1、肺栓塞诊断、治疗、预防肺栓塞诊断、治疗、预防丁香园战友丁香园战友qdyyscg北京协和医院路慰萱教北京协和医院路慰萱教授微访谈部分精彩总结授微访谈部分精彩总结 前言前言 谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感谢路教授 如此精彩的回答，让我们收益匪浅 此PPT仅精选了部分回答内容，并尽量维持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内容进行了概括性总结，以便语言更简练，特此说明。外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？l外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？何时能手术，应当根据出血风险决定。对于下肢深静脉血栓病人，如果血
2、栓已经对于下肢深静脉血栓病人，如果血栓已经机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？不需要对于外科手术后对于外科手术后(结肠癌根治术后结肠癌根治术后)预防深预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？静脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？l对于高危的结肠癌外科手术患者，通常在术前或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个剂量即可。l使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一般是两个星期，最长可以延长到35天左右，l注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血风险高，应当进行物理预防，等待出血风险降低后联合药物预防。溶栓的适应症：溶栓的适应症：l急性大面积PTE，特别是血流
3、动力学不稳定者；l原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者；l危重复发性PTE；l急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行，但目前尚未循症医学证据。肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？二次溶栓的时机及方法？二次溶栓的时机及方法？l通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次；l如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症时，可进行第二次溶栓；l而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者(约占8%)，特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术(病死率和PTE复
4、发率均低于二次溶栓)。l对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需进行第二次，否则不仅可加重病情，还可引起出血危险。l重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况时进行，溶栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相同，但链激酶例外。肺栓塞溶栓时间窗：肺栓塞溶栓时间窗：l溶栓越早越好，虽然时间窗设为14天，但是有时超过此期限后溶栓治疗效果依然不错。对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？l还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随病情演变再决定是否进行溶栓。
5、对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？l床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。 慢性肺栓塞在慢性肺栓塞在CT上有那些表现？上有那些表现？l新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。l陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则增厚。确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝问题：问题：l为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后68小时，抗凝治疗可在大手术后1224小时进行，为
6、便于调节剂量和控制抗凝强度，一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。l推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检查APTT)。l如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。l手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。l治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。l围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法。适应症 (1)在术后2周； (2)有出血潜在危险。l此外可放置腔静脉滤器，但应当慎重。急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？l心脏超声提示肺栓塞的间接征象： (1)右室壁局
