1、高血压患者的术前评估及准备 宁波市第二医院麻醉科宁波市第二医院麻醉科 单单 闯闯 兼述兼述专家共识专家共识 学习体会学习体会心血管心血管危险危险合并合并其他其他体能体能状态状态手术手术危险危险技术技术 患者患者术术前前评评估估 据统计，目前全国有高血压患者1.6亿亿2009年9000万万2009年年2013年年 21% 25.2%中国高血压患病率不断升高2亿亿中国高血压的流行特点n知晓率低知晓率低(46.5(46.5) )，n治疗率低治疗率低(41.1(41.1) )，n控制率低控制率低(13.8(13.8) )n患病率患病率高高，致残率致残率高高，死亡率死亡率高高n不不愿服药，愿服药，不不难
2、受不服药，难受不服药，不不按医嘱服药按医嘱服药宁波市2014年高血压患者f浙江省流行病学最新调查结果显示，浙江省流行病学最新调查结果显示，1818岁及以上人群高血压患者率岁及以上人群高血压患者率23.56%23.56%。f以此为依据，宁波市估计高血压患者以此为依据，宁波市估计高血压患者人数约为人数约为129.65129.65万人。而在万人。而在20132013年，年，宁波市估算有高血压患者宁波市估算有高血压患者112112万人。也万人。也就是说，去年一年就增加了约就是说，去年一年就增加了约1818万人。万人。单纯收缩期高血压f老年患者多见老年患者多见f病理基础为动脉壁的结构和功能改变病理基础为
3、动脉壁的结构和功能改变f潜在危险为脑血管意外和心衰潜在危险为脑血管意外和心衰f应激时血压剧升应激时血压剧升f对麻醉敏感，易血压剧降对麻醉敏感，易血压剧降 新定义：高血压是一种“心血管综合征” 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2014高血压危险分层(WHO)围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）高血压危险因素和并存情况 危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并发症并发症年龄：男性年龄：男性5555岁，岁，女性女性6565岁岁 左心室肥厚左心室肥厚 脑血管疾病脑血管疾病 吸烟吸烟蛋白尿和蛋白尿和( (或或) )血肌酐水平轻血肌酐水平轻度升高度升高(106(106
4、177mol/L 177mol/L 心脏疾病心脏疾病 总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L 5.72mmol/L 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 肾脏疾病，糖尿病肾病，肾脏疾病，糖尿病肾病， 糖尿病糖尿病视网膜普遍或灶性动脉狭窄视网膜普遍或灶性动脉狭窄血管疾病血管疾病 早发心血管疾病家早发心血管疾病家族史族史( (发病年龄男发病年龄男5555岁，女岁，女6565岁岁) ) 视网膜病变视网膜病变 高血压患者合并危险因素 u男性男性u年龄（男年龄（男5555岁、女岁、女 6565岁）岁）u吸烟吸烟u血脂异常：血脂异常：TCTC4.9mmol/L4.9mmol/L，及，及/ /或或LDL-CLDL
5、-C3.0mmol/L 3.0mmol/L 及及/ /或或HDL-C HDL-C 男男1.01.0、女、女1.2mmol/L1.2mmol/L及及/ /或或TGTG1.7mmol/L1.7mmol/Lu空腹血糖空腹血糖5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L u糖耐量试验异常糖耐量试验异常 u肥胖肥胖（BMI30kg/m2BMI30kg/m2）u腹型肥胖腹型肥胖（腰围：男（腰围：男102102、女、女88cm88cm）u早发冠心病家族史（男早发冠心病家族史（男5555、女、女6565岁）岁）围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014） 高血压患者的评价
6、高血压的程度高血压的程度靶器官靶器官受累情况受累情况拟行手术的拟行手术的危险程度危险程度病程与进展情况病程与进展情况手术与麻醉耐受性手术与麻醉耐受性高血压的程度 f 1 1、2 2级高血压（级高血压（BPBP180/110mmHg180/110mmHg），麻醉危险性与一般），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。险。f而而3 3级高血压（级高血压（BP180/110mmHgBP180/110mmHg）时，围手术期发生心肌）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。缺血、心力衰竭及脑血管意外的
7、危险性明显增加。围手术期高血压患者管理专家共识（围手术期高血压患者管理专家共识（2014）权衡是否需要延迟手术f美国的指南美国的指南中指出，轻中指出，轻- -中度高血压中度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）可可以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压生的危险，但建议重度高血压（180/110mmHg180/110mmHg） 应延迟择期手术应延迟择期手术 f由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血机对照
