1、压疮护理进展及指南主要内容压疮概述压疮最新定义 压疮发生的原因 压疮的分期及临床表现 压疮好发部位压疮治疗护理原则压疮的预防压疮概述压疮概述 压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域的难题褥疮Bedsores压力性溃疡Pressure ulcer压疮概述压疮概述压疮的危害压疮的危害u 对病人而言对病人而言 肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加u 对医务工作而言对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投入
2、，造成不和谐的医患关系压疮概述压疮概述国内目前现状国内目前现状 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据） 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 缺乏压疮治疗的专业人才.压疮概述压疮概述压疮的国际新认识 压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5的压疮不可预防） 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后2448小时就有可能发生压疮 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理压疮概述压疮概述压疮发生率（国外） 一般医院的发生率为34 急救医
3、院，发生率为9.2 脊髓损伤病人的发生率在2585，且8与死亡有关 住院老年人的发生率为1025，患病未入院而在家中治疗发生率为50 手术患者压迫超过2小时发生率为4.76.6 压疮病人的护理量增加50压疮的最新定义 1989年 （NPUAP） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007年（NPUAP） 皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 2009年（ NPUAP）压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。与压疮有关的成因或混淆
4、因素很多，并且已经证实了此类因素的重要性压疮发生的原因压疮形成的关键是压力的强度强度和持续持续时间时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等 NPUAP 发生机制发生机制 压力压力外因外因 内因内因压疮的发生原因-三力作用压力压力剪切剪切摩擦摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超），持续超过易发生缺血坏死。过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。力时，就会产
5、生，比压力更易致压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。质层，增加皮肤的敏感性。压力压力剪切剪切摩擦摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）压疮的发生机制-三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮损伤肌肉损伤肌肉组织组织压疮的最新分期压疮的最新分期NPUAPNPUAP and EPUAP,2009and EPUAP,2009年年u期压疮期压疮 Stage I u期压
6、疮期压疮 Stage IIu期压疮期压疮 Stage IIIu期压疮期压疮 Stage IV u可疑深层组织损伤可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injuryu不可分期压疮不可分期压疮 Unstageable压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现 Stage 1Stage 113 皮肤完整，出现压之不褪色的皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑局限性红斑（通常在骨隆突出等易受（通常在骨隆突出等易受压部位）。与周围组织相比，该部位压部位）。与周围组织相比，该部位可能有可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。或降低。 期压疮对于肤色较深的患者
7、可期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现被观察到明显的红斑表现。如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。他部位发生压疮。Stage 1Stage 1 皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过过30分钟不消退分钟不消退 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退Stage 2Stage 215 表皮和部分真皮缺损，表现为表皮和部分真
8、皮缺损，表现为完整的或开放完整的或开放/破溃的血清性水疱破溃的血清性水疱，也可以表现为一个也可以表现为一个浅表开放的粉红浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。考虑可能有深部组织损伤。 Stage-2Stage-2 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层表皮及真皮部分剥离，尚未穿
9、透真皮层,伤口伤口 基地部基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）Stage 3Stage 317 全层皮肤组织缺损，可见皮全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及未显露或不可探及，伤口床可能，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。道。 此期压疮的深度随解剖部位此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而
10、富含脂肪的部位，例如臀疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是部，即使是期压疮，溃疡也可期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。能侵犯了深部的组织。 Stage-3Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感膜层有深坑，基本无痛感Stage 4:Stage 4:19 全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。，常伴有潜行和窦道。 此期压疮
11、的深度取决于其解剖位置，此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。，严重时可导致骨髓炎。 Stage-4Stage-4 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头深至筋膜、肌肉和骨头21可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期： 由于压力和由于压力和/或剪切力造成或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮
12、肤完皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色整，但褪色的皮肤已出现颜色改变改变，例如紫色、褐红色，充，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。皮温升高或降低。 此期压疮对于肤色较深的此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳的治疗，也可能即使辅以最佳的治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。会迅速发展为深部组织的溃疡。可疑深部组织损伤
13、可疑深部组织损伤v紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡v局部在之前较周围组织可能会有疼痛、局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低湿软、变硬，温度较高或较低23不可分期阶段不可分期阶段 缺损涉及到组织全层，但溃疡完缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂焦痂（棕褐色、褐色或黑色）（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖所覆盖，无，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和死组织和/或焦痂，
14、暴露出创面或焦痂，暴露出创面 基基底可帮助确定其实际深度和分期。底可帮助确定其实际深度和分期。 清创前通常渗液较少，甚至干燥，清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，的）屏障，不应去除不应去除。不可分期阶段不可分期阶段失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织特征特征临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖压
15、疮的治疗护理原则 创面局部处理创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施 外科手术治疗外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！常见压疮高危因素常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮的高危人群压疮的高危人群u疼痛：处于强迫体位，活动减少疼痛：
16、处于强迫体位，活动减少u石膏固定：翻身活动受限石膏固定：翻身活动受限u大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激u发热：排汗过多发热：排汗过多u使用镇静剂：自身活动减少使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群压疮的高危人群u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压组织长时间受压u老年人老年人u肥胖；加大了承受部位的压力肥胖；加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护u水肿；降低了皮肤抵抗力水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的好发部位压疮最
17、多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压疮的最常见部位为：坐骨（29.4）、骶尾骨（27）、大粗隆部（23）、足跟（7.6）、外踝（5）、其他（8）压疮预防现代护理观念压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要压疮预防 美国临床研究显示： 使用压疮风险评估表 （BradenScale)以及 采取相对应的预防 护理措施可以使：国家节省医疗开支4亿压疮发生率50%60%压疮的预防 易感人群的评估 压疮 危险因素的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施评估预防措施护理目标压疮危险评估表 Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale
18、: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表 . 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！Braden scale: 布雷登评估表18分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动
19、反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷评分潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间
20、每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃12份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.
21、问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位预防措施全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮肤用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按摩当皮肤受到大小便污染时及时清洗沐浴时使用温水和中性肥皂皮肤护理皮肤护理预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂v皮肤护理
22、皮肤护理 预防措施经常改变体位以减少骨隆突处的压力变换体位时小心不要摩擦到敏感区域避免直接压迫在骨隆突处不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）经常改变体位v经常改变体位 预防措施使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫保持床单平整穿的衣服不要有粗大的缝合处使用设备来减少压力热水袋不要用于没有感觉的身体部分v使用设备来减少压力预防措施 常用的减压措施 预防措施健康饮食以保持皮肤的健康摄入水分充足营养的健康教育一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 加强营养v加强营养预防措施 健康教育 让病人和家属了解皮
23、肤护理与压床的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中主动配合从头到脚皮肤检查流程从头到脚皮肤检查流程 1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）从头到脚皮肤检查方法从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2009年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）总结 压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标，预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点，压疮的预防应将“经验预防”变为“科学预防”，从而降低临床护理工作中压疮的发生率，提高整体护理质量。爱心责任心同情心预防为主 湿性治疗