7、部运动幅度降低； (2)右心室和/或右心房扩大； (3)右心室横径/左心室横径增大； (4)右房室内血栓； (5)室间隔左移运动异常； (6)左室腔变小呈“D”字形； (7)近端肺动脉扩张； (8)三尖瓣返流速度增快2.8m/s和返流压差30mmHg； (9)下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）。心脏超声提示肺栓塞的直接征象：心脏超声提示肺栓塞的直接征象：l右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。心脏超声对诊断肺栓塞的意义：心脏超声对诊断肺栓塞的意义：l心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动的病人，对于诊断有很大帮助；l心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后(右室功能障碍者预后较差)、鉴别急性PTE
8、和慢性血栓性肺动脉高压、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞等其他心脏危重症及指导治疗均有重要价值。PTE临床可能性评分方法临床可能性评分方法(Geneva方法方法)：(1)PTE或DVT病史，2分；(2)心率100次/分，1分；(3)近期外科手术史，3分； (4)年龄6079岁，1分； 预测可能性分级： 80岁，2分； 低度可能：04分 (5)PaCO236mmHg，2分； 中度可能：58分 3638.9mmHg，1分； 高度可能9分(6)PaO248.7mmHg，4分； 48.759.9mmHg，3分； 对PTE阳性预测值分别为： 6071.2mmHg，2分； 10% 3
9、8% 81% 71.382.9mmHg，1分；(7)肺不张，1分；(8)左或右侧膈肌抬高，1分。PTE临床可能性评分方法临床可能性评分方法(Wells方法方法)：(1)既往PTE或DVT病史，1.5分(2)心率100次/分，1.5分；(3)近期手术或者卧床，1.5分；(4)DVT临床体征，3分；(5)诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分；(6)肿瘤，1分。 预测可能性分级： 低度可能01分 中度可能26分 高度可能7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%DVT临床可能性评分方法临床可能性评分方法(Wells方法方法)：(1)恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正在进行或已停止
10、6个月)，1.0分；(2)瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定，1.0分；(3)近期卧床大于3天或12周内接受了全麻或局麻下的大手术，1.0分；(4)沿深静脉径路局部触痛，1.0分；(5)腓肠肌、腘窝、大腿肿胀，1.0分；(6)与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1cm(标准测量位置在胫骨粗隆下10cm)，1.0分；(7)患侧下肢凹陷性水肿，1.0分；(8)浅静脉侧支循环(无浅表静脉曲张情况下)，1.0分；(9)有与DVT同样可能性的其他诊断，-2.0分 预测可能性分级：预测可能性分级： 低度可能低度可能0分分 中度可能中度可能12分分 高度可能高度可能2分分 其对其对DVT阳性预测值分别为阳性预测值分别
11、为5% 20% 80% 为排除肺栓塞而做的肺部血管增强扫描有为排除肺栓塞而做的肺部血管增强扫描有什么注意事项？什么注意事项？lCT检查不是作为排除肺栓塞的检查，还是要首先进行临床可能性评估等措施来评估。l只有肺栓塞高度可疑的病人可做CT。l因为放射剂量大，对于妇女尤其是妊娠病人慎用。l肾功能不全、造影剂过敏的患者应慎用。长期抗凝的患者手术前后如何应用：长期抗凝的患者手术前后如何应用：l手术前5天可以停华法林l手术前3天加用低分子肝素2天l手术前1天停低分子肝素l手术当天通常恢复用华法林，在此期间应监测INR 。 肺栓塞病人全身静脉溶栓效果不佳，能够肺栓塞病人全身静脉溶栓效果不佳，能够进行介入溶
12、栓吗？进行介入溶栓吗？l一般情况下，不主张进行介入溶栓l对于溶栓效果不好的患者，应当首先确定诊断是否明确，是否是慢性血栓性肺动脉高压而非急性肺栓塞。 肺栓塞病人卧床多长时间？肺栓塞病人卧床多长时间？l指南里面强调在有效抗凝情况下，可以尽早活动。l但是因为中国的国情，往往要求病人卧床2周。护理肺栓塞病人要注意哪些问题？护理肺栓塞病人要注意哪些问题？l对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图、及动脉血气的变化；l对血流动力学不稳定的急性大面积PTE患者可收入ICU病房；l限制液体入量，一般控制在约5001000ml，过度容量负荷将加重右室衰竭；l如果准备溶栓治疗应
13、尽量避免有创检查及多次静脉穿刺；l对高度疑诊或确诊下肢近端(髂股静脉) DVT的患者，为防止新鲜栓子脱落，一般要求卧床休息10天(已建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短)，并保持大便通畅，避免用力；l当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻度活动(在起床活动时需穿梯度加压弹力袜或弹力绷带)；l对于下肢或上肢DVT伴有持续性水肿或疼痛者可抬高患肢局部湿热敷；l有焦虑和惊恐症状的患者应安慰并适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；l有胸痛者可给予止痛剂：吗啡、杜冷丁，发热咳嗽等予对症治疗；l为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。安装下腔静脉滤器适应症：安装下腔静脉滤器适应症：l急性下肢近端(或上肢)DVT而存
14、在全剂量抗凝治疗禁忌症或有出血抗凝并发症的患者；l下肢近端大块DVT溶栓治疗前及经充分抗凝治疗后仍反复发生肺血栓栓塞症的患者；lPTE复发高危患者存在全剂量抗凝治疗禁忌症或并发症；l因CTEPH进行肺动脉血栓内膜剥脱术者。l结论：不推荐在抗凝基础上常规使用下腔静脉滤器，一旦使用，应当终生抗凝。关于利伐沙班的应用问题：关于利伐沙班的应用问题：l一方面利伐沙班价格昂贵，缺乏测试抗凝活性的实验，缺乏拮抗剂，对于中重度肾功能不全和老年患者资料还比较少，临床实验和随访时间目前都小于两年，所以利伐沙班还有待长程用药，对其疗效进行安全性和有效性的观察。女性抗凝治疗中出现月经量增多，如何调整华法女性抗凝治疗中
