1、内容内容概述概述抗甲状腺药物抗甲状腺药物与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案o甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群o主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等o甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis），），则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症
2、GravesGraves病病 v 甲亢的主要病因，占甲亢的甲亢的主要病因，占甲亢的85%85%左右左右v 女：男女：男=4-8=4-8：1 1v 是自身免疫性甲状腺病（是自身免疫性甲状腺病（AITD)AITD)的一种的一种 v TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）与）与TSHTSH受体结合而产生类似于受体结合而产生类似于TSHTSH的生物学效应的生物学效应 简称简称GDGD临床表现临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼和部分典型病例伴有突眼和/ /或胫前粘液性水肿；或胫前粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病少数病例
3、表现为甲状腺功能正常的眼病GDGD甲亢的治疗概况甲亢的治疗概况 传统传统GDGD治疗方法：治疗方法： 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 放射性碘治疗放射性碘治疗 手术手术 甲状腺动脉介入治疗甲状腺动脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需要因人而异，个体化。要因人而异，个体化。区域区域选择的差异选择的差异内容内容o概述概述o抗甲状腺药物抗甲状腺药物o与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素oGravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案患者是否为以患者是否为以ATDATD作为一线治疗作为一线治疗的合适的合适候选人？候选人？AT
4、DATD作为甲亢的决定性治疗指证：作为甲亢的决定性治疗指证：（1 1）青少年及儿童甲亢患者；）青少年及儿童甲亢患者；（2 2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3 3）患甲亢的孕妇；）患甲亢的孕妇；（4 4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5 5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6 6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。决定药物治疗后医师面临的问题决定药物治疗后医
5、师面临的问题 应采用哪种药物？甲巯咪唑？应采用哪种药物？甲巯咪唑？PTUPTU？ 治疗多长时间能达到缓解？治疗多长时间能达到缓解？ 药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者的药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始剂量能使患者的病情得到控制？病情得到控制？ 治疗过程中是否同时，或在治疗过程中是否同时，或在ATDATD治疗后予以甲状腺素可减少复发治疗后予以甲状腺素可减少复发的机会？的机会？抗甲状腺药物抗甲状腺药物l抗甲状腺药物的作用机制l甲巯咪唑和PTU的特点比较l抗甲状腺药物的副反应 甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDATD在甲状腺中浓聚在甲状腺中浓聚. . 通过阻止甲状腺球蛋
6、白中通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化, ,而抑制而抑制甲状腺素的合成甲状腺素的合成. .有研究显示有研究显示ATDATD抑制甲状腺受体的转录抑制甲状腺受体的转录, ,阻断甲阻断甲状腺素的外周作用状腺素的外周作用. .甲状腺外的作用甲状腺外的作用: : # # PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；转换；其它作用：其它作用： # # 免疫抑制作用免疫抑制作用, ,如抗体如抗体/ /免疫分子等随甲亢免疫分子等随甲亢控制而降低控制而降低; ; # # 诱导甲状腺内淋巴细胞凋诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡亡,HLA,HLA分子分子表达下
7、降表达下降; ; # # 甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T增加增加, ,辅辅 助助T T降低降低,NK,T,NK,T减少减少. .甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶 作用特性作用特性 每日需要量每日需要量 投药间期投药间期 使甲状腺功能恢复正常的时间使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在着差异二者存在着差异甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性 甲巯咪唑甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶血清峰浓度血清峰浓度 1-21-2小时小时 1 12 2小时小时2424h h抑制抑制 TPOTPO 72.5% 72.5% 28.6%28.6%每日治疗剂量每日治疗剂量开始开始
8、 15-30 15-30mg 150-300mgmg 150-300mg长期长期 2.5-10 2.5-10mg 50-200mgmg 50-200mg每日给药次数每日给药次数 开始开始 1-3 2-4 1-3 2-4长期长期 1 1-2 1 1-2甲功正常达到时间甲功正常达到时间X XSDSD 6.7 6.7 4.64.6周周 16.8 16.8 13.713.7周周血浆蛋白结合血浆蛋白结合 低低 高高(80%-90%)(80%-90%)通过胎盘、乳汁通过胎盘、乳汁 微量微量 极微量极微量抑制抑制T4 T3T4 T3 无无 有有甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较 甲
