1、肺栓塞1、掌握肺栓塞病人溶栓后的护理观察要点。2、急性肺栓塞病人的活动指导。 1v查房的方式：以问题为方式的查房v问题1：急性肺栓塞病人溶栓后应如何活动？v问题2：肺栓塞病人溶栓后的护理观察要点有哪些？2病例：12床 吴顺好v病史：病人于一年前无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿，呈对称性，伴活动后气促，一般体力活动轻度受限，当时未予重视。一周前无明显诱因双下肢浮肿明显加重，轻微活动后气促明显，伴心悸，于当地医院就诊，予利尿，控制血压等治疗。查肺CT示：1、考虑双侧肺动脉栓塞，2、右下肺渗出性病变，考虑肺部感染。予低分子肝素，华法林抗凝治疗，考虑表情凶险，转入我院治疗。起病以来，病人胃纳 ，精神稍差
2、，大小二便正常。3辅助检查v肺CT示： 两肺多发肺栓塞，大部分为完全性，右上肺后段片状影，拟炎症或栓塞后改变。v心彩超示：右房，右室增大，左室壁节段性搏动稍减弱，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压。左下肢深静脉急性血栓声像，腘静脉、胫后、腓静脉及小腿段部分肌间静脉完全栓塞。v6-9凝血酶原时间18.5秒，D二聚体：5887ng/ml,v6-10凝血酶原时间27.1秒,4v肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞）是指嵌塞物质进入肺动脉及其物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液分支，阻断组织血液供应所引起的病理和供应所引起的病理和临床状态。常见的栓临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少
3、子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管管头端引起的肺血管阻断。阻断。5临床表现肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。 6v按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类v（1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。 v（2）伴有一过性某
4、种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。 v（3）临床显性肺栓塞：临床可以诊断，包括： v急性广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围。 v急性亚广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。 v伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。 7 按发病时间分类按发病时间分类v1）急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。 v（2）慢性肺栓塞：发病时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化者。 89发病原因发病原因1、血栓：血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉
5、，通过循环到肺动脉引起栓塞。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 2、心脏病：心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40%。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流
6、进入右心而到达肺动脉。 3、肿瘤：肿瘤在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。 4、妊娠分娩：妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血
7、浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。 5、其他：其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。 10治疗v急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。 v国内常用溶栓方案： v(1)UK：2万IU/kg，2小时静脉滴注； v(2)rt-PA：50100mg，2小时静脉滴注
8、；* v(3)SK：负荷量500000IU，后以10000IU/h，持续静脉滴注。 11并发症造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降，循环衰竭。还可合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克。12应用溶栓药物后的观察要点v重点观察有无出血的表现，应用药物后观察患者皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑，注射部位有无渗血，有无鼻衄、齿龈出血、咯血、呕血、血尿及柏油便。护士应掌握大出血的先驱症状，如颅脑出血的先驱症状，如头晕、头痛、面色苍白、出冷汗、脉快等；眼底出血时出现视力障碍；消化道出血呕吐物为咖啡色，大便为柏油便，发现病情变化及时报告医生采取措施。13溶栓治疗后的活动指
9、导v1有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。2做好皮肤护理 急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每23小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。14肺栓塞的一般护理v 1、心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造
10、成再栓塞。v2、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜，注意保暖。 v3、止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。154、吸氧。监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等，观察用药反应。5、合理营养 饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。6、保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。16思考题v饮食中哪些食物对防治血栓形成有帮助？17v常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。 18v许多食物对防治血栓形成是有益的，应提高其在饮食组成中的比例，此类食物包括：玉米油、花生油、豆类、黑木耳、紫菜、海带、燕麦、芝麻等。蔬菜、水果及谷物，能保证饮食中有较高的维生素，各类维生素，尤其是维生素B6、维生素C等，对预防血栓有益。 19
