1、急性心包填塞急性心包填塞观察及护理观察及护理 心包心包 （pericardium ）为包裹心脏及大血管根部为包裹心脏及大血管根部的囊状结构，由的囊状结构，由内、外内、外两层构成两层构成。l 内层内层：浆膜心包浆膜心包（serouspericardium）分脏、壁两层。分脏、壁两层。 两层间的腔隙为两层间的腔隙为心包腔心包腔 （pericardialcavity）内）内 含少量浆液，心脏搏动时起润滑作用含少量浆液，心脏搏动时起润滑作用 心包的结构与解剖心包的结构与解剖l外层外层：纤维心包纤维心包（fibrouspericardium）由致密结缔组由致密结缔组织构成，有固定心包的作用。织构成，有固
2、定心包的作用。心脏及心包的解剖结构心脏及心包的解剖结构心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含正常心包腔内可含2020- -50ml50ml液体，起润滑作用。液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般心包腔内液体量增加称心包积液，一般8080120ml120ml不会引起血液动力学改变。不会引起血液动力学改变。 心包弹性有限，当心包腔内积血量增加到一定程心包弹性有限，当心包腔内积血量增加到一定程度（度（120ml120ml），出现心脏压迫症状，），出现心脏压迫症状，可限制血液回心和可限制血液回心和心脏跳动心脏跳动，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循
3、环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。心包填塞是由什么原因引起的心包填塞是由什么原因引起的？n 外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存。血液积存。心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗 多为心前区部位的锐器或火器伤所致多为心前区部位的锐器或火器伤所致部分可有胸部严重闭合性损伤引起部分可有胸部严重闭合性损伤引起 心脏手术导致出血的原因心脏手术导致出血的原因n 心脏外科手术后出血原因：心脏外科手术后出血原因：术中局部止血不彻底术中局部止血不彻底手术创面大，渗
4、血过多手术创面大，渗血过多体外循环后继发凝血功能紊乱体外循环后继发凝血功能紊乱术后鱼精蛋白中和肝素不足术后鱼精蛋白中和肝素不足患者凝血功能差患者凝血功能差手术后患者体温过低（复温、保暖）手术后患者体温过低（复温、保暖）大量使用库存血大量使用库存血心脏功能受心脏功能受损损心包积液心包积液心包腔压力心包腔压力心室舒张期充盈障碍心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻静脉回流受阻舒张末期容舒张末期容量量每搏量每搏量动脉压动脉压，冠状冠状A受压受压冠脉血流冠脉血流心肌供血不心肌供血不足足心输出量心输出量血压血压心包填塞的临床表现心包填塞的临床表现 颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变颈静脉怒张、脉快弱、血压下
5、降、脉压差变小、中心静脉压增高，心前区如有伤口者（随呼吸小、中心静脉压增高，心前区如有伤口者（随呼吸或心跳有血液外溢）或心跳有血液外溢） 心尖搏动减弱或消失，心音远弱心尖搏动减弱或消失，心音远弱 奇脉、奇脉、 KussmauisKussmauis（吸气时颈静脉明显怒（吸气时颈静脉明显怒张）。张）。 心包填塞的心包填塞的BeckBeck氏三联征氏三联征 急性心包填塞三个典型征象（急性心包填塞三个典型征象（BeckBeck氏三氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的有此典型征象者仅占病人的353540%40%。根据血流。根
6、据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。现），继而出现动脉压下降。 心包填塞的治疗心包填塞的治疗 1 1、切开心包术，清除心包积血或血块，解、切开心包术，清除心包积血或血块，解除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包除心包填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血来源。的出血来源。 2 2、心包穿刺术：、心包穿刺术：常用的部位有胸骨左缘、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部胸骨右缘、心尖部及剑突
7、下。以剑突下和心尖部最常用最常用。 心包填塞的治疗心包填塞的治疗3 3、为维持心室充盈压，应用血管扩张剂增加心搏量。、为维持心室充盈压，应用血管扩张剂增加心搏量。常用药物常用药物：异丙肾上腺素异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围血管阻力，以改善心包填塞病人的心输出量。血管阻力，以改善心包填塞病人的心输出量。4 4、适当应用抗生素，以预防感染。、适当应用抗生素，以预防感染。外科出血性心包填塞外科出血性心包填塞 特点：看得到，特征明显，容易判断特点：看得到，特征明显，容易判断 出血：出血： 术后术后3-43-4小时内，小时内，1010
8、岁以下的小儿心包、纵膈岁以下的小儿心包、纵膈的血性引流液的血性引流液50ml/h50ml/h，成人血性引流液，成人血性引流液100ml/h100ml/h引流液呈鲜红，有较多血凝块，术后当天突然引引流液呈鲜红，有较多血凝块，术后当天突然引流管无波幅应严密观察并查原因。流管无波幅应严密观察并查原因。 1 1、颈静脉怒张：、颈静脉怒张：cvp cvp 平均心房压、心室舒张后升平均心房压、心室舒张后升高，高，cvp cvp 常达常达12-25cmH2O12-25cmH2O，主要是因为心脏压塞的，主要是因为心脏压塞的病理生理学改变，病理生理学改变， 基于心脏舒张期充盈因心包内基于心脏舒张期充盈因心包内容
9、物而受限。容物而受限。2 2、血压进行性下降：、血压进行性下降：静脉压升高，脉压缩小，静脉压升高，脉压缩小，心率加快，对使用正性肌力药物反应差或无效。由心率加快，对使用正性肌力药物反应差或无效。由于心包填塞对药物治疗，包括强心、扩容和升压等于心包填塞对药物治疗，包括强心、扩容和升压等无效。无效。急性心包填塞的术后早期观察急性心包填塞的术后早期观察 3. 3. 尿少，尿少，末梢循环差者，末梢循环差者， 均为心排血量急骤下均为心排血量急骤下降，使肾血流量减少。降，使肾血流量减少。4. 4. 引流量多，引流量多，尤其是引流管内有血凝块，或原尤其是引流管内有血凝块，或原较多的引流量突然减少或停止，且循
10、环又不稳定者较多的引流量突然减少或停止，且循环又不稳定者。急性心包填塞的术后早期观察急性心包填塞的术后早期观察5 5、病人烦躁不安、病人烦躁不安 但肺呼吸音清晰，未闻及但肺呼吸音清晰，未闻及湿罗音，在有效带呼吸机的同时出现进行性烦躁湿罗音，在有效带呼吸机的同时出现进行性烦躁不安、出冷汗，血氧饱和度进行性下降等。不安、出冷汗，血氧饱和度进行性下降等。对高度怀疑急性心包填塞的病人，在观察病员对高度怀疑急性心包填塞的病人，在观察病员的同时，应立即报告医生。的同时，应立即报告医生。急性心包填塞的术后早期观察急性心包填塞的术后早期观察 总之，外科性出血应分秒必争，加速加压总之，外科性出血应分秒必争，加速加压输血。血浆及泵入血管活性药物维持血压，迅速进输血。血浆及泵入血管活性药物维持血压，迅速进行手术室行行手术室行2 2次开胸止血术次开胸止血术/ /床边开胸止血（有条件床边开胸止血（有条件）。原则是清除积液、积血或血块，解除心脏压迫）。原则是清除积液、积血或血块，解除心脏压迫，抢救生命。，抢救生命。急性心包填塞的术后早期观察急性心包填塞的术后早期观察
