1、化疗患者化疗患者血管评估血管评估与与护理要点护理要点及及 化疗药的化疗药的常见毒副作用常见毒副作用 煤炭总医院普外肿瘤科煤炭总医院普外肿瘤科 范红卫范红卫 2008-6-132008-6-13 背景o 静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约90%90%的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物具有毒性和刺激性，具有毒性和刺激性，做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。过程中具有重要意义。提纲提纲1、血管评
2、估与选择血管评估与选择-原则原则 2、化疗血管护理要点、化疗血管护理要点 掌握正确安全的给药掌握正确安全的给药 如何做好外渗和静脉炎的防治如何做好外渗和静脉炎的防治 发生外渗紧急处理办法发生外渗紧急处理办法3、常见的毒副作用、常见的毒副作用举例举例一、合理选择血管一、合理选择血管 ，做好三项评估，做好三项评估1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。化疗药物不宜选手足背小血管。2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。划。3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。、保护大静脉：常规采血和非化疗时。
3、 注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧 带、关节等处静脉注射。带、关节等处静脉注射。o 评估所给化疗药物的性质评估所给化疗药物的性质 o 评估病人情况评估病人情况 o 局部静脉状况评估及选择局部静脉状况评估及选择 评估所给化疗药物的性质评估所给化疗药物的性质o 以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。，即在建立静脉即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物
4、稀释浓度不宜过高，同时化疗药物稀释浓度不宜过高， 评估病人情况：评估病人情况：o 是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防复，以防放射回忆反应放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏
5、死。存在可能损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。上建立静脉通路。 局部静脉状况评估及选择：局部静脉状况评估及选择：对于长期化疗病人需对于长期化疗病人需。-刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择 静脉，静脉， -避免在避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺； -发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。好的静脉。对于需对于需的病人的病人,建议留置经外周插建议
6、留置经外周插管的中心静脉导管管的中心静脉导管PICC。o 1、顺利建立安全静脉通路，方可给药。、顺利建立安全静脉通路，方可给药。-略略o 2、静脉化疗副作用、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关。静脉炎、外渗相关。-o 3、发生外渗及时采取正确的处理方法、发生外渗及时采取正确的处理方法-1、静脉化疗副作用、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关静脉炎、外渗相关o 11、明确药物渗漏的原因、明确药物渗漏的原因 o （1）穿刺性损伤）穿刺性损伤o （2）生理因素）生理因素o （3）药理因素）药理因素 （）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。（）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。 （）外渗注射部位局部出现红、肿、热
7、、痛、炎（）外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如性反应，如 处理不及时或未加处理严重出现大水处理不及时或未加处理严重出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。 （）紫色红斑坚硬，（）紫色红斑坚硬， 烧灼样疼痛，皮下组织受烧灼样疼痛，皮下组织受累，累， 并活动受限。并活动受限。 （）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋（）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。下淋巴结肿大、败血症等。 （）溃疡形成，（）溃疡形成， 边缘明显表皮增生，不整齐边缘明显表皮增生，不整齐 。 （）（） 静静 脉脉 怒怒 反应反应 主要反应
