1、南京邮电大学人口研究院刘越 教授医患沟通与沟通技巧请在此输入您的副标题仅供内部交流1 世界医学教育联合会福冈宣言指出，所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。 我国执业医师法第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”。 在临床实践阶段必须以医患沟通为主线在伦理道德和法律的范围内加强人文医学执业技能培养。仅供内部交流2全球医疗健康服务领域发展趋势泛医疗从治疗到预防、康复、健康教育、生活方式去中心从医院到社区、到家庭中心转移从急性传染性疾病到慢性非传染性疾病协同医疗从医院管理、医生管理到更多自我
2、管理，家庭参与其中标准化、流程化让医生的服务质量得到保证大数据使医疗个性化，精准化仅供内部交流3 这是一个庞大的系统工程，需要用系统思维来设计、构造一个全社会共同参与的医学体系。 医方工作的成效取决于发动、组织、教育和管理的效率，必须将医患沟通作为最重要的思维方式和行为准则，有效地调动全社会力量，推进医学模式的实现。仅供内部交流45医患矛盾与纠纷的原因医患矛盾与纠纷的原因 医疗事故70%其它因素仅供内部交流5 对我们医务人员而言，重建和谐医患关系最有效的途径: 医患沟通医患沟通医患双赢医患双赢仅供内部交流6第一部分 医患沟通概述仅供内部交流7一、医患沟通的含义 在医疗卫生和保健工作中，医患双方
3、围绕诊疗、服务、健康及心理和社会相关因素，以患者为中心，以医方为主导，将医学和人文相结合，通过医患双方各有特征的全方位信息的多途径交流，使医患双方达成共识并建立信任合作关系，指引医护人员为患者提供优质的医疗服务，达到维护健康、促进医学发展的目的。 医患沟通不仅是长久以来医疗卫生领域中的重要实践活动，而且也是当代经济社会发展过程中凸显的医学学术范畴。仅供内部交流89 医生的职责医生的职责有时治愈（有时治愈（伤病） To cure sometimes, 常常缓解（常常缓解（病痛） to relieve often, 总是安慰（总是安慰（心灵） to comfort always. 美国医生爱德华美
4、国医生爱德华.特鲁迪奥特鲁迪奥 Dr.Edward .Trudeau仅供内部交流91、倾注医学人文善意 患者在医院里最关注医务人员对他们的负责态度。 表现医方负责态度关键：（1）是否有及时有效的医疗行为（2）是否有亲和善意的人文言行医疗本身是技术性的，但如何给予则是有人文态度决定的，医方的人文言行更应该主动显示善意，体现人道与仁爱的医学人文精神。二、医患沟通基本策略仅供内部交流102、规范医生职业语言医生职业语言的特征是以医学专业、医疗实际相关知识、医院制度及卫生政策法规为基础，医患交流要专业规范，明确说明，通俗易懂，且不能随意化。要恰当说明医疗服务风险性和不确定性，让患者及亲属获得医疗风险心
5、理承受力。仅供内部交流113、增进医患真挚友情 克氏外科学扉页：“先交朋友，再做手术”。适时适度的“闲聊”，催化医患产生真挚的友情。 医务人员也要防止与患方过度的友情交往，保持理性和冷静是实施正确医疗方案的前提条件，也可以避免不恰当的医疗行为。仅供内部交流124、重视患方的利益人患者的亲属是患者直接利益人，患者对亲人的忠诚信任度和影响力最高。如果医务人员能注意指导患者亲属密切配合，发挥他们沟通患者的配合作用，对提高诊疗效果会起到事半功倍的效果。仅供内部交流135、关注患方文化背景 掌握应对不同文化背景及亲属的方法和技巧，研究并探索个性化的医疗服务。仅供内部交流146、积极友善沟通媒体把媒体当朋
6、友把媒体当朋友 欢迎的态度欢迎的态度把媒体当伙伴把媒体当伙伴 帮助宣传帮助宣传把媒体当把媒体当“患者患者” 更理性沟通更理性沟通 引导方向引导方向 大事大事 小事小事 小事小事 无事无事 坏事坏事 好事好事仅供内部交流15三、医患沟通的基本模式“GLTC” 医方示善 医方倾听 医患谈话 医患合作 医患沟通，是人文言行与医学言行密切结合的机制，是医方为主导，医患全方位信息交流的模式。仅供内部交流161.医方示善（goodwill） 医疗服务中，医护人员应该主动显示善意，体现人道与仁爱的医学人文精神，这也是中国礼仪之邦的文化传统。有效表达善意，需要医护人员首先用和善的肢体语言伴以亲切的口头语言，使
7、患者及家人感受到温暖、尊重及诚意的氛围，并在之后的沟通中保持下去。 这部分技巧特征是医护人员单方主动显示人文言行。 仅供内部交流17（1）和善的肢体语言：祥和的表情、谦和的举止、轻柔的动作及医学专业的行为。不同患者应区别对待:如对急重症患者不宜微笑；急诊患者和家人更需要快速诊治的专业行为.把肢体语言放在最重要的沟通地位。（2）亲切的口头语言：在表达肢体语言的同时，需要我们对患者及家人给予尊敬的称呼、基本的礼貌、必要的介绍、合适的安慰。仅供内部交流182医方倾听（listenning） 倾听，要求医护人员全神贯注接收患方全面信息，不随意打断患者，要准确理解并掌握患方重要信息，多使用“要点反馈”技