15、出现月经量增多，如何调整华法林剂量？林剂量？l可考虑把抗凝强度减弱，临时把INR控制在1.5左右。CTPA在肺栓塞诊断中的价值：在肺栓塞诊断中的价值：lCTPA属解剖显像，随着新一代16层和64层等多排螺旋CT的问世(显示1mm层厚、0.6mm间距重建图像对亚段肺动脉的显示率达96%，对5级肺动脉的显示率达72%)，由于敏感性83%(结合CT静脉造影敏感性90%)和特异性96%，结合一致的临床可能性评估，阳性预测值和阴性预测值高(如果结果与临床可能性评估不一致，需结合其他检查)，又属无创检查，安全性好，也适合重度肺动脉高压和老年患者，操作快捷，较经济，已成为最常用的急性PTE确诊手段，基本可替
16、代肺动脉造影。l如果在临床上高度怀疑PTE，但是CTPA阴性，可补充做下肢静脉CTV或超声，另外有条件可做VQ显像。关于脑出血病人肺栓塞的处理：关于脑出血病人肺栓塞的处理：l治疗方面应当权衡脑出血和肺栓塞的严重程度，如果肺栓塞是致命性的，就应该进行抗凝治疗。l抗凝治疗推荐使用普通肝素，理由是：其作用快，半衰期短，可利用APTT监测抗凝强度，如果出血可用鱼精蛋白100%中和，这些都优于低分子肝素。l脑出血是溶栓的禁忌症。肿瘤病人怀疑肺栓塞，而又无法行影像检查时如肿瘤病人怀疑肺栓塞，而又无法行影像检查时如何确立诊断？何确立诊断？l第一，肿瘤病人引起的肺栓塞主要以血栓为主而非瘤栓；l第二，肿瘤病人本
17、身往往D-dimer是高的，因此不适合用来鉴别肿瘤患者是否存在肺栓塞。l如果其他检查都不能做，就只能做下肢静脉的彩超，如果确定是DVT，结合病人的临床表现，可以诊断肺栓塞。非非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鉴段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鉴别：别：l急性肺栓塞的心电图主要是右心负荷增加的表现，主要表现为： 1.完全或不完全性右束支传导阻滞； 2.肺性P波； 3.S1Q3T3 4.往往还可以出现在V1-V4的胸前导联的T波倒置，不过这种T波倒置是随着导联由右向左存在由深向浅的变化。l结合病人的VTE的危险因素、下肢DVT和心电图的动态变化进行鉴别肺栓塞病人急诊给予首剂低分子肝素皮下肺栓塞病人
18、急诊给予首剂低分子肝素皮下注射治疗有意义吗？注射治疗有意义吗？l确诊肺栓塞应当进行危险分层，如果属于高危的大面积肺栓塞应当进行溶栓治疗；l对于低危的非大面积肺栓塞，应当进行抗凝治疗；l对于中危的次大面积肺栓塞应当进行溶栓或者抗凝治疗。介入治疗肺栓塞的适应症及并发症：介入治疗肺栓塞的适应症及并发症：l介入治疗的适应症为： (1)动脉低血压(收缩压90mmHg或较基础血压值下降40mmHg)； (2)伴周围低灌注和低氧性休克； (3)需心肺复苏的循环虚脱(晕厥)； (4)超声心动图示右心室后负荷增加和/或肺动脉高压； (5)肺泡-动脉血氧分压差增大(50mmHg) (6)重症肺栓塞溶栓、抗凝治疗禁
19、忌或失败的患者。l介入治疗存在一定的并发症，包括： 心血管结构的穿孔和破裂，心包填塞，肺出血，致命性肺栓塞，失血，心律失常，造影剂所致肾病、过敏，血肿，假性动脉瘤和动静脉瘘等。手术前如何简单有效的评估肺栓塞发生的手术前如何简单有效的评估肺栓塞发生的高危人群？针对高危人群，有效的干预措高危人群？针对高危人群，有效的干预措施有那些？施有那些？l关于外科患者VTE危险分层： (1)低危：小手术，能够活动； (2)中危：大部分普外科伴VTE危险因素、脊柱外科、妇科、泌尿外科手术； (3)高危：全髋关节置换术、膝关节置换手术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤、盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术。l针对高危人群
20、的预防措施包括： (1)低分子肝素或磺达肝葵钠或低剂量普通肝素联合物理预防。 (2)对于出血风险较高的患者，可仅进行物理预防，出血风险降低以后可联合药物预防。大面积肺栓塞病人，血流动力学异常，需大面积肺栓塞病人，血流动力学异常，需要溶栓，但病人伴有大咯血，应如何治疗？要溶栓，但病人伴有大咯血，应如何治疗？肺栓塞的栓子是红色血栓或是白色或是混肺栓塞的栓子是红色血栓或是白色或是混合？合？l现回答第一个问题，应该是红色血栓。l关于溶栓的问题，当急性大面积PTE并发咯血，或溶栓抗凝治疗后PTE复发伴咯血，是否溶栓治疗应权衡利弊，并征求家属同意，原则上具备一下几点可以考虑进行溶栓： (1)大面积PTE伴
21、血流动力学不稳定者； (2)原有心肺疾病的急性次大面积PTE； (3)无其他溶栓禁忌症或潜在性出血性疾病者。l经验证明，肺栓塞咯血患者经溶栓治疗后，仅少数咯血量增多，多数变化不大，但溶栓治疗前检验患者血型，准备新鲜血浆和抗纤溶酶原活性的药物是必须的。肺栓塞的早期诊断有哪些关键指标？提早肺栓塞的早期诊断有哪些关键指标？提早预防该从哪里入手？预防该从哪里入手？l当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心跳骤停，或胸痛、咯血、X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能： (1)双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVT者； (2)患者有发
22、生VTE危险因素； (3)症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释； (4)在创伤、围手术期或较长制动后下床活动时发生； (5)突发明显的呼吸困难，但患者可平卧； (6)急性右心室负荷增加的临床表现； (7)心电图提示有明显右心室符合过重的表现，患者既往无慢性肺部疾病史。 (8)超声心动图提示肺动脉高压和右心室增大、心功能不全的表现，但无右心室肥厚，尤其当左心室功能正常时。l对于具备下列高危因素的患者应警惕：卧床大于3天；既往VTE病史；大于40岁；脱水；肥胖(BMI30)；遗传性或获得性易栓症的病人；手术；创伤等。必要时进行药物和物理预防。肺栓塞溶栓治疗，选择一次性足剂量给药肺栓塞溶栓治
