1、.高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风邵迎红邵迎红 .痛风痛风 (gout) 由于由于嘌呤嘌呤(Purine)代谢代谢紊乱和紊乱和/或或尿酸排泄尿酸排泄障碍所致的一种障碍所致的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症( hyperuricemia )和尿和尿酸盐结晶沉积酸盐结晶沉积(痛风石痛风石)所致的特征性急、慢性关节炎。所致的特征性急、慢性关节炎。 痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全
2、。功能不全。 痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。伴发。 . 历历 史史l公元前公元前5世纪古希腊医学家世纪古希腊医学家Hippocratesl公元公元5世纪世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风用秋水仙碱治疗通风l17世纪世纪Sydenham患痛风，患痛风，1683对痛风详尽描述对痛风详尽描述l20年后，年后，Wollaston等尿中发现尿酸结晶等尿中发现尿酸结晶l1848年年Alfred Garrod证实高尿酸血症与痛风的关系证实高尿酸血症与痛风的关系l1895年年Enol Cischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关
3、系确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系l1931年年A.E.Gaarrod肯定痛风是一种代谢病肯定痛风是一种代谢病l1950年年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程等阐明嘌呤化合物的合成过程l1966年年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关等发现原发性痛风与酶缺乏有关l1971年年Sperling等发现各种继发性痛风的原因等发现各种继发性痛风的原因.痛风与高尿酸血症发病率痛风与高尿酸血症发病率l欧美国家欧美国家 高尿酸血症患病率高尿酸血症患病率2%-8% 痛风痛风0.13%-0.37%l美国美国NHS(全国健康调查全国健康调查) 1983-1985 痛风发病率痛风发病率 0.5%-0
4、.66%(男性男性) 0.1%-0.3% (女性女性)l西方国家西方国家l几乎几乎10%的成年男性在其一生中有至少一次高尿酸血症。的成年男性在其一生中有至少一次高尿酸血症。l在住院人群中，所有成年男性的在住院人群中，所有成年男性的13.2%显示存在高尿酸血症。显示存在高尿酸血症。 .高尿酸血症与痛风患病率高尿酸血症与痛风患病率.我国高尿酸血症与痛风流行病学我国高尿酸血症与痛风流行病学p1948年陈悦书首次报告年陈悦书首次报告2例痛风；例痛风；p1958年以前我国仅报告年以前我国仅报告25例；例；p1980年北京、上海、广州调查年北京、上海、广州调查(国内以往最大的人群国内以往最大的人群)：l年
5、龄年龄20岁，岁，502名成年人名成年人l高尿酸血症患病率高尿酸血症患病率: 男性男性1.4%,女性为女性为1.3%,男女性别合计为男女性别合计为1.4%, 未发现一例痛风患者未发现一例痛风患者.我国高尿酸血症与痛风流行病学我国高尿酸血症与痛风流行病学 人人 群群高尿酸血症患病率高尿酸血症患病率 (%) 痛风患病率痛风患病率 (%) 平均平均Sua20世纪世纪90年代年代中期，上海黄中期，上海黄埔区埔区N=2037年龄年龄15岁岁14.2(男男); 7.1 (女女) 合计合计10.10.775.71.3mg/dl(男男)4.41.06mg/dl(女女)20世纪世纪90年代年代中期，山东沿中期，
6、山东沿海海n=17044年龄年龄20岁岁5.79 (男男)；2.44(女女)0.0315289.676.6mol/L(男男)236.563.3mol/L(女女)20世纪末世纪末成都成都n=7288年龄年龄18-80岁岁19.9(男男)； 5.1(女女)373.9mol/L(男男)286.6 mol/L(女女)20002004年年,青岛港青岛港n=8640年龄年龄1854岁岁7.3(男性男性);2.44(女女)320.061.1mol/L (男男)250.6 53.3 mol/L( 女女)20032004年年广东佛山广东佛山n= 1332422.6(男男) 11.6(女女)349.897.6mo
7、l/L (男男)276.284.3 mol/L(女女)2005年年北京地区北京地区n=1997年龄年龄20岁岁13.8(男男)；6.0(女女)33174mol/L( 男男)25461 mol/L(女女)1993-1994年，年，台湾地区台湾地区n=2754(男男) 2953(女女)26(男男)；17(成年女性成年女性)23(老年女性老年女性)，50(土著土著) 512.高尿酸血症与伴随疾病高尿酸血症与伴随疾病l高脂血症：高甘油三脂血症高脂血症：高甘油三脂血症(IV型高脂血症型高脂血症) 20-60%痛风患者中存在痛风患者中存在l肥胖：若干流行病学研究证实肥胖与高尿酸血症密切相关肥胖：若干流行病
8、学研究证实肥胖与高尿酸血症密切相关 肥胖与尿酸的过度产生和排泄减少密切相关肥胖与尿酸的过度产生和排泄减少密切相关体重在第体重在第20个百分位数以下的受试者中高尿酸血症的发生率为个百分位数以下的受试者中高尿酸血症的发生率为3.4%体重超过第体重超过第80个百分位数的受试者中高尿酸血症的发生率个百分位数的受试者中高尿酸血症的发生率11.4%u体重超标，体表面积越大，血尿酸越高体重超标，体表面积越大，血尿酸越高l高血压：未控制者，血尿酸增高约高血压：未控制者，血尿酸增高约58%l糖尿病：伴高尿酸血症约糖尿病：伴高尿酸血症约50%l胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症(IRS)：原发痛风中：原发痛风中 9