8、特征是沿血主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹，管静脉通路方向串状皮疹， 沿血管走向局部有浅沿血管走向局部有浅表的红斑表的红斑 、水肿、水肿 、硬结、硬结 、奇痒、奇痒 、触痛、触痛 ， 个别患个别患者表现为心悸、不适的感觉，者表现为心悸、不适的感觉， 停止用药约一天内停止用药约一天内症状消失症状消失 ，且无残留组织损伤。此反应，且无残留组织损伤。此反应 占，占，多在阿霉素应用中。多在阿霉素应用中。1.3外渗预防方法外渗预防方法o化疗前做好解释工作化疗前做好解释工作,明确告知患者化疗药物的刺激性明确告知患者化疗药物的刺激性,外渗可外渗可能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排
9、能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排空大小便空大小便,输液时肢体尽量制动。输液时肢体尽量制动。o如出现肿胀、疼痛及时告知护士。如出现肿胀、疼痛及时告知护士。o有计划地选择静脉有计划地选择静脉,从四肢远端向近端从四肢远端向近端,由背侧依次选择粗直静由背侧依次选择粗直静脉穿刺脉穿刺,左右交替左右交替,勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。o输注化疗药物前应用其他液体做引导输注化疗药物前应用其他液体做引导,确定针头在血管内以后确定针头在血管内以后再输注化疗药物。再输注化疗药物。o化疗过程中加强巡视化疗过程中加强巡视,针头固定要稳妥。针头固定要稳妥。
10、o对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液体至少体至少250mL冲洗。拔针后局部按压冲洗。拔针后局部按压5min。对出凝血时间。对出凝血时间欠佳者适当延长按压时间。欠佳者适当延长按压时间。o（7）对于连续化疗）对于连续化疗3d以上者尽量劝其使用静脉留置针，可以上者尽量劝其使用静脉留置针，可减少反复穿刺对静脉的损伤。减少反复穿刺对静脉的损伤。1.4发生外渗处理方法发生外渗处理方法u 立即停止输注；立即停止输注；u 负压回抽残余药；负压回抽残余药；u 原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂 u 尽量避
11、免对外渗局部施加压力尽量避免对外渗局部施加压力,防止扩散防止扩散u 局部封闭局部封闭:用用0.25%-0.5%普鲁卡因多普鲁卡因多点环形点环形 封闭封闭, 严格无菌原则。严格无菌原则。o（2）非药物处理）非药物处理f1） 一般处理一般处理 48h内内,应抬高受累部位应抬高受累部位,以促进吸收。以促进吸收。f2） 冷敷冷敷 用冰袋用冰袋间断冷敷间断冷敷药物外渗处皮肤药物外渗处皮肤24-48h可减轻蒽环可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度,但植物碱类药物外但植物碱类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷渗局部冷敷会加重其毒性。
12、铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。f3） 热敷热敷 局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散,减轻药减轻药物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏,如长如长春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。f4）家庭护理家庭护理：利用马铃薯，利用芦荟叶：利用马铃薯，利用芦荟叶f5）
13、心理护理心理护理2.1明确化疗性静脉炎发生因素明确化疗性静脉炎发生因素o （1） 药物因素药物因素l 1） 直接毒性作用直接毒性作用-药物属细胞毒类药物药物属细胞毒类药物l 2）血浆）血浆pH值改变值改变 -干扰血管内膜正常代谢干扰血管内膜正常代谢 l 3）变态反应）变态反应 -血管通透性增加血管通透性增加 o （2） 物理因素物理因素-药物浓度高药物浓度高,输入速度快输入速度快,超过了血管缓冲应激的能力超过了血管缓冲应激的能力,或在血管受损或在血管受损处堆积处堆积,均可使血管内膜受刺激导致静脉炎均可使血管内膜受刺激导致静脉炎 o （3）操作技术因素操作技术因素 操作中机械性损伤操作中机械性损
