1、肛管内超声检查肛周脓肿和肛瘘2Contents肛瘘解剖分型及超声表现肛瘘解剖分型及超声表现肛周脓肿解剖分型及超声表现肛周脓肿解剖分型及超声表现正常直肠及肛管的腔内超声解剖正常直肠及肛管的腔内超声解剖3直肠：直肠：v正常的直肠长正常的直肠长11-15cm，直肠直肠上端在第上端在第三骶椎平面，上接乙状三骶椎平面，上接乙状结肠结肠，在齿状线，在齿状线处与处与肛管肛管相连，相连，最大直径为最大直径为4cm。4解剖图谱解剖图谱5解剖图谱解剖图谱6直肠：直肠：v在超声图像中，正常的直肠壁厚在超声图像中，正常的直肠壁厚2-3mm,一一般不超过般不超过5mm,由由5层结构组成。这层结构组成。这5层不是层不是所
2、有病人和各平面都能观察到的，能否很所有病人和各平面都能观察到的，能否很好的观察取决于探头是否在直肠腔的中心好的观察取决于探头是否在直肠腔的中心和是否与直肠壁有良好的和是否与直肠壁有良好的 声学接触。声学接触。7这些层次包括：这些层次包括：v1.腔内液体和粘膜之间的高回声界面。腔内液体和粘膜之间的高回声界面。v2.低回声深粘膜层（固有层加粘膜基层）。低回声深粘膜层（固有层加粘膜基层）。v3.高回声粘膜。高回声粘膜。v4.低回声肌层（在少数情况下，被视为两低回声肌层（在少数情况下，被视为两层：内环层和外纵层）。层：内环层和外纵层）。v5.直肠壁和直肠周围脂肪组织或浆膜之间直肠壁和直肠周围脂肪组织或
3、浆膜之间的高回声界面。的高回声界面。89101112肛管肛管v齿状线是直肠与肛管的交界线，又称梳状齿状线是直肠与肛管的交界线，又称梳状线，由肛瓣和肛柱下端组成，呈锯齿状。线，由肛瓣和肛柱下端组成，呈锯齿状。v解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分， 解剖解剖学肛管，较常用，长学肛管，较常用，长3-4cm，上自齿状线，上自齿状线，下至肛缘；另一种为外科肛管，较少用，下至肛缘；另一种为外科肛管，较少用，外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分。分。v肛管是肌性通道，由内向外分五层：黏膜肛管是肌性通道，由内向外分五层：黏膜层、黏膜下层、肛门内
4、括约肌、联合纵肌层、黏膜下层、肛门内括约肌、联合纵肌和肛门外括约肌。和肛门外括约肌。1314肛管内括约肌：肛管内括约肌：v直肠环肌层在直肠下端延续增厚形成，属直肠环肌层在直肠下端延续增厚形成，属平滑肌，齿状线下约平滑肌，齿状线下约0.7cm，齿状线上约，齿状线上约1.5cm,上界在肛直环平面，下界达肛管外上界在肛直环平面，下界达肛管外括约肌以联合纵肌形成肌间隔。括约肌以联合纵肌形成肌间隔。15肛管外括约肌：肛管外括约肌：vMRI三维成像显示肛管外括约肌不是以往三维成像显示肛管外括约肌不是以往认为的皮下部、浅部和深部三部分，而是认为的皮下部、浅部和深部三部分，而是呈上、下（或浅、深）两部的复合体
5、，肛呈上、下（或浅、深）两部的复合体，肛管外括约肌下部呈环状，在该平面组织学管外括约肌下部呈环状，在该平面组织学证实为肛管内外括约肌纤维、联合纵肌纤证实为肛管内外括约肌纤维、联合纵肌纤维交织混合的肌肉复合体维交织混合的肌肉复合体。16联合纵肌联合纵肌v由三层肌纤维组成，内层是直肠纵肌的延由三层肌纤维组成，内层是直肠纵肌的延伸，中层是肛提肌悬韧带，外层是肛管外伸，中层是肛提肌悬韧带，外层是肛管外括约肌深部纤维的延伸。括约肌深部纤维的延伸。1718肛管声像图分层：肛管声像图分层：v声像图自内至外分别为：声像图自内至外分别为：v1.皮下组织：中等回声层。齿状线水平的皮下组织：中等回声层。齿状线水平的
6、粘膜是不可见的。粘膜是不可见的。v2.内括约肌层，呈低回声层；在年龄较大内括约肌层，呈低回声层；在年龄较大的群体，括约肌增厚，并失去其作为肠道的群体，括约肌增厚，并失去其作为肠道平滑肌低回声的均质性，回声增强，纹理平滑肌低回声的均质性，回声增强，纹理不均质。不均质。v3.纵形肌层：中等回声层，主要为平滑肌，纵形肌层：中等回声层，主要为平滑肌，纤维基质增加使其回声增强。纤维基质增加使其回声增强。v4.肛门外括约肌：混合回声，由于不能识肛门外括约肌：混合回声，由于不能识别别19v联合纵肌层，腔内超声很大程度上高估了联合纵肌层，腔内超声很大程度上高估了肛门外括约肌的厚度。肛门外括约肌的厚度。20男性
