1、肾内科常见病诊治及护理要点肾内科常见病诊治及护理要点慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭定义：定义： 各种原因各种原因造成肾脏造成肾脏慢性进行性慢性进行性损害，损害，致使肾脏致使肾脏不能维持其基本功能不能维持其基本功能，从而，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。累等一系列临床症状的综合症。 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因：病因：n各种原发性和继发性泌尿系统病变能破坏肾的各种原发性和继发性泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰正常结构和功能者均可引
2、起肾衰n最常见的原因：最常见的原因：n国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾囊肾n国内：原发性慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿国内：原发性慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病病肾病 、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States 终末期肾病的年发病率约为万分之一；终末期肾病的年发病率约为万分之一；美国美国2000年统计有年统计有37万尿毒症病人，至万尿毒症病人，至2010年，年，
3、预计将达到预计将达到66万人；万人；中国每年发病人数估计为中国每年发病人数估计为12万人，目前约有万人，目前约有100万患者需要肾脏替代治疗；万患者需要肾脏替代治疗；随着社会发展及疾病谱的变化，发病率和患病率随着社会发展及疾病谱的变化，发病率和患病率都将逐年增加。都将逐年增加。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗发病机制发病机制-肾功能恶化的机制肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：n20世纪世纪80年代由年代由Brenner提出提出n5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说现象三高
4、学说n高滤过肾小球滤过率增高高滤过肾小球滤过率增高n高灌注血浆流量增高高灌注血浆流量增高n高压力毛细血管跨膜压增高高压力毛细血管跨膜压增高n肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因发病机制发病机制肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说:nCRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态健存单位的肾小管代偿性高代谢状态n导致肾小管耗导致肾小管耗 氧量增加氧量增加n氧自由其产生增多氧自由其产生增多n肾小管细胞产铵显著增加肾小管细胞产铵显著增加n引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失功能丧失发病机制发病机制n其它其它n高血压高血压n脂
5、质代谢紊乱脂质代谢紊乱n肾小管间质损伤肾小管间质损伤尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：尿毒症毒素：n是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状用，引起某些尿毒症症状慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：尿毒症毒素：n小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等尿酸、胺类和吲哚等n中分子：激素（中分子：激素（PTH）、中分子产物、）、中分子产物、多肽等多
6、肽等n大分子：激素、多肽、小分子蛋白质大分子：激素、多肽、小分子蛋白质尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说n肾脏实质疾病肾脏实质疾病 肾单位数量下降肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少健存肾单位减少 增加工作量增加工作量 肾衰竭肾衰竭尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制n内分泌异常：内分泌异常：n贫血贫血-促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少n肾性骨病肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少合成减少和和PTH增加增加n糖耐量异常糖耐量异常-胰岛素抵抗胰岛素抵抗慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概
7、念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗临床表现临床表现n早期：基础疾病、氮质血症、无临床早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状症状n晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状全身各系统、器官损害症状胃肠道症状胃肠道症状n首发症状：食欲不振、恶心、呕吐首发症状：食欲不振、恶心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消化道出血心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化n与高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关n冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化硬化n是影响尿毒症病人长期生存的主要是影响尿毒症病人长期生存的
8、主要因素因素心血管系统心血管系统高血压高血压n钠水潴留（容量依赖型主要因素）钠水潴留（容量依赖型主要因素）n肾素增高肾素增高n长期高血压致心室肥厚、心功能不全、长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病高血压脑病n加剧肾功能恶化加剧肾功能恶化心血管系统心血管系统心包炎心包炎n发生率发生率50%，少数有症状，少数有症状n与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关n严重者可出现心包填塞严重者可出现心包填塞n加强透析有效加强透析有效心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：n与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关缺氧及尿毒症心肌病有关n临床表现与一般心力
