1、胆结石并重症胆管炎的护理教学查房衡阳市中心医院1目录CONTENTS病史简介胆结石及胆管炎相关知识01020304查房目的护理问题及相关措施05健康宣教201查房目的 掌握胆结石及胆管炎病人的临床表现 掌握胆结石及胆管炎病人的护理措施 掌握胆结石及胆管炎病人的健康宣教 了解胆结石及胆管炎的病理生理3胆道系统4胆道系统生理功能 1、胆汁的生成途径 路径：肝细胞 肝内胆管 肝总管 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头 2、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等 。 胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长 分泌:每天分泌黏液20ml，保护
2、润滑胆囊黏膜24小时内胆载接纳胆汁约500m1，5病因分析 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵（是指胆壁和(或)胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应）。 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成6胆石类型胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。7什么是胆囊结石？ 胆囊结
3、石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。 胆囊结石是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关。8病理过程急性化脓性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎。9胆管结石和胆囊结石有什么区别胆管结石和胆囊结石有什么区别生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石而原发性胆管结石复发率较高。胆管结石时为什么会出现腹痛、高热和黄疸。胆管结石引起胆管炎时，结石嵌顿于胆总管下端，引起Odi括约肌痉挛，出现腹
4、痛;胆管梗阻，胆汁和细菌逆流入肝静脉引起高热;结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，引起黄疸。10急性胆管炎急性胆管炎胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展急性梗阻性化性胆管炎急性梗阻性化性胆管炎急性胆管炎和急性梗阻性化胺性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段11 概念急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。12病因01020322.6%-26.6%胆道蛔虫肝内外胆管结石76.6%-87.5%最常见的原因为7.8%-11%胆管狭窄在国外
5、，恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常等较常见。近年来，因手术及介入治疗后胆肠吻合口狭窄，PTC、ERCP、安置内支架等引起者逐渐增多。13概念急性：急性发病胆管炎：原发于胆管的炎症所以AOSC发病机制是胆道梗阻胆道感染胆道化脓胆汁、细菌、毒素逆流入血梗阻性：肝内外胆管梗阻（结石等）化脓性：胆道化脓性感染14病理生理胆管梗阻胆管内化脓性感染01020304产生严重的脓毒血症，大量的细菌毒素可引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭胆管梗阻及随之而来的胆道感染造成梗阻以上胆管扩张、胆管壁黏膜肿胀，梗阻进一步加重并趋向完全性，胆管内压力升高，胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃
6、疡形成，管腔内逐渐充满脓性胆汁或脓液，使胆管内压力继续升高，当胆管内压力超过30mH2O时肝细胞停止分泌胆汁，胆管内细菌和毒素逆行进入肝突，胆管扩张 胆管内压毒素和细菌渗出胆管进入血循环主要为革兰氏阴性菌感染革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌(一种40，两种40，三种以上20)术中细菌培养的重要性脓毒血症感染性休克15临床表现腹痛寒战高热黄疸休克神经系统症状表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝外梗阻者腹痛较重，肝内梗阻者腹痛较轻。体温持续升高，达3940或更高，呈弛张热。多数病人可出现不同程度的黄疸，肝外梗阻者黄疸较肝内梗阻者明显。Reynol
7、ds 五联征口唇发绀，呼吸浅快，脉搏细速达120140次/分，血压在短时间内迅速下降可出现全身出血点或皮下瘀斑。Charcot三联征神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克者可表现为烦躁不安，谵妄。几小时几天消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等16体征检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。Murphy征阳性腹膜刺激征请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。请替换文字内容，点击添加相关标题文字