14、伤 2.2掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级标准标准o （1） 临床症状临床症状 首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛 进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛, 出现出现静脉走向的条索状红线静脉走向的条索状红线, 触及条索状硬结；触及条索状硬结； 严重者穿刺处可有脓液严重者穿刺处可有脓液, 局部紫斑溃疡、坏局部紫斑溃疡、坏死死,皮下组织受累皮下组织受累,活动受限。个别患者可出活动受限。个别患者可出现心悸、不适的感觉现心悸、不适的感觉,全身可出现畏寒、发全身可出现畏寒、发热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。热、颈
15、部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。o （2） 化疗性静脉炎分级化疗性静脉炎分级 o 按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准准,将静脉炎分为将静脉炎分为3级。级。o 级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉无条索静脉无条索状改变状改变,未触及硬结；未触及硬结；o 级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉有条索静脉有条索状改变状改变,未触及硬结；未触及硬结；o 级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉有条索静脉有条索状改变状改变,可触及硬结。可触及硬结。o（3）化疗性静脉炎的预防）化疗性静脉炎的预防1 合理选择
16、穿刺血管合理选择穿刺血管2 提高穿刺技术提高穿刺技术3 深静脉置管深静脉置管4 精密输液器的应用精密输液器的应用5 引路注射及化疗后冲洗引路注射及化疗后冲洗 6 调节药物浓度、输液速度和调节药物浓度、输液速度和pH值值 调节药液调节药液pH值值,可以有可以有效地预防静脉炎效地预防静脉炎,但要注意滴注多种药液时但要注意滴注多种药液时,在不影响药效的情在不影响药效的情况下况下,先滴注非刺激性药液；滴注刺激性大、浓度高的药液要适先滴注非刺激性药液；滴注刺激性大、浓度高的药液要适当减慢速度当减慢速度,减少静脉炎的发生。减少静脉炎的发生。7加强输液过程中的监控加强输液过程中的监控 8 按压方法按压方法
17、按压血管及穿刺针眼；按压方向按压血管及穿刺针眼；按压方向:沿血管纵向按压；沿血管纵向按压；拔针后立即按压至少按压拔针后立即按压至少按压3min。9 化疗性静脉炎的预防与治疗对初次化疗患者在化疗前应向其化疗性静脉炎的预防与治疗对初次化疗患者在化疗前应向其讲解预防化疗药物渗漏的相关知识，提高患者观察静脉外渗发讲解预防化疗药物渗漏的相关知识，提高患者观察静脉外渗发生的意识。生的意识。o （4） 化疗性静脉炎的治疗化疗性静脉炎的治疗c Eg:通过应用通过应用50%葡萄糖加硫酸镁、维生葡萄糖加硫酸镁、维生素素B12可以有效预防化疗后所致静脉炎可以有效预防化疗后所致静脉炎,明明显降低疼痛程度、缩短疼痛时间
18、显降低疼痛程度、缩短疼痛时间,而且未见而且未见不良反应。不良反应。c Eg使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏c Eg一旦发生外渗或可疑外渗时一旦发生外渗或可疑外渗时,使用使用5%葡葡萄糖加地塞米松、维生素萄糖加地塞米松、维生素B12、利多卡因作、利多卡因作为外敷液为外敷液,效果良好。效果良好。o 1、胃肠道反应、胃肠道反应o 表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予止吐治疗，并关心患者的饮食情况，避免影止吐治疗，并关心患者的饮食情况，避免影响患者进食及休息。响患者进食及休息。o EgEg: : 丝裂霉素丝裂霉素 -MMC C
19、TX 5-FU -MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷阿糖胞苷 VCR VCR 紫杉醇紫杉醇 VP16VP16 o 2 骨髓抑制骨髓抑制o 表现为白细胞减少表现为白细胞减少,机体免疫功能下降。应严格机体免疫功能下降。应严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程执行消毒隔离制度及无菌操作规程,严格限制探严格限制探视人数视人数,密切观察患者体温变化密切观察患者体温变化,每周检查血象每周检查血象1-2次用药期间应隔日查血象一次次用药期间应隔日查血象一次,随时注意血随时注意血象变化象变化,当白细胞下降至当白细胞下降至4*109/L,血小板降至血小板降至8*109/L时时,应停止化疗应停止化疗,应用升高白细胞的药
