1、病例：病例：患者女，41岁，住院ID：586703主诉：间断血尿6个月，再发伴双下肢水肿1月。入院诊断： 1、急进性肾小球肾炎 2、型新月体性肾小球肾炎 3、高血压3级，极高危组现病史：现病史： 2019年3月首次出现血尿，无其他不适，9月因感冒再次出现血尿，伴双下肢水肿，外院就诊发现：血肌酐：226umol/L,肾活检病理诊断：型新月体性肾小球肾炎。左下肺炎症，左侧胸腔少量积液。腹腔积液。外院治疗过程： 9月8日给予甲强龙500mg,QD*3D冲击治疗，9月12日改甲强龙40mg,QD治疗。9月18日再次给予甲强龙500mg,QD冲击治疗。9月11日给予环磷酰胺0.4g,QD*1D.9月9日
2、开始给予血浆置换治疗4次。9月16日给予血透1次。9月20日我院门诊拟“急进性肾小球肾炎”收入院。我院诊治经过： 入院后给予补液，维持水电解质平衡，控制血压，护肾，改善微循环，激素冲击等治疗，间断血透，9月23日行血浆置换后出现咯血，呼吸困难转入ICU. 转入后给予重症监护，维生素K1止血，甲强龙免疫调节联合血浆置换，CRRT治疗，同时给予抗感染，营养支持等治疗， 患者呼吸困难缓解，无新发咯血，于9月29日转回肾内科治疗。相关理化指标：相关理化指标：相关理化指标：肌酐肌酐胸片9月25日9月29日10月10日肾脏肾脏B B超：超：9月20日报告：双肾实质回声略增强，请结合临床病例特点：急性肾小球
3、肾炎并发肺出血哪些疾病可以引起肺出血？u呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张，肺癌u心血管疾病：风湿性心脏病u血液系统：白血病，特发性血板减少性紫癜，再障，DIC其他：外伤，钩端螺旋体病、流行性出血热呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肺出血肺出血肾炎综合征肾炎综合征Goodpasture综合征综合征肺出血肾炎综合征 肺出血-肾炎综合征又称抗基膜性肾小球肾炎、Goodpasture综合征或Goodpasture病。 肺出血一肾炎综合征，为病因不明的少见的自身免疫性疾病，它是由抗基膜抗体导致的肾小球和肺泡壁基膜的严重损伤，临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜(
4、GBM)抗体阳性三联征。多数患者病情进展迅速，预后凶险。 概述：uGoodpasture于1919年，首先作了在一次暴发性流感中的肾小球损伤合并肺出血的报道。1958年Stanton正式将此类疾病命名为Goodpasture syndrome。u我国于1965年首次报道。u发病率约为每年0.1-0.5/100万，男女比例：2:1-9:1,20-30岁和60-70岁左右是两个发病高峰。概述：u狭义的Goodpasture综合征：具备三个条件：肺出血、肾炎、抗肾小球基底膜抗体阳性。u广义的Goodpasture综合征：凡是有咯血、肾炎者均可诊断，包括两大类疾病：符合狭义诊断标准者和各种原因血管炎引
5、起的肺出血-肾炎综合征。u国内学者建议肺出血-肾炎综合征为广义的。泛指咯血与肾炎并存的一大组临床现象。而把抗肾小球基底膜抗体阳性的一类疾病专称为：肺出血-肾炎综合、抗基底膜抗体型病因学 明确的病因尚未证实，但多推测与感染，特别是病毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢(烃)化合物史。故认为这些化学物质和/或病毒可能是致病因子。 发病机理 目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。 由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小
6、球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。 肺基底膜(AMB)IV型胶原抗体 正常情况下，肺基底膜位于血管内皮细胞和肺泡上皮之间，血管内皮细胞之间形成的紧密连接使血液中的抗基底膜IV型胶原抗体不能到达基底膜。 吸烟、呼吸道感染等因素破坏了肺泡毛细血管的内皮细胞屏 障，使抗体结合于基底膜引起损伤性炎症，导致肺出血。 肾小球基底膜(GBM)IV型胶原抗体 IV型胶原广泛分布在肾、肺和内耳的基底膜。肾基底膜IV型胶原可被抗IV型胶原自身抗体识别，所以肺出血肾炎综合征患者都会发生肾炎。 在全身毛细血管内皮层中，唯有肾小球毛细血管的内皮层有窗孔，使得抗体可以与GBM抗原直接接触而致病，而肺基底膜ABM只有当受到某