8、，修改文字内容。17辅助检查B超超腹部平片CTMRI ERCP请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容。请替换文字内容空腹普查和诊断胆道疾病的首选方法181，白细胞总数及中性粒细胞升高，凝血酶原时间长。2肝功能胆红素、转氨酶升高因梗阻与反流，所以直胆升高明显 因为细菌、胆汁等逆流入肝损害肝细胞，造成转氨酶升高休克时细胞内发生缺氧代谢乳酸生成增加，造成酸中毒。所以我们需要查一个血气分析3，所以根据病情来，如果病情危重选择方便、快捷的床旁B超。如果病情较轻，可以选择CT、MRCP更加直观清晰的查看梗阻部位。实验室检查19诊断标准：A. 全身炎症 1. 发热和/或寒战 2. 实验室检查：炎
9、症反应证据B. 胆汁淤积 1. 黄疸 2. 实验室检查：肝功能异常C. 影像学 1. 胆管扩张 2. 病因的影像学证据（胆道狭窄，结石，支架等）疑诊：A 中 1 项+B 或 C 中 1 项 确诊：A B C 中各 1 项急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级 20I 级（轻度）尚未达到III 级或II 级II 级（中度）急性胆管炎（合并两种状况）白细胞计数异常 (1210E9/L或410E9/L)高热 ( 39)年龄 ( 75 岁)黄疸 (TBil 85.5 mol/L)低蛋白 (0.7STD 下限)III 级（重度） 心功能不全：低血压需要使用多巴胺（ 5 g/
10、kgmin），或去甲肾上腺素神经系统障碍：意识障碍呼吸功能不全：PaO2/FiO22.0 mg/dl肝功能不全：凝血酶原时间国际标准化比值 (INR)1.5造血功能障碍：血小板计数10010E9/L21急性胆管炎处理流程22非手术治疗禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。（禁用吗啡）抗休克治疗:补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱抗感染治疗:联合应用足量、有效、广谱抗菌药。（如头孢三代、喹诺酮、甲硝唑）其他:吸氧、降温、支持治疗。保证血管良好灌注和氧供 经补液后血压不升者可以用血管活性药（如多巴胺等）23添加输入标题02手术0102手术的首要目的在于抢救患者生命，手术力求简单有效。
11、胆总管切开减压、“T”型管引流术先行PTCD、BNBD减压，待病情稳定后再行胆总管切开、“T”型管引流术这个病是因为梗阻导致的严重化脓感染 只有手术把胆汁引流出来，降低胆道压力 这样胆汁、细菌、毒素才能中止逆流入血一般认为手术最佳时间是6小时内 时间越久，患者死亡率越高治疗原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流，又早而有效的降低胆管内压力。24腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 （LC）一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5升，达到一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。25胆囊切除手术胆囊切除手术26保胆取石术保胆取石术B 超或核磁共振等
12、影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。27ERCP 是什么是什么胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。28为什么胆管结石手术要放引流管为什么胆管结石手术要放引流管因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路唯一通路，所
13、以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置留置 2-3 月月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。29T型管引流的护理妥普固定预防感染维持有效引流观察并记录引流液的颜色、量和性状保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁渗漏。定时自上而下挤捏引流管，以防结石残渣或胺血块等堵塞管道。2、维持有效引流:长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作4、预防感染盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上