8、试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。压阈值。围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）权衡是否需要延迟手术当前推迟手术只有两点理由当前推迟手术只有两点理由: : 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害； 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。 围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014） 评价靶器官功能 心脏肾脏肾脏眼底眼底脑血管血管患者最近确诊高血压 推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动
9、。 ESC/ESA择期手术降压的目标f除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。并调整受损器官功能的稳定。f中青年患者血压控制中青年患者血压控制130/85mmHg130/85mmHg，f老年患者老年患者140/90mmHg140/90mmHg为宜。为宜。f对于合并糖尿病的高血压患者，应降至对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。围手术期高血压患者管理专家共识（围手术期高血压患者管理专家共识（2014）降压治疗目标值f60 60 岁的患者血压目标值为岁的患者血压
10、目标值为150/90mmHg150/90mmHg，f60 60 岁者（岁者（18 18 岁）的目标值为岁）的目标值为140/90 mmHg140/90 mmHgf糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为 140/90 mmHg140/90 mmHg。2014美国成人高血压指南（美国成人高血压指南（JNC8） f普通高血压患者普通高血压患者 140/90140/90mmHgmmHg；f6565岁的患者岁的患者 150/90150/90mmHgmmHg；f伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病130/80130/80mmHgmmHg； 2014
11、2014中国高血压防治指南中国高血压防治指南入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到控制之后进行择期手术一般应在血压得到控制之后进行”推回病房，推回病房，暂停手术？暂停手术？围手术期高血压患者管理专家共识（围手术期高血压患者管理专家共识（2014）常用抗高血压药物及联合参考方案常用抗高血压药物ACE血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张+内皮细胞+缓激肽ACEI的药理学机制的药理学机制CCBCCB类降压药物的分类 苯并硫氮杂卓类：以苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮硫氮卓酮为代表，此外尚为代表，此外尚有有地尔硫卓地尔硫卓等；等；苯烷胺类：以苯烷胺类：以维拉帕米维拉帕米为代表，为代表， 此
12、外尚有阿尼帕米；此外尚有阿尼帕米；二氢吡啶类：一代二氢吡啶类：一代硝苯地平硝苯地平； 二代缓释硝苯地平、非洛地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平； 三代拉西地平、三代拉西地平、氨氯地平氨氯地平. . 常用降压药的商品名和药物名ACEIACEIARBARBCCBCCB卡托普利（开博通卡托普利（开博通 ） 氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）尼卡地平尼卡地平（佩尔地平（佩尔地平 ） 依那普利依那普利（悦宁定（悦宁定, ,依苏）依苏） 缬沙坦缬沙坦（代文代文）拉西地平拉西地平（乐息平）（乐息平） 西拉普利（抑平舒）西拉普利（抑平舒） 科素亚科素亚+ +氢氯噻嗪氢氯噻嗪（海捷亚）（海捷亚）氨氯地平氨氯地平（络
13、活喜，安内真）（络活喜，安内真） 培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达） 厄贝沙坦厄贝沙坦（ 安博维安博维 ）硝苯地平硝苯地平 （拜新同）（拜新同）贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新） 常用抗高血压药物及对麻醉的影响1 1、利尿药、利尿药 f目前主张术前目前主张术前2 2- -3 3天停用利尿药。天停用利尿药。f长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。钾并进行必要的监护。围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）利尿药与
14、低血钾f“术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症。发生低钾血症。” 现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P903利尿药与低血钾f术前一般宜停用利尿药术前一般宜停用利尿药4848小时；小时；f保持血清钾保持血清钾 3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P925利尿药与低血钾f药物引起的低钾血症并未增加围手药物引起的低钾血症并未增加围手术期心律失常的发生率。术期心律失常的发生率。f一 般 认 为 术 前 血 钾 不 宜 低 于一 般 认 为 术 前 血