23、疗，选择一次性足剂量给药和分层给药这两种方式，那种更好？和分层给药这两种方式，那种更好？l急性PTE多数采用一次中等或大剂量、高浓度、较短时间内滴入的方法优于长时间静滴。l不推荐常规使用局部肺动脉内导管引导溶栓治疗，因为注射部位出血风险增加。除非联合局部机械碎栓术。l不论rt-PA、UK、或者是SK，都能达到改善血流动力学的效果，但rt-PA的溶栓迅速，即刻效果更好，对于高危患者尤为合适。急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在临急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在临床上有哪些较容易掌握的鉴别方法？床上有哪些较容易掌握的鉴别方法？l通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很重，且这些病人往往出现端坐性呼吸困
24、难，强心治疗效果好。lPTE的病人往往低氧程度严重，病人尽管呼吸困难，但是能够平卧，强心剂疗效不佳。骨科下肢手术后发生的栓塞中血栓、脂肪骨科下肢手术后发生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪个更常见？脂肪栓塞怎样治疗？栓塞哪个更常见？脂肪栓塞怎样治疗？l最常见的是肺血栓栓塞症。l脂肪栓塞激素是最主要的治疗。关于关于D-二聚体的临床意义：二聚体的临床意义：l血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标记物。l在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml，但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE-DVT的
25、价值有限(尤其在老年人、住院患者或手术创伤者)。l但在急性VTE临床低度、中度可能性者，对大部分患者，优选高敏检测方法测定血浆DD有安全排除VTE,特别是没有合并其他基础疾病、既往无VTE史和出现VTE样症状时间短的较年轻患者，当DD 500ng/ml时，可除外急性PTE-DVT的存在，无需再做进一步影像学检查。急性急性PTE临床可能性评估：临床可能性评估：l对每一个不明原因发生呼吸困难、呼吸频速、胸痛或晕厥疑似急性PTE临床表现患者，首先应进行急性PTE可能性评估： (1)有否发生VTE危险因素； (2)结合病史、体检和CXR、EKG、BGA检查，综合分型能否除外PTE以外的其他诊断。l患者
26、局部上述两项情况属急性PTE高度可能；具有两项之一者属PTE临床中度可能；两项皆无者属PTE临床低度可能。l急性PTE(DVT)临床可能性评估也可采用评分方法。对评估为急性PTE(DVT)临床低度、中度可能患者，如联合D-二聚体检查 500g/L，则基本可排除急性PTE(DVT)诊断。l采用临床可能性评估可以避免一些不必要的特异性检查，因此值得重视。肺栓塞发病几率如何？原因是什么？发病肺栓塞发病几率如何？原因是什么？发病时最重要的表现有哪些？最重要的实验室时最重要的表现有哪些？最重要的实验室和辅助检查是什么？预后如何？和辅助检查是什么？预后如何？lVTE在西方国家已成为重要的医疗保健问题，是继
27、冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病。症状性VTE年发病率1.0，平均为1.3.lVTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病，可以涉及到综合医院的各个学科： 1.任何可引起静脉内皮损伤、血液高凝状态和血液滞留的因素均是发生VTE的危险因素。 2.危险因素越多，越易发生。 3.他们可以是特发的，但绝大多数是继发的，而外科手术、创伤和因急性内科疾病住院患者是发生VTE的高危人群。lVTE的症状体征不特异，也不敏感，因此临床诊断不可靠，对每例不能解释的呼吸困难、呼吸急促、咯血或胸痛患者，均应警惕PTE发生可能。l常用的辅助检查：D-dimer,下肢静脉和心脏超声，心电图，血气分析，胸片
28、等。lPTE的病死率为17.4%。特别是血流动力学不稳定者病死率高达25%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在发病后2周内，在美国每年因PTE而死亡的人数约为50000人，是心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中，急性PTE在西方国家是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一(约占10%)。 谢谢 谢谢11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历
29、六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵
30、欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任
31、以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考
32、“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。
33、2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得
34、昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落
35、在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三
36、段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究
37、：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，
38、为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐
39、闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。 会员免费下载