8、巧。 倾听技巧中的特征，是医护人员将医学思维与人文言行有效结合，医生获取患者信息中需要用医学知识和经验分析判断，并整理出有利于诊断和治疗的信息，同时要兼顾对患者诉说的尊重。患者诉说中，经常被医生打断会影响医患有效沟通，患者关键信息将缺失，也会降低对医生的信任。仅供内部交流193医患谈话（talk） 医患谈话是医患沟通的主要环节，下列八种技巧需要根据不同的患者有重点的综合运用。 这些技巧特别需要人文言行与医学思维密切结合加以应用，以展现出医学的艺术与医患的和谐，这是医患谈话的特征。仅供内部交流20（1）要点反馈：医患谈话中，医生从诊断、治疗及服务的医学考虑，选取患者说的关键信息，当时口头重复向患
9、方确认，作为重要信息记录（记忆）下来。（2）职业语言：医生语言的核心内容必须以医学专业、相关知识及法规制度为基础，适度通俗易懂。交代治疗方案、判断病情及预后时，要恰当说明医疗服务风险性和不确定性，让患者及家人获得医疗风险心理承受力是相当重要的医患沟通目的。仅供内部交流21（3）讨论选择：患者确诊后，医患讨论治疗方案已是基本医疗程序。医生首先要让患者及家人全面知情并必要分析（知情需保护患者），并设身处地考虑患者身心与社会经济因素，根据医疗条件和患者病情适度引导患方，但最后必须尊重患方选择的治疗方案。（4）鼓励语言：被疾苦折磨的患者渴求医护人员的鼓励，他们需要表扬、肯定、同情及乐观的语言，医护人员
10、每天都应该像药物一样给予患者，危重患者和心理负担重的患者应得到更多的关心。仅供内部交流22（5）抚触肢体：临床上适宜的患者安抚方式主要有握手、搀扶、轻抚肩、臂、手等；需要医护人员注意的是，患者的性别和年龄的差别对其感受不同，老年人和孩子更需要肢体关爱。要避免女性患者的误解。（6）告知坏消息：告知严重病情或通知死亡消息，是临床上比较困难的沟通。要提前了解患者及家人相关信息，有所准备，一般先与家人沟通。仅供内部交流23（7）回避难题：医患交流中，遇到难以回答和难以解决的问题时，坚持一个策略，即尽量使医患沟通当场不失败。可以采取回避难题的做法：态度真诚，可说明不利于患方的因素、或医院条件限制困难、或
11、转移同事来处理、或需要向汇报上级等。切忌忽悠患者。（8）聊天：这是很人性的沟通技巧。患者和家人非常需要医护人员像朋友一样对待他们，医患闲聊家常、爱好、时事等患者有兴趣的良性话题。需要注意，这种放松式聊天不能涉及疾病和治疗，时间每日数分钟就可能产生良效。仅供内部交流244医患合作（cooperation） 医患双方通过多次沟通后达成了共同意向或决定，建立了互信关系，医护人员在患方配合下，以主导的姿态和负责的行为实施医疗服务。 由于医患多方面的不同之处，医疗服务过程还会产生新的矛盾。医患沟通又进入了一个新过程，仍从医方示善开始。仅供内部交流25医护角色医护角色患者角色患者角色 医护人员受过系统医学
12、知识学习和训练医护人员受过系统医学知识学习和训练患者仅有少量零碎知识患者仅有少量零碎知识医护人员对疾病认识是外部视听觉信息医护人员对疾病认识是外部视听觉信息患者是内部感觉信息患者是内部感觉信息医护人员从患者缴费中获得收入医护人员从患者缴费中获得收入患者付出较大钱财患者付出较大钱财医护人员生物医学标准的思维和行为医护人员生物医学标准的思维和行为患者有生物心理社会需求患者有生物心理社会需求医护人员的医德和职业价值是消灭疾病医护人员的医德和职业价值是消灭疾病患者视疾病为恶魔患者视疾病为恶魔医护人员医护人员实际控制实际控制患者各种权利患者各种权利患者仅有文字各种权益患者仅有文字各种权益 医患角色差别之
13、大，说明双方有效沟通的极端重要性！医患角色差别之大，说明双方有效沟通的极端重要性！仅供内部交流26仅供内部交流27第二部分 沟通技巧仅供内部交流28一、良好关系建立的技巧 尊重 温暖 真诚仅供内部交流29如何正确使用尊重? 尊重意味着完整接纳 尊重意味着一视同仁 尊重意味着以礼待人 尊重意味着信任对方 尊重意味着保护隐私 尊重应以真诚为基础仅供内部交流30温暖与热情的区别 热情是一种进攻，是主动外露的表达，浓浓的像一波热浪。 温暖是一种包围，是点点细节的流露，柔柔的像一股暖流。 仅供内部交流31未婚先孕、要求人流或引产的病人，性传播性疾病病人等，不能对她们有厌恶、嫌弃的表现，应该一视同仁，语气
14、要更加心平气和与冷静、努力应在一种气氛，使患者感到自在和安全，享有充分的发言权。要肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。并且对病人的不适感和担心表示理解。病人的想法即使是病态的，也不可采取否定态度，更不要与病人争论。妇产科病人经常有些想法和感受不好意思说出来，医生可以代述。仅供内部交流32二、倾听的技巧 倾听就是治疗。 从倾听患者的故事中，可以看出患者如何建构自我，如何给生活赋予意义，如何对待自己的需要。仅供内部交流33 沟通首先首先是倾听，其次其次是思考，第三第三才是讲话。 倾听不仅是用耳朵，还要用眼睛，用体态、表情，更要用头脑和心灵。 倾听的过程是一个主动引导、积极思考、澄清问题、建立关系