15、钾 不 宜 低 于3.0mmol/L3.0mmol/L现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版P1592利尿剂药物的建议ESC guideline 2009 术前建议纠正电解质紊乱建议高血压病人手术当日停用建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服受体阻滞剂f术前要避免突然停用术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量物使用的种类以及剂量围手术期高血压患者管理专家共识
16、围手术期高血压患者管理专家共识（2014） 钙通道阻滞剂 f 不主张术前停药，可持续用到术晨。不主张术前停药，可持续用到术晨。 ACEI 和 ARB fACEIACEI作用缓和，手术前不必停药，作用缓和，手术前不必停药， fARBARB类药物类药物-目前推荐手术当天停用目前推荐手术当天停用 围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）“除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P903麻醉自主神经系统 血管加压素 系统肾素-血管紧张素-醛固酮 系统血压容量ACEIARB升压药 ACEI 和 A
17、RB ACEI 和 ARB f“对于术中易发生低血容量或低血压对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考虑术前的高危人群，可考虑术前24-4824-48小时停小时停止服用止服用ACEIACEI类药物。类药物。”f“建议术前（建议术前（1 1天）停用天）停用ARB,ARB,换用其他换用其他类型药物有效控制血压。类型药物有效控制血压。”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P1593ACEI类药物的建议ESC guideline 2009 左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手
18、术可以考虑使用ACEI类药物高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用用ACEIACEI类药物类药物ACEI 和 ARB “ “术前使用术前使用 ACEIs ACEIs 的患者，应当于的患者，应当于术前至少术前至少 10 10 小时停药。小时停药。”中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见2014ACEI不良反应与注意事项f咳嗽咳嗽f皮疹皮疹f低血压低血压f高血钾高血钾f急性肾功能损伤急性肾功能损伤f血管神经性水肿血管神经性水肿f其它：消化道症状、神经系统症状其它：消化道症状、神经系统症状 术前是否停用利血平? “利血平作用缓慢，
19、维持时间长，利血平作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭来降低血压，通过交感神经递质耗竭来降低血压，麻醉中可出现严重低血压，麻醉中可出现严重低血压， 所以术前应停用所以术前应停用” 现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版 利血平与麻醉 “ “对于长期服用利血平患者对于长期服用利血平患者最好最好术术前前7 7天天停服并改用其他抗高血压药物，以停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。保证手术和麻醉安全。”围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014） “即使长期使用利血平也不能完全即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素耗竭去甲肾上腺素, ,剩下有剩下有10%
20、10%去甲肾去甲肾上腺素上腺素 而这而这10%10%足够维持血流动力学足够维持血流动力学平稳平稳” miller麻醉学第六版麻醉学第六版 P649利血平与麻醉 抗生素联合降压药增加猝死风险f复方新诺明复方新诺明 （明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）（明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）f ACEIACEI 和和 ARB ARB 本身的不良反应就包括高钾血症。本身的不良反应就包括高钾血症。f Dr Michael FralickDr Michael Fralick 对对10271027例接受复方新诺明、例接受复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星或呋喃妥英后不久发生猝死的阿莫西林、环丙沙星或呋喃妥英后不久发生猝死的患者进行患者进行 （对照组（对照组37333733例）。例）。f结果结果 ：服用：服用ACEIACEI或或ARBARB类药物的老年患者，同时服类药物的老年患者，同时服用复方新诺明相对同时服用阿莫西林死亡率升高用复方新诺明相对同时服用阿莫西林死亡率升高1/31/3。 环丙沙星环丙沙星（已知与（已知与QTQT间期延长有关）亦与猝死风间期延长有关）亦与猝死风险增加有关。险增加有关。 英国医学期刊（英国医学期刊（BMJ）2014.10 谢 谢！ Questions?Questions?
