1、 继发性高血压的诊断与治疗 我国高血压的负担我国高血压的负担 ?高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压 ?高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素 ?我国每年 心血管病 死亡300万人， 其中至少一半与高血压有关 ?我国每年高血压医药费400亿元 2010年中国高血压防治指南 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压（）/ 舒 张 压（） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度）
2、 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1、2、3级。 2010年中国高血压防治指南 初诊高血压的评估干预流程 2010年中国高血压防治指南 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危-很高危 中危 低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素 3个月 收缩压140 舒张压90 收缩压140 和舒张压 90 收缩压140 或舒张压 90 收缩压140 和舒
3、张压180/110） 3、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖 病史 怀疑继发性高血压的临床线索 4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚 5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇 6、对通常有效的治疗反应差 病史 1、肾血管性高血压的临床特征 ?30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 ?120占90%，140占50%，200占75% ?部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 ?有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 ?有胁腹部外伤史
4、或肾外伤后出现高血压 ?单侧小肾 ?用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症 病史 2、原发性醛固酮增多症的临床特征 ?中重度高血压常规治疗效果欠佳 ?高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后 ?高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 ?安体舒通治疗有效 病史 3、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索 ?阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高 ?异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难 ?物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等
5、?不明原因的3级或4级眼底改变 病史 嗜铬细胞瘤的临床表现 一、心血管系统 1、高血压： 阵发性高血压型：血压骤升200-300/130-180 伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外 发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 持续性高血压型：常伴阵发性血压升高 2、低血压、休克 3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭 病史 嗜铬细胞瘤的临床表现 二、代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺 兴奋交感神经系统、基础代谢率增高：发热、消瘦 肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制：血糖升高 脂肪分解加速：血脂异常 促使
6、血钾进入细胞内和肾素-醛固酮-排钾：低钾血症 三、其他表现：便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高 病史 综合征和肾实质性高血压 ?综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难 ?肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等，产生相关症状，多伴贫血，血肌酐
7、水平升高等，诊断也常常并不困难诊断也常常并不困难 病史 继发性高血压的体检要点 ?测量四肢血压-脉搏 ? 大动脉炎、周围血管病 ?血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 ? 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎 ?眼底检查 ? 小动脉硬化、恶性高血压 体检 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压 疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像/功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 高血压常规检查高血压常规检查 常规 尿常规 血糖、血脂（、 、） 血钾、肌酐、尿酸 眼底检查 实验室检查 高血压相关血管活性物质的监测高血
8、压相关血管活性物质的监测 ?血浆：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 ?血浆：血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮 ?血浆皮质醇（0，8，4） ?：血清抗1-受体抗体、抗1-受体抗体 高血压相关激素筛查指标 24h尿3-甲氧基肾上腺素（） +3-甲氧基去甲肾上腺素（）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生） 24h尿钾、血浆醛固酮 /肾素活性比值（原发性醛固酮增多症） 24h尿游离皮质醇（皮质醇增多症） 血浆肾素活性（肾动脉狭窄） 高敏、4（甲状腺疾病） 内分泌指标的诊断价值 ?高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标，尤其是肾素激发试验 ?血浆醛固酮/肾素活性比是原发性醛固酮症的敏感指标，敏感性高
9、于血钾和尿钾检测 ?3-甲氧基肾上腺素（）和3-甲氧基去甲肾上腺素（）是儿茶酚胺的代谢产物，可作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的敏感指标，敏感性和特异性均高于 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 原发性醛固酮增多 血钾 24小时尿钾 肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验 肾上腺 生理盐水负荷试验： 2L盐水静点4小时，不能将醛固酮水平抑制到280 以下为阳性 卡托普利抑制试验：口服开博通25，2小时后不能将血醛固酮水平抑制到240 以下为阳性 嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生 血3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺 24小时尿 3-甲氧基肾上腺素（ )，3-甲氧基去甲肾上腺素（） 肾上腺 全身 肾上腺断层 综合征 24
10、小时尿游离皮质醇 血皮质醇昼夜曲线（8，4，0） 肾上腺 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄 肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏 或肾动脉造影 肾动脉造影 肾实质性高血压 尿及肾功能检测 肾脏B超 肾穿刺活检-病理-免疫病理 睡眠呼吸暂停 睡眠监测 甲状腺疾病 4、水平测定 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压 疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像/功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 影像/功能定位诊断 1.肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾
11、上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤 2.显像：肾动脉及主动脉显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变 3.125肾上腺断层扫描：观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 4.125胆固醇肾上腺断层扫描：观察肾上腺皮质增生或腺瘤 定位检查 影像定位诊断 肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生 2003-2-21肾上腺 影像定位诊断 肾上腺MR示肾上腺增生 131肾上腺显像 右肾上腺瘤 131肾上腺显像 左肾上腺增生 肾上腺131断层显像 双侧肾上腺增生 肾上腺131断层显像 左肾上腺增生 肾动脉狭窄显像 女，44岁，发现高血压17年，降压药治疗血
12、压控制不理想，BP180/120mmHg 肾动脉造影 年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 51岁，女，肾动脉血管造影示双肾动脉狭窄，并左肾萎缩 ?阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 ?低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症 ?向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症 ?浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压 ?血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎 继发性高血压的临床表现线索 ?儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 ?肾素活性升高：
13、肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌瘤、高肾素型高血压 ?醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、依赖性醛固酮增多症 ?皮质醇升高：下丘脑-垂体功能紊乱所致分泌过多-双侧肾上腺皮质增生、异位分泌过多、良性或恶性肾上腺肿瘤 继发性高血压的血管活性物质线索 肾上腺源性高血压诊断 易忽略的几个问题 肾上腺皮质结节样增生发生机制肾上腺皮质结节样增生发生机制 ?高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率： 50% ?肾上腺包膜血管病理改变发生率： 86% ?推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成结节，部分结节分泌激素亢进 亚临床库欣综合征亚临床库
14、欣综合征 ?自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表现 ?有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等 ?发病率要比典型库欣综合征高 ?皮质醇分泌量轻微增加: 血、24h尿皮质醇 ?皮质醇分泌的昼夜节律改变: 8 4 0 ?诊断方法:同 s 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 ?过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的 1% ?现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率 ?报道：原醛伴有低血钾的病人只占 16% ?近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525% ?有一组文献报道：2140 例未选择的高血
15、压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%) 2003;42:161-165 醛固酮瘤 醛固酮瘤36% 特发性增生 42 单侧增生7 原醛病理类型的比例发生了改变原醛病理类型的比例发生了改变 儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症 ?儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生三类。其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关 NoImage?交感嗜铬系统包括交感神经和嗜铬组织 ?儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺 ?肾上腺素主要由肾上腺髓质产生，还可由肾上腺外的嗜铬细胞产生 ?去甲肾上腺素主要为交感神经节后神经元释放的神经递质，也可由肾上腺髓质产生 ?多巴胺是
16、神经递质，也可由肾上腺髓质产生 酪氨酸羟化酶 甲基转移酶 儿茶酚胺的合成与代谢 嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤的分布 ?嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺内 ?肾上腺外：腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内 儿茶酚胺受体和生理效应儿茶酚胺受体和生理效应 ?肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素 ?肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素 ?-受体主要介导血管收缩 ?1-受体主要介导心率加快 ?2-受体主要介导血管扩张 ?2-受体主要抑制胰岛素分泌 ?-受体使肾素增加 肾上腺髓质增生的诊断肾上腺髓质增生的诊断 ?临床表现: 与嗜铬细胞瘤相同 ?生 化：或增多 ?
17、影 象 学： ?：髓质功能 ( 断层 ） 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压 疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像/功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压临床筛查路径 高血压急症的治疗原则 ?去除引起急症的直接原因 ?第一类高血压急症（1小时内降压） ? 紧急降压：静脉降压药迅速而适当的降低血压至150/100 ，巩固疗效 ? （高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺水肿、妊娠子痫） ? 维持降压：口服药物维持治疗 ?第二类高血压急症（24小时内降压） ? 视血压水平和症状，选择控制血压方式
18、 ? （急进型或恶性高血压、严重围术期高血压） 高血压急诊的治疗 紧急降压：先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油 及受体阻断剂：乌拉地尔、柳胺苄心定 ：佩尔地平 头23小时使下降25%，或下降达100110 1236小时内逐步下降达90 维持血压：然后口服药 ：如波依定、拜新同 B：如倍他乐克、康忻 受体阻断剂：如特拉唑嗪 ：如蒙诺 ：如安博维、代文、科素雅 改善微血管循环：活血化淤中药 硝普钠 ?扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外周阻力，降低左室充盈压，改善心肺功能 ?适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉夹层及围手术期高血压等 ?硝普钠25生理盐水50
19、微泵 ，110 ?静滴时间不宜超过72h，避免氰化物中毒 乌拉地尔（压宁定） ?选择性1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后1受体和兴奋中枢51A受体而起降压作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速，对阻力血管和容量血管均有扩张作用 ?可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症 ?乌拉地尔5050生理盐水微泵，3 10 维持降压治疗 ?：如波依定510 或拜新同30 ?：如倍他乐克50100或康忻5-10 ?1-受体阻断剂：如特拉唑嗪 28 ?：如蒙诺 10 ? 或：如安博维 150 ?速尿 继发性高血压的针对性治疗 肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜微创治疗 肾动脉狭窄介入治疗 药物
20、针对性降压治疗 肾上腺髓质增生的药物治疗 ?-阻滞剂，?-阻滞剂，钙拮抗剂 ? 定期随访 ?后腹腔镜微创治疗 肾上腺增生的手术治疗 ?1999年1月至2004年8月协和医院共诊断肾上腺增生101例，其中46例行单侧肾上腺切除 ?术后病理诊断: ? 肾上腺皮质增生11例 ? 肾上腺髓质增生19例 ? 肾上腺皮质髓质增生16例 ?目前已随访到34例 肾动脉狭窄的药物治疗 ?钙拮抗剂， ?-阻滞剂， ?-阻滞剂 ?介入治疗 高血压血流动力学 /血管活性物质与推荐处理 监测指标 推荐的处理 外周血管阻力 二氢吡啶钙拮抗剂、， 血浆容量负荷增加 袢利尿剂、强制性限制钠盐 血浆儿茶酚胺增加 可乐定，胍法辛, 1-阻滞剂 血浆肾素活性增加 ，-阻滞剂 血浆/尿醛固酮增加 螺内酯，阿米洛利 抗1-受体抗体阳性 抗1-受体抗体阳性 1-受体阻滞剂 预后评价 1、高血压急症的预后 ?早期发现，及时治疗，预后较好 ?延误诊治，靶器官功能衰竭不能恢复预后差，严重的多器官损害死亡率较高 2、继发性高血压的预后 基础疾病：肾实质性高血压预后较差 肾动脉狭窄致肾萎缩预后差 嗜铬细胞瘤导致多器官损害预后差
