1、 骨科的疼痛管理骨科的疼痛管理 一、关于疼痛一、关于疼痛二、疼痛管理开展背景二、疼痛管理开展背景三、骨科无痛病房三、骨科无痛病房四、建立规范化制度及工作流程四、建立规范化制度及工作流程五、完善疼痛评估体系五、完善疼痛评估体系六、落实患者疼痛教育六、落实患者疼痛教育2Company name一、关于疼痛一、关于疼痛3Company name疼痛的定义疼痛的定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织国际疼痛研究协会4Company namev如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛。v疼
2、痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。v疼痛使早期锻炼受阻，功能恢复不满意。v疼痛增加卧床并发症，DVT，压疮等，严重影响患者生活质量。v延长住院时间，增加医疗费用。v影响病人正常生活和社交活动。疼痛带来的危害疼痛带来的危害5Company name水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能
3、影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛疼痛带来的危害疼痛带来的危害6Company name不同程度术后疼痛患者所占不同程度术后疼痛患者所占百分比百分比(%)轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛极重度疼极重度疼痛痛所有疼痛所有疼痛Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-4086%术后2周之内不容乐观的术后疼痛现状不容乐观的术后疼痛现状7Company name疼 痛 程 度骨 科 手 术
4、类 型轻 度 疼 痛关节清洗手术，局部软组织手术，内固定取出等中 度 疼 痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重 度 疼 痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等骨科手术术后疼痛程度关于疼痛关于疼痛8Company name3 3个月个月3 3个月个月手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛33个月个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛慢性疼痛关于疼痛关于疼痛9Company name二、疼痛管理开展背景二、疼痛管理开展背景10Company name57514234300102030405060术后疼痛术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专
5、业治疗warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094“术后疼痛控制不佳术后疼痛控制不佳” ” 被认为是生活质量低下的重要指标被认为是生活质量低下的重要指标对疼痛的恐惧，也是患者不接受手术治疗方案的一个重要原因疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景11Company name疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景12Company namev1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；v2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；v2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；v2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；v2004
6、年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。 “无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景13Company name“无痛无痛”的希望的希望医生病人如何实现疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景14Company namev传统的观念认为 病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理术后疼痛是正常的、不可避免的v长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨 转变观念 统一认识疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景15Company name疼痛管理
7、疼痛管理疼痛控制疼痛控制 麻醉师为主体麻醉师为主体护士为主体护士为主体国外的疼痛研究转变国外的疼痛研究转变护士在疼痛管理中也将发挥越来重要的作用预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景16Company name麻醉医师术中手术科室医生术后护 士 ？目前疼痛管理模式目前疼痛管理模式17Company name三、骨科无痛病房三、骨科无痛病房“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。无痛病房无痛病房医生、护士降低患者住院天数 提高床位周转患者更早的开始功能锻炼，有
8、利于早期康复大幅度提高患者满意度患者：疼痛减少消除了对手术的恐惧术后康复更好无痛病房无痛病房个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心无痛病房的核心 术中镇痛术中镇痛术前超前术前超前给药给药 术后给药术后给药按需给药新理念传统理念按需给药按时给药疼痛管理的新理念疼痛管理的新理念目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪降低术后并发症6疼痛处理的目标疼痛处理的目标四、建立规范化制度及工作流程四、建立规范化制度及工作流程疼痛管理疼痛
9、管理25Company namev 身体依赖性不等于成瘾 发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药v 精神依赖性才是人们所说的成瘾 内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感” 癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见对“药物依赖性”的正确认识规范化培训规范化培训- -常用镇痛药物常用镇痛药物26Company name症状发生率预防便秘90%-100%增加液体入量、活动量，多食纤维素、建立良好的排便习惯，服用软化剂或润滑
10、剂恶心40%初用阿片类药物的一周内，同时给予胃复安等止吐药预防呕吐30%眩晕初次使用剂量不宜过高尿潴留5%避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间及空间呼吸抑制保持气道通畅，从小剂量开始服用皮肤瘙痒初次使用剂量不宜过高药物耐受 和身体依赖按时、按量服用，避免过度用药认知功能障碍初次使用剂量不宜过高规范化培训规范化培训- -常用镇痛药物不良反应常用镇痛药物不良反应27Company name五、完善疼痛评估体系五、完善疼痛评估体系28Company name护士角色的体现护士角色的体现v 患者疼痛的主要评估者v 镇痛措施的具体落实者v 疼痛管理团队的协作者v 患者及家属的教育者