15、、参与帮助的过程。仅供内部交流34获取信息：获取信息：在倾听整个过程中非常专注，并且能区分出关键信息和一般信息。传递尊重：传递尊重：专业性的倾听不仅仅是用耳朵，它还包括非言语信号，目光接触、前倾身体、微微点头等，传递尊重的态度。对患者的情况进行评估和诊断：对患者的情况进行评估和诊断：她们的叙述方式中包含丰富的信息，可对其进行评估。找到解决问题的方法：找到解决问题的方法：很多时候，开锁的钥匙不是由医务人员打造出来的，而是患者攥在手心或放在某个角落，由医务人员告诉其方位而已。专业性倾听的四大功能：仅供内部交流35三、共情 empathy这个词的中译很麻烦，没有一个与之完全对应的中文词。在大陆、台湾
16、和香港，对empathy有好几种译法，如“共情”、“同理心”、“同感”、“同情”、”移情”等。 按照罗杰斯的看法，同感就是体会当事人内部世界的态度和能力：“感受当事人的私人世界，就好像那是你自己的世界一样，但又绝未失去 “好像”这一品质这就是同感。感受当事人的愤怒、害怕或烦乱，就像那是你的愤怒、害怕和烦乱一样，然而并无你自己的愤怒、害怕或烦乱卷入其中，这就是我们想要描述的情形”仅供内部交流36 同感（共情）理解中，我们是跟当事人“活在一起”，进人当事人的内部参考系，用当事人的眼光、角度、心情来生活，从而能够体验到不断流过当事人心头的感受、情绪和想法。 我们较为“客观地”去看那个人（事），看到的
17、是那个人（事）在当事人心目中的样子，威严的、骄横的、令人害怕的仅供内部交流37坐姿前倾，面向对坐姿前倾，面向对方；方；眼神接触，目光柔眼神接触，目光柔和；和；表情亲切，微微点表情亲切，微微点头头语言柔和语言柔和 1、认真的聆听与回应n第第一层次的同感回应一层次的同感回应n简述语意简述语意n嗯嗯，你，你刚才是刚才是说说n第二层次的同感回应第二层次的同感回应：n简述语意简述语意 + + 情绪回应情绪回应n嗯，你嗯，你刚才是刚才是说说，你感到，你感到n第三层次的同感回应第三层次的同感回应：n简述语意简述语意 + + 情绪回应情绪回应 + + 自我分享自我分享n听到你讲听到你讲，如果是我，也会感到，如
18、果是我，也会感到仅供内部交流382 2、 讲出自己的感受讲出自己的感受 “听了你讲的这些，心里挺难过的听了你讲的这些，心里挺难过的”；“这件事对你来说真是挺难的，这件事对你来说真是挺难的，要要是换我，可能还不如你呢是换我，可能还不如你呢”3 3、提问方式：开放式好于封闭式、提问方式：开放式好于封闭式 “能讲讲你现在的想法和感受吗？能讲讲你现在的想法和感受吗？”“”“后来又发生了什么？后来又发生了什么？” 4 4、能将话题逐渐引向具体、深入的方、能将话题逐渐引向具体、深入的方 “你能想想这事发生的原因吗？你能想想这事发生的原因吗？”“”“你这样做时，周围的人会有什么反应？你这样做时，周围的人会有
19、什么反应？”5 5、不断的鼓励、不断的鼓励 “不错。不错。”“”“我知道你这样做很不容易。我知道你这样做很不容易。”“”“你刚才讲的很好，很有启发你刚才讲的很好，很有启发”6 6、及时的归纳、引导、聚焦主题、及时的归纳、引导、聚焦主题 “刚才我们在聊刚才我们在聊，现在我们再继续讨论一下这个问题好吗？，现在我们再继续讨论一下这个问题好吗？”“”“现在我现在我们对刚才的讨论做个总结吧。们对刚才的讨论做个总结吧。” ” 7 7、建议、建议 为其提供选择为其提供选择 仅供内部交流39四、非言语交流技术 非言语交流给我们提供了认识隐蔽的情绪感受的线索，虽然它不那么确切肯定，但有证据表明，非言语线索比言语
20、非言语线索比言语线索更可靠。线索更可靠。 非言语行为往往无意识地“泄露”当事人的真实感受，因为相对言语行为它较少受控制。仅供内部交流40主要的非言语行为线索目光接触 什么时候目光避免接触？ 什么时候目光长久接触？仅供内部交流41 通常眼睛看着交流对象，表示你对他(她)的谈话感兴趣，并有支持鼓励的意味。目光要自然、亲切，关键是你要对对方真的有兴趣并且自己很放松，你就能自然而然地做到。 一般地说，当对方倾诉时，多看对方一些，当自己说话时，可有一些移开。 如果对方主动地看着你，你应迎合他（她）的目光，但如发现对方有意避开目光接触时，就不要一味盯着，这会加剧对方的不安。仅供内部交流42 交流对象回避或
21、移开目光常是谈及重要问题、困扰或内心冲突的提示。 例如，在谈从诸如性、屈辱、罪错等问题时会移开目光。仅供内部交流43声音特征 每个人的声音特征都有一个一般模式或正常值。一般说来，两人交谈一段时间后，会较快地把握对方说话的一般声音特征，即对这种特征性声音模式产生适应性反应。 关键：什么时候声音模式突然发生改变？ 沟通中交流对象特征性声音模式的突然改变具有重要意义。仅供内部交流44 一个人的一般声音特征不能告诉我们多少东西，只有当他突然明显地改变了这些特征、提示我们在他心里发生了什么。 需要对交流对象声音特性的改变保持敏感，也可以利用改变自己语调、语速的方法来达到某种目的。仅供内部交流45 遇到语
22、速比自己快的人，人们通常会有“压迫感”。 我们应该尽量和其他人保持一样的语速，或者比其他人的语速稍慢一些，同时模仿他们的声调和语气。 特别是打电话时，节奏就变得至关重要，因为在电话当中声音是你惟一能够用来交流的工具。 仅供内部交流46模仿对肢体语言同步现象的研究显示，如果人们彼此之间有着相似的情绪，或是具有相同的思路，他们就很可能互相产生好感，而且会开始模仿对方的肢体语言以及面部表情。仅供内部交流47 非言语信号中有一个高级技巧：同步性同步性 通过有意识地模仿交流对象的言行达到与交流对象建立深层次的和谐关系。（抑郁症团体心理辅导的录象）心理咨询师使用同步技术，比抑郁症患者更像抑郁症，通过这种模