20、应用升高白细胞的药物物,同时要预防感染的发生同时要预防感染的发生,加用抗生素加用抗生素,做好消做好消毒隔离，观察有无出血。毒隔离，观察有无出血。o Eg:阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素 吡柔比星吡柔比星 柔红霉素柔红霉素 丝裂霉素丝裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇紫杉醇 VP16o 临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和蛋白尿，崩解临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和蛋白尿，崩解的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物,堵塞肾堵塞肾小管小管,导致肾功能衰竭导致肾功能衰竭,用药前要将药物充分稀释用药前要将药物充分稀释,滴滴速一般为速一般为40滴滴/左右左右,并适当补
21、液并适当补液,必要时应用速尿必要时应用速尿加速尿液的排出加速尿液的排出,减轻肾毒性。膀胱炎是环磷酰胺减轻肾毒性。膀胱炎是环磷酰胺的主要副作用的主要副作用.保证全天摄水量保证全天摄水量3500ml,并准确并准确记录记录24h尿量，保证用药后第一个四小时内每小时尿量，保证用药后第一个四小时内每小时尿量不少于尿量不少于100ml,鼓励病人多饮水。鼓励病人多饮水。o Eg：环磷酰胺：环磷酰胺 DDP CBP MMC BLMo 4 组织坏死和栓塞性静脉炎组织坏死和栓塞性静脉炎o 5 脱发、色素沉着脱发、色素沉着o 脱发能影响美观使患者情绪低落脱发能影响美观使患者情绪低落,做好患者做好患者的心理护理的心理
22、护理,及时彻底清扫床铺及时彻底清扫床铺,减少对患者减少对患者的不良刺激的不良刺激化疗前可用头皮降温的方法化疗前可用头皮降温的方法,用用药前药前5-10min头部放置冰袋头部放置冰袋,至用药后至用药后30-40min,可防止药物对毛囊的刺激可防止药物对毛囊的刺激,预防脱预防脱发。发。o EgEg：CTX MTX 5-FU ADM VCR CTX MTX 5-FU ADM VCR 博来霉素博来霉素-BLM-BLMo 患者应用阿霉素期间可能出现一过性心电图改变患者应用阿霉素期间可能出现一过性心电图改变,属可逆性急性心脏毒性属可逆性急性心脏毒性,推药时速度宜缓慢推药时速度宜缓慢,一般一般50mg在在5
23、min内推完。对原有心脏病患者、高龄内推完。对原有心脏病患者、高龄患者应仔细询问有无心慌、头晕、胸闷等症状患者应仔细询问有无心慌、头晕、胸闷等症状,密密切观察脉搏、血压，有无双下肢浮肿切观察脉搏、血压，有无双下肢浮肿,定期做心电定期做心电图检查。图检查。o应用丹参、生脉可减轻心脏毒性应用丹参、生脉可减轻心脏毒性。o EgEg: :异环磷酰胺、柔红霉素异环磷酰胺、柔红霉素 阿霉素阿霉素-ADM -ADM 表阿霉表阿霉素素 吡柔比星吡柔比星 o 7、周围神经炎、周围神经炎 表现为肌肉软弱，精神抑郁，肌腱反射消失，表现为肌肉软弱，精神抑郁，肌腱反射消失，便秘。可以辅以神经营养药。便秘。可以辅以神经营
24、养药。长春新碱为代表长春新碱为代表。o 8、呼吸系统毒性、呼吸系统毒性o 表现为呼吸困难、紫绀、胸痛表现为呼吸困难、紫绀、胸痛o 药物性肺炎药物性肺炎-甲氨喋呤、肺纤维化甲氨喋呤、肺纤维化丝裂霉丝裂霉素素附附:分类分类按其作用机理分为五类：按其作用机理分为五类：细胞毒类药物：烷化剂类，如环磷酰胺。细胞毒类药物：烷化剂类，如环磷酰胺。抗代谢类药抗代谢类药：如氟尿嘧啶如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤、 替加氟（呋喃氟尿嘧啶）替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等。抗生素类抗生素类：有抗肿瘤作用的如放线菌素D（更生霉素）、丝丝 裂霉素、博菜霉素、阿毒素、平阳霉素、柔红霉素。裂霉素、博菜霉素、阿毒素、平阳霉素、柔红霉素。 生物碱类生物碱类：使细胞停留在分裂中期。如长春新碱长春新碱、长春碱、依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。激素类激素类，能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有泼尼松及地塞米松等。泼尼松及地塞米松等。 其它其它：不属于以上诸类顺铂、卡铂顺铂、卡铂、