11、和指导者29Company name有护士参与的有护士参与的“实施疼痛管理的医疗机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升” （美国护理学会一项调查，2001）护士角色的体现护士角色的体现30Company name1、疼痛是骨科患者最常见的主诉之一；2、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；3、有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求的首位；4、有效地对患者进行疼痛管理至关重要；5、疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。评估评估- -医生用药的重要依据医生用药的重要依据31Company name疼痛强度疼痛强度v 疼痛的主观性疼痛的主观性 -只有自己知道到底有多疼 -患者
12、疼痛的自述是疼痛评估中最重要的根据32Company name数字分级法WONG-BAKER 面部表情量表0: 无痛13: 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46: 中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自然入睡）710: 重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒，需用 镇痛药物 或其他手段辅助睡眠）注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者 疼痛评估标尺的选择33Company name疼痛等级评分评分说明无痛0无痛轻度疼痛1-3:安静平卧时基本不疼,不影响睡眠术前术后1分：搬运时会觉得疼痛被动活动时疼痛2分：更换体位时感觉疼痛主动活动时疼痛3分：翻身时疼痛平卧时会疼，有被动体位中度疼痛4-6:安静平卧时有疼痛
13、,影响睡眠4分:间歇疼痛,对日常生活有影响,偶尔会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情5分:持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁6分:疼痛较重，容易被疼醒或根本无法入睡，呻吟或者呼叫重度疼痛7-10:疼痛难以忍受7分:疼痛严重,翻转不安,焦虑,有冷汗,无法入睡,注意力没法从疼痛部位分散8分:疼痛持续难忍,全身大汗9分;剧烈疼痛,不能忍受10分:最疼痛,痛不欲生评分标准34Company name患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日根据疼痛分值进行再次评估。医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并
14、记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估疼痛评估流程疼痛评估流程35Company name对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果疼痛评估流程疼痛评估流程36Company name在给患者进行疼痛评估时应注意： 以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项37Company name疼痛评估单的设计疼痛评估单的设计38Com
15、pany name疼痛评估的组成部分疼痛评估的组成部分位置 :1.让患者确定自己疼痛的位置。 2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。 3.用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。强度:使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度止痛药物：1.止痛药物名称和剂量。 2.有无不良反应。相关疼痛处理措施：心理护理、体位调整、支具固定等。39Company name规范的评估与记录规范的评估与记录40Company name入院时入院时入院后入院后术前术前术日术日1.护士主动护士主动宣教宣教2.请患者参请患者参与与1.定时评估定时评估记录记录2.评分评分4分，分，及时通知医及时通知医生，进行疼生，进行疼
16、痛管理痛管理术前日术前日10pm遵医遵医嘱口服止疼药嘱口服止疼药物，同时评估物，同时评估记录记录术日回病房后术日回病房后进行疼痛评估，进行疼痛评估，观察患者疼痛观察患者疼痛情况，并记录情况，并记录术后术后根据患者疼痛根据患者疼痛情况和应用药情况和应用药物情况实时进物情况实时进行疼痛评估并行疼痛评估并记录。记录。镇痛实施具体方案镇痛实施具体方案41Company name多模式镇痛多模式镇痛 联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，发挥镇痛药物协同或相加作用，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果 降低单一用药的剂量而使副作用减少到最少 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇
17、痛时间 42Company name个体化镇痛个体化镇痛v 针对某一类患者：制定统一的治疗流程v 针对某一个患者：分析患者特点，个体化治疗v 观察和评估整体身体状况及用药情况43Company name骨科多模式镇痛方案骨科多模式镇痛方案疼痛评估疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：弱阿片类 (如奇曼丁：曲马多)+NSIADs1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：强阿片类药物 /+辅助镇痛药反复评估、多元化疼痛管理模式、及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确保患者疼痛最小化疼痛评分4即轻度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：NSIADs(如对乙酰
18、氨基酚)44Company name六、落实患者疼痛教育六、落实患者疼痛教育疼痛管理教育流程疼痛管理教育流程择期手术患者入院8小时内完成首次疼痛教育术前疼痛教育术后疼痛教育贯穿于所有患者的整个住院过程46Company name疼痛管理教育内容疼痛管理教育内容47Company name规范患者宣教规范患者宣教v 告知患者如何评估疼痛v 疼痛控制的重要性v 如何正确服用止痛药v 如何预防不良反应v 合理的使用阿片类药物不会成瘾48Company name规范患者宣教规范患者宣教49Company name规范患者宣教规范患者宣教50Company name规范患者宣教规范患者宣教51Company name 总总 结结 52Company name患者、家属良好的依从性护士准确的评估、专业的指导和教育 医生规范化的疼痛治疗距离距离“无痛无痛”还有多远还有多远53Company name我们将继续我们将继续54Company name