23、仿与团队成员达到一致和默契。仅供内部交流48 在个体面接中，同步性技术常表现在声音的调整上，如跟着交流对象放缓语速，使用交流对象目光接触的模式，模仿服务对象的某些身体动作。这个技术运用得好，会在不自不觉中与服务对象建立一致性。 如果模仿拙劣、过多或不恰当，会让交流对象有被嘲弄的感觉，会破坏信任关系。仅供内部交流49 模仿别人的肢体语言，能够让他们感受到自己被接纳，而且能够为彼此之间的交往建立一种纽带。 提醒1：当一个人做出表达消极情绪的肢体语言时，你决不要盲目模仿。 提醒2：在第一次见到一个人时，你可以模仿他的坐姿、体态、身体朝向的角度、手势、表情以及声调。 仅供内部交流50仅供内部交流51常
24、用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性
25、关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sc
26、lerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病）是一组以内科简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（为主的肌肉骨骼系统疾病
27、，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有
28、以下特点：病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（原和主要组织相容性复合体
29、（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为
30、基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红
31、斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约，强直性脊柱炎约为为0.25%，系统性红斑狼疮约为，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在
32、骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄理改变，亦以血管壁的炎症为
33、主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*
34、大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变
35、以及导致炎主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统
36、性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO） 2.类风湿因子（类风湿因子（RF） 见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明诊断有局限性。但在诊断明确的确的RA中，中，
37、RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是对血管炎尤其是Wegener肉肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。芽肿的诊断和其活动性有帮助。 4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。习惯性自发性流产有关。 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往伴有的降低往往伴有C3
38、和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补出现补体水平降低者少见。体水平降低者少见。 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT） 多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。于结缔组织病的肺间质病变。 三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI） 四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明
39、确诊断和病变范在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。轻至中度疼痛。 2.糖皮质激素（简称激
40、素）糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生细胞数量，对产生抗体的成熟抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有
41、感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾曾被称为改变病情的药被称为改变病情的药( DMARD )。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。素，本类药物通过抑制免
42、疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药 名作 用 机 制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药 （氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形
43、核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论） 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？ 二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？ 三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？ 四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？ 五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何
44、为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？ 六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？ （二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋
45、齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及
46、意义谱中常用项目及意义 ANA、抗双链抗双链DAN抗体（抗抗体（抗ds-DNA）、）、抗抗Sm抗体、抗抗体、抗U1核糖核蛋白抗核糖核蛋白抗体（抗体（抗U1RNP抗体）、抗抗体）、抗SS-A抗体、抗抗体、抗SS-B抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直
47、性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？ICD-10疾病编码疾 病 分 类疾 病 分 类 疾病分类的概述 国际疾病分类的基础知识 编码的查找方法 基本编码的规则 病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科 集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类 分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学 “分”即鉴定、描述和命名，“类”
48、即归类，按一定程序排列类群。 广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。 分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础 疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。 理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在
49、IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称 是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病 最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节
50、炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类 疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。 有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。 组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。 组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法 疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极
