事件23P=0.036事件58P0.0001事件25P=0.026事件25P=0.03事件51P3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 11
20、14, 2012; Beijing, China.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超，但使用剂量不能超过过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调
21、整3090不需调整不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀1540岁，且有 1个及1个以上心血管危险因素者，无论基线 LDL-C水平，均应立即启动他汀治疗。401人群。 立普妥：在糖尿病人群中积累了最多循证证据；肝脏、肌肉、肾脏安全性良好，CKD患者使用无需调整剂量。新指南的积极意义 新指南强调对于病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少 新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐 启发临床医生重新审视降脂治疗的策略R Right Patientsight Patients, R, Right Statinight Statin， R Right Dosageight Dosage谢谢
