1、 内分泌系统疾病内分泌系统疾病 原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）hyperaldosteronism原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因和病机病因和病机临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗指南的分享指南的分享肾上腺的解剖和生理肾上腺的解剖和生理n位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺 ；n左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形 ；n腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质肾上腺皮质肾上腺皮质n皮质（由外向内）球状带、束状带、网状带n球状带合成、分泌醛固酮，属于肾素
2、-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统，主要参与血压和水盐代谢调节n束状带主要合成分泌皮质醇，属于促肾上腺皮质释放激素（CRH）-促肾上腺皮质激素（ACTH）-皮质醇轴（HPA轴），主要参与应激反应，物质代谢和免疫功能的调节n网状带主要合成和分泌类固醇类激素（如雄烯二酮，去氢异雄酮，孕酮和雌二醇等），主要参与性腺（睾丸或卵巢）功能和代谢的调节n肾上腺髓质主要由嗜铬细胞和神经突触组成 distal tubules Na+ absorptionK+ excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective bl
3、ood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的调节醛固酮分泌的调节()肾小球旁细胞肾小球旁细胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()() 原发性醛固酮增多症：(简称原醛症)，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制
4、，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。概概 述述流行病学流行病学 原醛症是1955年由Conn首先从大量原发性高血压患者中发现的一种内分泌性高血压类型,又称Conn综合征。其发病年龄高峰为30-50岁,女性患者多于男性。 目前的统计资料显示，高血压患者中PA的发生率0.5%16%，平均10%，是继发性高血压中最常见的病因.肾上腺醛固酮腺瘤 特发性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生 1.肾上腺醛固酮腺瘤 发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%80%，以单一腺瘤最多见，左侧多于右侧；双侧或多发性腺瘤仅占10%；
5、个别患者可一侧是腺瘤，另一侧增生。瘤体直径12cm之间，平均1.8cm。重量多在36g之间，超过10g者少见。有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。2.特发性醛固酮增多症 简称特醛症，占成人原醛症的10%30%，而占儿童原醛症之首。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。特醛症的病因还不清楚。3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症。是一种特殊类型的原醛症，约占1%。多于青少年起病。肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行。本症的特点是，外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌，而小剂量地塞米松可抑制醛固酮的过量分泌，并
6、使患者的血压、血钾和肾素活性恢复正常。4.原发性肾上腺皮质增生 约占原醛症的1%。其病理形态上与IHA（特醛症）相似，可为单侧或双侧肾上腺球状带增生，但其生化改变与APA （肾上腺醛固酮瘤）相似。患者对兴奋肾素-血管紧张素实验及高纳抑制试验均无反应。故可认为为腺瘤的早期阶段，行肾上腺单侧或次全切术治疗有效。临床表现临床表现高血压高血压 是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等症状。可早于低钾血症27年前出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，呈轻、中度高血压(150170/90109mmHg)，随着病程、病情的进展，大多数患者有舒张期高血压和头痛
7、，有的患者舒张压可高达120150mmHg。少数表现为恶性进展。严重患者可高达210/130mmHg，对降压药物常无明显疗效。高血压发病机制高血压发病机制 醛固酮生物效应 使钠重吸收增加，尿钠排出减少，钠代谢呈“正平衡”。体内钠潴留导致细胞外液扩张、血容量增多； 细胞外液中Na 的浓度增高后，Na 向细胞内转移，血管壁细胞内的钠浓度增高，可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强； 动脉血管壁平滑肌细胞内的钠浓度增加，致使细胞内水潴留、血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加。由于上述因素的综合作用，形成高血压。低血钾低血钾正常（3.5-5.5mmol/L） 在高血压病例中伴有自发性低血钾，应首
8、先考虑原醛症。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后，诱发低血钾发生。由于低血钾常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生： 神经肌肉功能障碍 低血钾致神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力或典型的周期性肌瘫痪。 肢端麻木、手足搐搦 是由于低钾引起代谢性碱中毒。碱血症使血中游离钙减少，加之醛固酮有促进钙、镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症。 胃肠平滑肌呈弛缓状态 食欲不振、腹胀、嗳气，为低血钾常见症状。持续时间不定，短者数小时，长者数天至数周不等。发作较轻者，可自行缓解。肾脏表现肾脏表现： 长期大量失钾、细
9、胞内低钾、高钠和酸中毒，使近曲小管细胞空泡变性、远曲小管和集合管上皮细胞颗粒样变，形成失钾性肾病。肾小管浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染、肾盂肾炎、肾间质瘢痕形成。由于长期继发性高血压可导致肾动脉硬化、蛋白尿、肾功能不全。心血管系统表现心血管系统表现： 心肌肥厚：原醛症患者较原发性高血压患者更易引起左心室肥厚，而且发生早于其他靶器官损害。左室肥厚与患者年龄、平均血压及血浆醛固酮浓度相关。 心律失常：低血钾引起心律失常、室性期前收缩或阵发性室上性心动过速，严重者可发生心室颤动。心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长、T波增宽、低平或倒置
10、，U波明显，T-U波融合成双峰。 心肌纤维化和心力衰竭：经研究证明，醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理过程中起重要作用，因此醛固酮拮抗药和钙通道阻滞药对心肌有保护效应。内分泌系统表现内分泌系统表现： 低血钾可抑制胰岛细胞释放胰岛素，表现为葡萄糖耐量低减，少数可出现糖尿病。有研究表明，醛固酮过多可能直接影响胰岛素活性，亦可使胰岛素的敏感性降低。 上海交通大学附属瑞金医院,2000-2006年诊治的原醛症患者115例,包括醛固酮腺瘤54例(男24例,女30例),特发性醛固酮增多症(特醛酮症)61例(男36例,女25例)。研究显示原醛症患者糖代谢紊乱的患病率为47.0%,其中糖耐量减低者29.6%,糖尿病者占17.4%。（中国糖尿病杂志 2008年第16卷第7期）肾性失钾排除原醛症是否其他途径失钾钾摄入不足钾分布异常排除原醛症继发性醛固酮增多症排除原醛症普通降压药不易控制的高血压停用干扰药物 平衡餐试验血钾低尿钾不适当增多血钾低高钠试验低钠试验尿钾排出减少血钾回升立、卧位PRA-AT2-Aldo测定Aldo增高血浆肾素活性受抑制生理盐水滴注抑制试验或卡托普利抑制试验醛固酮分泌不被抑制原醛症否否否否是是是是否是是否平衡餐试验治治 疗疗
