1、冠心病健康冠心病健康讲座讲座加州心脏中心加州心脏中心 概念概念l 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病l在所有心脏病中发病率、死亡率最高l 殊途同归，多种因素均可导致冠心病l 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称简称冠心病冠心病。Corona
2、ry Atherosclerotic Heart Disease 左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近年来发现的危近年来发现的危险因素还有：险因素
3、还有：l可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病l不能改变的因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗）p无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型p 心绞痛型心绞痛型p 心肌梗死型心肌梗死型p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型p 猝死猝死 型p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l概念概念 是在冠状动脉狭窄的基础上，是在冠状动脉狭窄的基础上，由
4、于心肌负荷的增加而引起心肌由于心肌负荷的增加而引起心肌急急剧的、暂时的剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综缺血与缺氧的临床综合征合征。发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式图模式图纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内
5、膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以以发作性发作性胸痛胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点痛特点： 主要部位主要部位 主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波及之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。咽或下颌部。 主要症状主要症状压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、
6、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休克休克诱因诱因特点特点 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次周发作一次，亦可一天内多次发作。发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联ST段
7、水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min诊断仍有困难者，可考虑：诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影MRI 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 发作时
8、的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 休息休息药物治疗药物治疗扩张冠状动脉增扩张冠状动脉增加冠状动脉血流加冠状动脉血流量量 扩张周围血管，扩张周围血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸甘油：硝酸甘油：12min内显效内显效硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：25min显显效效硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩
9、力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀类他汀类贝特类贝特类冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(
10、B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗l立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧吸氧l使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛心痛l扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血l扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧心肌氧耗耗1 1. .硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧
11、耗心肌氧耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3 3. .钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心增加心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（肠溶阿司匹林（aspirinaspirin）5 5. .抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成6.6.调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定稳定粥样斑块粥样斑块7.7.介入治疗介入治疗：PTCAPTCA再
12、通再通8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris， 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称为性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块模式模式图模式图图模式图外膜外膜lipid
13、core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA, 1999原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内个月内疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或
14、较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的段抬高的变异型心绞痛（变异型心绞痛（PrinzmetalPrinzmetals variant angina )s variant angina )；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。 病病 情情 STST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息静息时）时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死
15、后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min高高 中中低低V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药
16、物，必缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用；尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延迟见效或完全不片后延迟见效或完全不见效可能的原因：见效可能的原因：病人长期反复用药产生病人长期反复用药产生耐药性耐药性，需增，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。
17、静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速控制滴速，以防低血压发生；，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸 严重者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪30% 外出时
18、随身携带外出时随身携带硝酸甘油硝酸甘油以备急需。以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶棕色瓶内存放内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月个月更换更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳
19、定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层1234 5 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。 u注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。u密切监测生命体征及心电图变化。u观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。u硝酸甘油0.30
20、.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 l病人心前区疼痛是否缓解l参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。l是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction)病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点l心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动
21、脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持严重而持久地久地急性缺血导致心肌坏死。急性缺血导致心肌坏死。l临床上表现为临床上表现为持久地持久地胸骨后剧烈疼痛、发热胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高及及心电图进行性改变心电图进行性改变。l冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，
22、硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭l为为最早出现的最突出最早出现的最突出的症状的症状l可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病病l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。性心力衰竭。以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如频发、如频发、多源、成对、短阵室速或多源、成对、短阵室速或RonTRonT现象现象常为心室颤动
23、的先兆。常为心室颤动的先兆。室颤是急性室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生房房室传导阻滞室传导阻滞及及窦性心动过缓。窦性心动过缓。 房室分离l室性早搏l室性心律失常 如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现晕厥者则为休克表现。病情危重
24、的可能原因病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿状，重者可发生肺水肿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂:少见少见 栓塞栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，心室壁瘤
25、：局部有反常运动，ST段持续段持续性抬高性抬高 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心电图心电图 特征性改变特征性改变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，
26、也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI在起病数小在起病数小时内可无异时内可无异常或出现异常或出现异常高大两肢常高大两肢不对称的不对称的T T波波ST段抬高段抬高 AMIl数小时后，数小时后，ST段明显段明显抬高，弓背向上，与直抬高，弓背向上，与直立的立的T波连接，形成单波连接，形成单相曲线；数小时相曲线；数小时2天天内出现病理性内出现病理性Q波，同波，同时时R波减低，为急性期波减低，为急性期改变。改变。Q波在波在34天天内稳定不变，此后大多内稳定不变，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期
27、不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。 ST段抬高段抬高 AMIST段抬高段抬高 AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。为慢性期改变。非非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置外）和对称倒置加深的加深的T波逐渐恢复，但始终不出现波逐渐恢复，但始终不出现Q波。波。 ST段抬高性段抬高性AMI的定位诊断的定位诊断、 aV
28、F下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死超声心动图超声心动图 实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 10
29、14d 肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h .心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现：典型临床表现： 缺血性胸缺血性胸痛痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动坏死性标记物的动态变化态变化. 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南： n心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT / I ) TnT / I ) n并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T动态改变动态改变 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入
30、治疗后 .l心绞痛l 急性心包炎l 急性肺动脉栓塞l 急腹症l 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断.n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 17070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证.2. 2. 溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性
31、溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病.3. 3. 常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：）：静脉给药，先推注静脉给药，先推注10mg10mg，继而，继而50mg 50mg 1h1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完Aspirin:300mgAspirin:300mg氯吡格雷：氯吡格雷：300m
32、g300mg.4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）.（二）介入治疗（二）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复
33、和持续以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入术）植入术. 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术同及支架术同“心绞心绞痛痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/ /延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、延迟及支架术、延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死
34、心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 .心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 . 再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素后，均需应用肝素治疗治疗n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后500050007000U/7000U/小时小时nPCI: PCI: 低分子肝素的应用低分子肝素的应用. 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图.无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病变
35、，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病.缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l 病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化l 临床特点：临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭l 诊断线索：诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运动失常示
36、局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史l 主要鉴别于：主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病.猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：猝死：WHOWHO：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有病理检查：有ASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓n解释：解释：AS+AS+冠脉痉挛冠脉痉挛/ /微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律
37、失常（心室颤动）.二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制
38、血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/ /分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/ /分，分，收缩压降低超过收缩压降低超
39、过15mmHg, 15mmHg, 出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回，则应退回到前一个运动水平。到前一个运动水平。 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次
40、/ /分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。健康指导健康指导饮食调节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理l疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 （2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 （4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。l（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良
41、情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。l（6）溶栓治疗的护理 （简答）l 1）禁忌症：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。l 2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。 4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉
42、造影可直接判断冠脉是否再通。l2.活动无耐力l （1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。l （2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。l （3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，57天后病室内或走廊外行走。l （4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。l3.有便秘
43、的危险l （1）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易程度，有无便秘等。l （2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。l4.潜在并发症：心律失常l 急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，随时准备抢救。l5.潜在并发症：心力衰竭l 急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。l病人主诉疼痛症状消失。l能叙述限
44、制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。l能陈述预防便秘的措施，未发生便秘l未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。l能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。l饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食l戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。l康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间。 4. 心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。 5. 用药指导 ： 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。 6. 护理指导： 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。受体阻滞剂钙离子拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂溶血栓药物血小板抑制药抗凝药物血脂调节药能量代谢类药物硝酸酯类Thank you for your attention