7、中部肛管的正常的超声图像：轴向图像男性中部肛管的正常的超声图像：轴向图像21男性中部肛管的正常的超声图像：三维重建男性中部肛管的正常的超声图像：三维重建22男性中部肛管的正常的超声图像：示意图男性中部肛管的正常的超声图像：示意图2324v肛管直肠脓肿和肛管直肠瘘的发病原因一肛管直肠脓肿和肛管直肠瘘的发病原因一般是由于肛腺的感染所致。般是由于肛腺的感染所致。v腺体的感染可导致脓肿形成，后者可以向腺体的感染可导致脓肿形成，后者可以向多个方向扩散，通常沿阻力最小的通道扩多个方向扩散，通常沿阻力最小的通道扩散，并可继发形成肛瘘。散，并可继发形成肛瘘。25肛管直肠脓肿分类：肛管直肠脓肿分类：v1.粘膜下
8、脓肿，位于粘膜下，起源于肛管粘膜下脓肿，位于粘膜下，起源于肛管隐窝的感染。隐窝的感染。v2.括约肌间脓肿，占肛周脓肿的括约肌间脓肿，占肛周脓肿的2%-5%。v3.肛门周围脓肿，为最常见的类型，发病肛门周围脓肿，为最常见的类型，发病率为率为40%-45%。v4.坐骨直肠窝脓肿，占坐骨直肠窝脓肿，占20%-25%。v5.肛提肌上脓肿，相对少见，不足肛提肌上脓肿，相对少见，不足2.5%。v脓毒症可以经不同的肛周间隙扩散到其他脓毒症可以经不同的肛周间隙扩散到其他部位，形成一个马蹄形感染。部位，形成一个马蹄形感染。26肛周脓肿的分型：肛周脓肿的分型：27肛周脓肿三维图肛周脓肿三维图28肛周脓肿：肛周脓肿
9、：29肛周脓肿：肛周脓肿：30肛瘘肛瘘v肛管直肠瘘表示两个上皮层之间相通：肛肛管直肠瘘表示两个上皮层之间相通：肛周皮肤与肛管或直肠粘膜之间，任何瘘管周皮肤与肛管或直肠粘膜之间，任何瘘管都包括一个内口，一个原发瘘管和一个外都包括一个内口，一个原发瘘管和一个外口或会阴部开口。口或会阴部开口。v有时，原发瘘管可以继发性的延伸或者没有时，原发瘘管可以继发性的延伸或者没有会阴部开口的瘘。有会阴部开口的瘘。31肛瘘分型：肛瘘分型：vParks等认为根据瘘管和括约肌的关系可以等认为根据瘘管和括约肌的关系可以分为四个类型：分为四个类型：v1.括约肌间型（发病率括约肌间型（发病率55%-70%）：括约）：括约肌
10、间瘘管经过内括约肌，并且经括约肌间肌间瘘管经过内括约肌，并且经括约肌间平面到达皮肤。只有瘘管的最表浅部分穿平面到达皮肤。只有瘘管的最表浅部分穿过皮下的外括约肌。过皮下的外括约肌。32括约肌间型瘘管的示意图：括约肌间型瘘管的示意图：33肛瘘分型肛瘘分型v2.经括约肌型（发病率经括约肌型（发病率55%-70%）：经括）：经括约肌的瘘管穿过内括约肌和外括约肌至坐约肌的瘘管穿过内括约肌和外括约肌至坐骨直肠窝和皮肤表面。骨直肠窝和皮肤表面。34经括约肌型瘘管的示意图：经括约肌型瘘管的示意图：35肛瘘分型肛瘘分型v3.括约肌上型（发病率括约肌上型（发病率1%-3%）：括约肌）：括约肌上型瘘管最初走形类似括
11、约肌间型向头侧上型瘘管最初走形类似括约肌间型向头侧穿行，随后在耻骨直肠肌以上、肛提肌以穿行，随后在耻骨直肠肌以上、肛提肌以下走形，然后向下横穿坐骨直肠窝而到达下走形，然后向下横穿坐骨直肠窝而到达皮肤。皮肤。36括约肌上型瘘管的示意图：括约肌上型瘘管的示意图：37肛瘘分型肛瘘分型v4.括约肌外型（发病率括约肌外型（发病率2%-3%）：括约肌）：括约肌外型瘘管的特征为会阴和直肠直接相通，外型瘘管的特征为会阴和直肠直接相通，而与肛管无关。而与肛管无关。38括约肌外瘘管的示意图括约肌外瘘管的示意图:39肛瘘内口位置的超声标准肛瘘内口位置的超声标准v根据根据Cho的观点，肛瘘内口位置的超声标的观点，肛瘘内口位置的超声标准如下：准如下：v1.由括约肌间瘘管形成的根样出芽型表现，由括约肌间瘘管形成的根样出芽型表现，且与肛门内括约肌相连。且与肛门内括约肌相连。40示意图示意图41肛瘘内口位置的超声标准肛瘘内口位置的超声标准v2.肛门内括约肌缺如的根样出芽型表现肛门内括约肌缺如的根样出芽型表现v3.通过内括约肌缺如部位，连于括约肌间通过内括约肌缺如部位，连于括约肌间瘘管的上皮下破坏表现瘘管的上皮下破坏表现42示意图：示意图：43示意图示意图44肛瘘病例图片：肛瘘病例图片：45肛瘘彩超及手术记录：肛瘘彩超及手术记录：464748肛瘘肛瘘49肛瘘肛瘘50肛瘘肛瘘