9、衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似n对药物治疗效差，透析有效对药物治疗效差，透析有效血液系统血液系统n贫血：贫血：nEPO生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低红细胞寿命降低n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血血液系统血液系统n出血倾向出血倾向n出血时间延长，血小板第三因子活力下出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常降，血小板聚集能力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血消化道出血、外伤后严重出血心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统n酸中毒：呼吸深而长
10、酸中毒：呼吸深而长n尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，致肺部液体过多，X线上表现为线上表现为“蝴蝴蝶翼蝶翼”症症n与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关心力衰竭有关n透析有效透析有效肾性骨营养不良肾性骨营养不良n原因：原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重n表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症骨质疏松症和肾性骨硬化症水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调
11、n水、钠平衡失调：水、钠平衡失调：n失水失水-体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足 , 体位性体位性低血压和残肾功能恶化低血压和残肾功能恶化n水过多水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常正常n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏高钾
12、可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停（重要致死原因）骤停（重要致死原因）n低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等吐和腹泻等水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调n低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性活性VitD3合成障碍。合成障碍。n高钙：甲旁亢等高钙：甲旁亢等n高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少n后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进亢进水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n其它：其它：n高镁血症高镁血症n铝中毒铝中毒水
13、、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：n酸性物质潴留酸性物质潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 n特点：阴离子间隙增加，血特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降浓度下降n表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降甚至昏迷、血压下降n酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一其它其它n神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常n皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着n内分泌功能失调内分泌功能失调n甲旁亢，肾性贫血，甲减等甲旁亢，
14、肾性贫血，甲减等n易并发感染易并发感染n代谢功能失调代谢功能失调实验室检查n尿液分析：尿液分析：n低比重、低渗透压低比重、低渗透压n尿量减少尿量减少n尿蛋白尿蛋白n管型尿管型尿血生化检查n血肌酐升高血肌酐升高n血磷升高血磷升高n血钙降低血钙降低n总血浆蛋白下降总血浆蛋白下降诊断诊断n典型病例诊断较易典型病例诊断较易n原发或继发性肾脏疾病原发或继发性肾脏疾病n肾功能异常肾功能异常n肾衰竭症状肾衰竭症状n双肾缩小双肾缩小n肾性贫血肾性贫血n低钙高磷低钙高磷肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期Scr(mol/L)Ccr(ml/min)临床表现临床表现肾功能不全代偿肾功能不全代偿期
15、期50常无症状常无症状氮质血症期氮质血症期44525-10明显消化道症状、贫血、代谢明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等性酸中毒等肾衰竭终未期肾衰竭终未期-尿毒症晚期尿毒症晚期8003.5gn血浆白蛋白30g/Ln以上2项为必需n水肿n高脂血症原发性肾病综合征治疗n糖皮质激素n细胞毒药物n环孢素A及吗替酚麦考脂并发症治疗n感染n血栓n急性肾功能衰竭n脂代谢紊乱泌尿系感染n急性肾盂肾炎n慢性肾盂肾炎n急性膀胱炎n易发生年轻女性n已婚女性发病率5，与性生活有关急性肾盂肾炎n上行感染多见n血行感染不常见n淋巴管感染很少见n直接感染罕见常见致病菌n大肠杆菌7080n变形杆菌、克雷伯杆菌 见于尿路结石病
16、人n粪链球菌、葡萄球菌n铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌 常见于尿路器械检查后临床表现n腰痛n高热、寒战、恶心呕吐、低血压n30合并膀胱炎，可有排尿困难n镜检白细胞n年老虚弱者可以无局部症状而出现发热、低血压n无局部症状及全身症状，有菌尿n肾乳头坏死、肾周脓肿治疗n用药前用药前尿培养（尿培养应留取清洁中段尿，尿液在膀胱内存留6-8h时留取利于细菌检出，留取后立即送检）n胃肠外给药，持续治疗2周或更长。n疗程结束后1周及1月后复查尿菌阴性视为治愈。急性肾盂肾炎护理n（1）按内科护理常规n（2）密切观察病情，监测生命体征，特别注意体温、血压、血尿、膀胱刺激症状及全身情况的变化。n（3）卧床休息,一般7
17、-10d,症状减轻后可起床活动.n（4）给予宜消化食物,多饮水、多排尿，每天应保持尿量在ml以上，达到长期冲洗尿道作用。n（5）治疗护理：尿路刺激症状明显者，按医嘱给予普鲁本辛、阿托品、-等抗胆碱能药物或碱性药物治疗。高热、头痛及腰痛者按医嘱适当选用退热剂。按医嘱正确、合理地选用抗生素，可参照药物敏感试验联合、交替使用。一般抗菌药物需用至症状消失、实验室正常、尿培养阴性，再给药-周，总疗程不少于周。n做好健康教育，消除体内病灶，去除诱因，妇女应做好月经期、妊娠期、产期卫生，防止逆行感染。治疗应及时、彻底，以防止复发和再感染。 慢性肾盂肾炎n反复尿路感染病史超过半年，有以下其中一条n1.静脉肾盂造影有肾盂狭窄变形n2.肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等n3.持续性肾小管功能受损治疗n去除诱因n两种抗生素联合治疗24周n低剂量抑菌疗法 睡前顿服半年到一年.慢性肾盂肾炎护理n慢性肾盂肾炎急性发作期护理与急性肾盂肾炎相同，在急性发作控制后，应积极寻找宜感因素，并加以治疗，同时可根据药物敏感试验选用抗生素，间歇轮换及时给药，每疗程约周，总疗程-个月，以减少复发。n急性膀胱炎n80以上大肠杆菌感染n尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿治疗n单剂量疗法n3日疗法n多饮水