7、些外界因素(如感染、吸烟、吸入汽油或有机溶剂)影响后，破坏其完整性，使基底膜抗原暴露后，肺部方出现病症。为什么肾脏更易受累？病理改变u肺表面弥漫性出血，切面可见水肿和陈旧的出血。u镜检见肺泡内出血，肺泡腔内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞，局灶性肺泡纤维组织增殖。u免疫荧光检查显示，肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C3呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎。辅助检查：辅助检查：肾活检临床表现 肺部表现：咯血为最主要表现，约90%以上的病人都有不同程度的咯血，少量咯血仅在做支气管肺泡灌洗时才发现有肺泡出血的证据，量多至可出现致命性大出血。除咯血外病人还可有发热、胸痛、咳嗽、气短、全身不适等
8、表现，肺部病变严重者甚至可出现呼吸衰竭。 临床表现 肾脏表现：急进性肾小球肾炎，肾功能衰竭。每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。肾功能减退，然而进展速度不一，大多数患者在数周至数月内发展至尿毒症。 并发症：缺铁性贫血，高血压，肝脾肿大，心脏扩大，眼底异常改变，皮肤紫癜，便血等。 辅助检查尿液：血尿，蛋白尿。痰液：含铁血黄素细胞，血痰。血液：小细胞低色素性贫血，白细胞升高。肾功能：尿素氮和肌酐进行性升高。 特异性检查：抗肾小球基膜抗体效价均增高而其他自身抗体均阴性，个别病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗体浓度不一定和肺、肾病变的严重度成比例。两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及
9、近膈肌处清晰，常一侧较重在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症。 气管镜检查 肺泡出血患者可能没有明显咯血。气管镜和肺泡灌洗（BAL）检查有助确诊肺泡出血，排除感染和气道局部病变引起的出血，从而帮助鉴别诊断和寻找病因。诊断：诊断： 典型患者的诊断完全符合下列三联征 (1)肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。 (2)急进性肾炎综合征，肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积。(3)血清抗GBM抗体阳性 u呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张，肺癌u心血管疾病：风湿性心脏病u血液系统疾病：白血病，特发性血小板减少性紫癜，再障，DICu抗肾小球基底膜抗体疾病、I
10、gA肾病(IgAN)。其他：外伤，血管炎、钩端螺旋体病、流行性出血热鉴别诊断：治疗原则：综合疗法，采用血浆置换与皮质激素和环磷酰胺：1、降低血清抗肾基膜抗体浓度2、清除对体内组织有损伤的物质、补体等综合疗法无效病例，可考虑双肾切除。肺出血明显者，以腹膜透析为宜。治疗的关键在于早期确诊，及时去除诱因和有效治疗。 一般治疗： 防治感冒，戒烟，感染常使肺部病变加重，须及早积极有效地使用抗菌药物治疗。 本病严重而持久的咯血，可致严重的缺铁性贫血，应注意纠正，可补充铁剂。常用硫酸亚铁，0.3g，叶酸，20mg，3次/d，维生素B12，500g，肌内注射，1次/d；必要时输新鲜血。 治疗 （1）强化血浆置
11、换疗法：每次置换2L，每日或隔日1次。配合泼尼松每日每千克体重1mg，3个月后渐减至维持量；环磷酰胺每日每千克体重2-3mg，累积达6-8g后停药。 （2）甲基泼尼松龙冲击疗法：甲基泼尼松龙0.5-1.0g溶于5葡萄糖200ml中静滴，每日或隔日1次，3次为一疗程，间隔3-5日，用3个疗程。辅以泼尼松及环磷酰胺口服，用法同上。 （3）透析治疗及肾移植：急性肾功能衰竭符合透析指征时及时透析，晚期予维持透析或肾移植。 预后uGoodpasture综合征可迅速致死。死亡原因常为肺出血和呼吸衰竭，在急性期常需气管插管，辅助通气和血透。u血浆置换配以免疫抑制治疗必须持续至循环抗体水平显著下降或阴转(通常
12、约714天)。80%的患者有肾功能的改善。u本病在肾移植后的复发率为10%30%。有关本病几个值得注意的问题： (1)早期治疗至关重要： 血浆置换联合疗法只有在疾病的早期，新月体处在细胞型或细胞纤维型，才有治疗价值。 对于急进性发病的患者，在尚未发生少尿，Scr530mol/L之前，进行血浆置换疗效较佳；而已进入终末期肾脏病期、Scr530mol/L，或需要透析治疗维持生命者，疗效欠佳。 有关本病几个值得注意的问题： (2)少数患者对早期强化治疗也无效应： (3)本病缓解后可反复发作： Guillen等对11例肺出血-肾炎综合征患者进行了分析后，发现8例发生了11次复发，9次与细菌感染有比较明确的因果关系。复发时都有肺出血，主要发生于确诊后的数月内。