14、，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。1、妥普固定正常情况下，术后第一个24小时内T管引流量可达300500m，进食后每天可达60070ml，之后引流液逐渐减少至约200md。术后初期可带有少量血性液体，12天后为棕绿色或黄褐色.3、观察并记录引流液的颜色、量和性状30T型管引流的护理2、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。4、T管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2d，减少造影剂反应和继发感染，可以考虑拔管。1.一般_T”管留置达2周左有，可使“T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除“T管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁
15、性腹膜炎。3、术后10日左右试夹管1-2d，观察有无腹痛、腹胀、发热、。5、拔管后的观察:了解患者的食欲、大便色泽他、有无腹痛，发热、黄疸，如有腹痛、腹胀、发热、黄疸 提示胆漏 ，予以对症处理。31姓名：匡xx住院号：0000068517床号：60年龄：84性别：男婚姻：已婚职业：农民民族：汉诊断：:1.腹痛查因：胆总管结石并重症胆管炎？急性胰腺炎？2.胆囊结石伴胆囊炎3.局限性腹膜炎4.高血压5.脑梗死后遗症6.慢性支气管炎并肺气肿病人简介32患者匡宗庆、男、84岁。因右上腹部疼痛3天。于2019/10/30 20:07:05住入华新普外科体查：T36.9，P99次/分，R20次/分，Bp1
16、50/90mmHg；神清合作，自动体位。全身皮肤巩膜轻度黄染。专科情况：腹部稍膨隆，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，右侧上腹部，剑突下腹肌紧张，胆囊点及剑突下压痛明显，反跳痛可疑，墨菲氏征阳性，右下腹麦氏点无压痛及反跳痛，叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音减弱约3次/分。诊治经过：患者入院后按华新普外科常规护理，一级护理，陪护，禁食，心电血压监测，下病重； 完善三大常规，生化，心电图，心脏彩超，胸腹部CT，腹部彩超相关检查33腹部彩超：肝内多发强光带性质待定，考虑肝内胆管积气，胆囊肿大胆囊内强光点，不排除泥沙样结石，右肾体积偏小。胸腹部CT：1.慢性支气管疾患，肺气肿，双肺
17、少许炎症 2.心脏增大，主动脉硬化，3.纵隔多发增大淋巴结。4.胆总管多发结石并胆系积气、扩张，胆囊结石、胆囊炎 5.右输尿管盆腔段结石，并右肾萎缩；6.前列腺增生；7.十二指肠憩室。白细胞白细胞 11.72 109/L 3.5-9.5 中性细胞数中性细胞数 10.56 109/L 1.8-6.3 淋巴细胞数淋巴细胞数 0.90 109/L 1.1-3.2中性细胞比率中性细胞比率 90.14 % 40-75淋巴细胞比率 7.72 % 20-50 单核细胞比率 2.00 % 3-10嗜酸性粒细胞比率嗜酸性粒细胞比率 0.14 % 0.4-8 生化：钠生化：钠 133.0 mmol/L 137-1
18、47 氯 98.0 mmol/L 99-100 磷 0.78 mmol/L 0.8-1.48镁镁 0.68 mmol/L 0.8-1 C反应蛋白 117.9 mg/L 0-10 尿素氮 12.7 mmol/L 1.7-8.3肌酐肌酐 135.0 umol/L 40-106 胱抑素 2.83 mg/l 血糖 8.8 mmol/L 3.89-6.1乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 364.0 U/L 100-240肌红蛋白 441 ug/L 0-70 肌钙蛋白-I 0.08 ug/L 降钙素原降钙素原 23.89 ng/ml B型脑钠肽前体 5974 pg/ml 谷丙转氨酶 201.6 U/L 0-38谷草转
19、氨酶谷草转氨酶 230.7 U/L 0-38 总胆红素 133.8 umol/L 2-20.4 直接胆红素 100.0 umol/L 0-6.8间接胆红素间接胆红素 33.8 umol/L 0-17,39 实验室检查342019-10-31 03：00体查T39.0 c ，P 130次/分，R 22次/分 BP240/160mmHg SPO2 68% 00 患者突发寒战，呼吸困难，立即予以吸痰处理 目前患者结合血生化，查体及相关检查考虑腹部疼痛、发热为胆总管结石并胆道重症感染引起，刚突发呼吸困难为肺部感染，排痰困难引起，且合并心衰可能，经初步处理后立即转入ICU进一步治疗。2019年10月31
20、日 03:55 ICU 查体： T：39 P：121次/分 R：21次/分 BP：146/89mmHg，SPO2 95%，嗜睡血气示PH 7.49 PCO2 27mmHg PO2 77mmHg BE -1.2mmol/L。 患者高热，皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛，CT示胆总管多发结石，积气并扩张，既往有高血压，高心病病史，现诊断为：急性胆管炎 脓毒血症 慢支 肺气肿 高血压病 高心病 心功能级，其病情进一步发展有可能出现感染性休克、多脏器功能不全甚至衰竭，猝死可能 ，可尽快完善相关检查，先予护肝、雾化、祛痰、营养、抗感染等治疗。2019年10月31日 08:52 患者嗜睡状，呼吸困难较前好转。查