9、巯咪唑的疗效优于甲巯咪唑的疗效优于PTUPTU，每日给药每日给药1-21-2次，较低剂量，可较快次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。地取得治疗上的满意疗效。 PTUPTU有其特殊的优点：有其特殊的优点：l大剂量（大剂量（600mg600mg）可抑制）可抑制T4T4向向T3T3的转变，用于甲亢危象的抢救的转变，用于甲亢危象的抢救lPTUPTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢透过胎盘少，用于妊娠甲亢甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶 无论甲巯咪唑还是无论甲巯咪唑还是PTUPTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为1-21-2小时。小时。 药物的血清水平与抗甲状
10、腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。 甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTUPTU通常需要每天通常需要每天2-32-3次给药。次给药。抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应 轻微不良反应轻微不良反应 粒细胞减少粒细胞减少 肝损害肝损害 ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎轻微不良反应轻微不良反应 约约5 5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应的病人发生轻微不良反应，包括
11、皮肤反应( (通常为荨麻疹或斑疹通常为荨麻疹或斑疹) )、关节痛和、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。胃肠道不适，两药的发生率相同。处理方法：处理方法：1 1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。2 2、换另一种、换另一种ATDATD，但高达，但高达50%50%的病人可能存在两种药物的交叉反应。的病人可能存在两种药物的交叉反应。 出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。3 3、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。、放弃抗甲状腺
12、药物治疗，采用放射性碘治疗。粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 白细胞减少白细胞减少 4.04.010109 9/L/L 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2.02.010109 9/L/L 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 重度重度 0.50.510109 9/L/L 发生率发生率 据文献报告的发生率大约为据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%0.3-0.6%。 MMIMMI和和PTUPTU均可诱发本症。均可诱发本症。 至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。 粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3 3个月内，在此期间定期白细胞
13、监测仍为主个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。要的观察和检测手段。粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症( (低于低于15001500mm3)mm3)进行鉴别，后者见于进行鉴别，后者见于GDGD患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。 大多数粒缺发生在治疗最初大多数粒缺发生在治疗最初9090天内，但在治疗后天内，但在治疗后1 1年或数年也可发生。年或数年也可发生。 研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡
14、率也较高 告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。 必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受ATDATD治疗时。治疗时。 粒细胞减少或缺乏的治疗粒细胞减少或缺乏的治疗 白细胞减少通常不需停药，减少白细胞减少通常不需停药，减少MMIMMI剂量，加用升白细胞药多可纠正。剂量，加用升白细胞药多可纠正。 因因GDGD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用ATDATD后，粒后，粒细胞可逐渐升高。细胞可逐渐升高
15、。 为了避免粒缺发生，应在治疗的前为了避免粒缺发生，应在治疗的前3 3个月内，每周查白细胞个月内，每周查白细胞1 1次。次。 WBC4000WBC4000加用升白药；加用升白药；WBC3000WBC3000或中性粒细胞或中性粒细胞150020T420成人优先考虑成人优先考虑131131I I治疗治疗老年或心脏病患者，老年或心脏病患者，131131I I治疗前，必须先治疗前，必须先用用ATDATD控制甲亢控制甲亢轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病必须考虑采用基础必须考虑采用基础ATDATD治疗治疗告之病人不良反
16、应；血常规及告之病人不良反应；血常规及WBCWBC分类计数；分类计数；MMI5-30mg/MMI5-30mg/天；天；妊娠妇女优先使用妊娠妇女优先使用PTUPTU4-64-6周监测甲功，直至甲功恢复正常周监测甲功，直至甲功恢复正常12-2412-24月后停止治疗月后停止治疗GDGD患者患者ATDATD治疗流程图治疗流程图6 6月内每月内每2 2月监测甲状腺功能月监测甲状腺功能1 1次，次，然后延长间隔继续监测然后延长间隔继续监测复发复发缓解缓解无限期地每无限期地每1212个月个月1 1次监测甲状腺功能次监测甲状腺功能成人采用成人采用131131I I治疗治疗儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二疗程第二疗程ATDATD治疗治疗GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案对有预示存在复发因素的病人：对有预示存在复发因素的病人： 甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺大、甲状腺肿进行性增大； 甲状腺肿伴持续性血管震颤；甲状腺肿伴持续性血管震颤； 治疗期间治疗期间T3T3下降不满意；下降不满意； TSHTSH受体抗体持续阳性受体抗体持续阳性应早期采用甲状腺切除或放射性应早期采用甲状腺切除或放射性131131碘治疗的方法。碘治疗的方法。 谢谢 谢谢