21、体： T：37.8 P：92次/分 R：20次/分 BP：138/76mmHg，SPO2 96%，经抗菌、补液、护肝等治疗后，腹痛、发热较前明显好转，治疗有效；患者目前多发结石，与家属沟通后，其暂不考虑手术治疗，治疗上内科保守治疗为主，告知患者家属，病程中可能出现病情进展至化脓性胆管炎、感染性休克，心脑血管意外等风险，352019-10-31 14：15 谷丙转氨酶:139.1U/L ; 谷草转氨酶:133.9U/L ; 总胆红素:116.7umol/L ; 直接胆红素:93.4umol/L ; 间接胆红素:23.3umol/L 其转氨酶及胆红素较前下降。2019年10月31日 16:05 血
22、培养厌氧瓶示革兰阴性杆菌，目前已予以抗生素治疗，2019年11月01日 08:53 患者嗜睡状，无发热，气促减轻，查体： T：36.7 P：84次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg，SPO2 97% 白细胞:13.28*109/L ; 中性细胞数:11.46*109/L ; 中性细胞比率:86.30% ; 红细胞:4.59*1012/L ; 血红蛋白:133g/L ; 血小板:85*109/L ; 目前无发热，复查血白细胞较前下降，提示感染有所控制，生命体征尚平稳，予以转普通病房继续治疗2019-11-01 17；00患者由ICU转入普通病房 诉腹部疼痛较前缓解 无明显的恶心呕吐
23、 无发热寒战 目前患者生命征尚平稳，已停病重，考虑其年龄大继续心电监测，嘱其进低盐低脂饮食，继续予抗炎补液，营养支持，护肝降酶治疗，腹部芒硝外敷，完善上腹部MRCP检查，必要时复查血生化，36该病人术前主要存在那该病人术前主要存在那些护理问题呢？些护理问题呢？37体温过高-与胆道感染有关清理呼吸道低消性-与与年老体弱肺部感染有关体液不足-与摄入不足或丧失过多有关营养失调-低于机体需要量与呕吐 禁食和应激消耗有关潜在并发症-感染性休克 多功能器官衰竭，急性梗阻化脓性胆管炎 水电解质平衡混乱，急性胰腺炎。舒适的改变-腹痛腹胀与胆道感染有关焦虑/恐惧-与胆道疾病反复发作、患者对疾病认识不清楚、担心预
24、后等有关知识缺乏-与疾病相关的知识及康复知识了解不够有关护理诊断38病人感染得到有效控制，体温恢复正常病人维持有效地气体交换病人体液维持在平衡状态病人并发症得到预防或被发现及时处理病人自述疼痛缓解病人的营养状况得到改善病人掌握与疾病及康复有关的知识护理目标39体温过高体温过高-与胆道感染有关与胆道感染有关使用抗生素治疗 病人胆道感染得以控制 体温恢复正常，物理降温 或药物降温40清理呼吸道低效:与年老体弱 肺部感染有关1、向病人及家属说明咳嗽，咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽，咳痰，防止坠积性肺炎的发生2、协助翻身拍背，指导其深呼吸3、遵医嘱进行雾化吸入bid，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排
25、出。41体液不足:与禁食、胃肠减压有关1、加强观察:严密监测生命体征和循环功能，特别是体温和血压的变化;及时准确记录24小时出入量，为补液提供可靠依据2、补液扩容治疗:迅速建立静脉通路，尽快恢复血容量，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。3、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱:监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和量，合理安排补液的顺序和速度42营养失调-低于机体需要量与呕吐 禁食和应激消耗有关1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。4. 定时复查血常规、血生化，了
26、解病人的营养状况，精神状况等。43潜在并发症-感染性休克 多功能器官衰竭，急性梗阻化脓性胆管炎 水电解质平衡混乱，急性胰腺炎1、加强观察:神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征痛、发热等症状，2、加强营养支持治疗:给予低脂高蛋白、高维生素的饮食，禁食期间，通过静脉输液途径给予补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况3、及时倾听患者主诉，查看各辅助检査:血常规、生化值等。44知识缺乏 焦虑/恐惧 :缺乏疾病防治及康复相关知识1、经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求。2、根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识。3、讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项4、讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。451，注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3 、术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗。如何对这个病人进行出院宣教？46感谢聆听，批评指导Education teaching training lectureYOURLOGO47