9、5% 高胰岛素血症高胰岛素血症 76% IRS.尿酸代谢尿酸代谢 - - 来源来源l嘌呤代谢的最终产物嘌呤代谢的最终产物 l 外源性外源性(1/3)：核蛋白食物的核酸部分核蛋白食物的核酸部分l 内源性内源性(2/3)：组织核酸分解：组织核酸分解 氨基酸、磷酸核糖氨基酸、磷酸核糖 其他小分子化合物合成其他小分子化合物合成.嘌呤代谢嘌呤代谢n尿酸是嘌呤代谢的最终产物尿酸是嘌呤代谢的最终产物n嘌呤的合成从嘌呤的合成从5-磷酸核糖磷酸核糖-1-焦磷酸焦磷酸(PRPP)开始开始n涉及尿酸合成的酶涉及尿酸合成的酶(1) PRPP合成酶合成酶(2) 酰胺磷酸核糖基转移酶酰胺磷酸核糖基转移酶(3) 次黄嘌呤次
10、黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 (HGPRT)(4) 腺嘌呤磷酸核糖基转移酶腺嘌呤磷酸核糖基转移酶(APRT)(5) 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(XO).E45-磷酸核糖磷酸核糖 + 三磷酸腺苷三磷酸腺苷5-磷酸核糖-1-焦磷酸 + 谷氨酰胺1-氨基-5-磷酸核糖次黄嘌呤核苷酸黄嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷E2PRPP核酸腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸 腺嘌呤腺嘌呤次黄嘌呤核苷腺嘌呤核苷PRPP核酸E5(PRPP)E1E3腺苷酸甲酰基E6E1: 5-磷酸核糖-1-焦磷酸酰基转移酶E2: 次黄嘌呤-鸟嘌呤核糖转移酶E3: PRPP合成酶E4:
11、次黄嘌呤核苷-5-磷酸脱氢酶E5: 腺苷酸代琥珀酸合成酶E6: 黄嘌呤氧化酶 : 促进(兴奋); : 抑制 .尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运80%20%尿酸池尿酸池(1200mg)池池（)2/31/3.尿酸代谢尿酸代谢-尿酸代谢库尿酸代谢库l男性男性 1200 mg (8001600 mg)l女性女性 600 mgl 1/5 血浆血浆l 4/5 体液体液l特发性高尿酸血症特发性高尿酸血症 1600 4000 mgl痛风痛风 2 7.5倍倍l尿酸库更新尿酸库更新 65% l24h产生产生750mg，500mg肾脏排除，肾脏排除，200mg肠道或其他途径肠道或其他途径l痛风痛风 5 10 g.1
12、4分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后堆积后可致肾可致肾结石结石尿酸在肾脏内滤过及重尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程吸收过程尿酸经小 球 滤 过 后 ，尿酸经小 球 滤 过 后 ，98%在近端肾小管在近端肾小管S1段段主动重吸收，主动重吸收，50%在在S2段分泌，段分泌，40%-44%在在S3段分泌后重吸收。段分泌后重吸收。 .高尿酸血症高尿酸血症(1)正常血清尿酸水平：正常血清尿酸水平：l儿童期儿童期 214 mol/L (3.6 mg/dL)l女性女性(绝经期前绝经期前) 100 - 309mol/L (1.6-5.
13、2 mg/dL)l男性男性 143-380 mol/L (2.4-6.4mg/dL).高尿酸血症高尿酸血症(2)高尿酸血症高尿酸血症 血清尿酸血清尿酸l男性男性 416mol/L (7 mg/dL)l女性女性 357 mol/L (6 mg/dl)尿排出尿排出3600mol/24h(600mg/24h) 高尿酸尿高尿酸尿.高尿酸血症高尿酸血症原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症酶代谢缺陷酶代谢缺陷分子代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多生成过多排泄减少排泄减少1%10%90%嘌呤合成增多嘌呤合成增多核酸转换增加核酸转换增加肾脏排泄减少肾脏排泄减少.高尿酸血症高尿酸血症-分类
14、、病因分类、病因 尿酸产生增加尿酸产生增加 尿酸排泄减少尿酸排泄减少原发高尿酸血症原发高尿酸血症原发性原发性( (特发性特发性) )高尿酸血症高尿酸血症 磷酸核糖焦磷酸合成酶活性过强磷酸核糖焦磷酸合成酶活性过强 次黄嘌呤次黄嘌呤- -鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺陷继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 嘌呤摄取过量嘌呤摄取过量 肾脏功能降低肾脏功能降低 核酸转换率增高核酸转换率增高( (银屑癣骨髓及外骨髓增银屑癣骨髓及外骨髓增殖性、淋巴系统增殖性疾病殖性、淋巴系统增殖性疾病) ) 尿酸排泄受到抑制尿酸排泄受到抑制( (酮症酸中毒、酮症酸中毒、 乳酸酸
15、中毒乳酸酸中毒) ) 药物药物( (小剂量水杨酸盐、利尿剂、小剂量水杨酸盐、利尿剂、乙胺丁醇、杀鼠灵、环孢霉素、茶乙胺丁醇、杀鼠灵、环孢霉素、茶碱、左旋多巴、烟酸、酒精碱、左旋多巴、烟酸、酒精) ) 铅中毒肾病铅中毒肾病.原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 -定义定义 在排除其他疾病的基础上，由于先天性在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。 .原发性高尿酸血症病因原发性高尿酸血症病因(1)肾脏排泄尿酸减少肾脏排泄尿酸减少 同位素法同位素法尿中尿酸排泄量法尿中尿酸排泄量法绝大部分原因是肾小管排泌尿酸绝大部分原因是肾小管排泌尿酸少数少数 肾小球
16、滤过肾小球滤过 或肾小管重吸收或肾小管重吸收90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天，尿尿酸天，尿尿酸/24h600mg正常嘌呤饮食，尿尿酸正常嘌呤饮食，尿尿酸/24h600mg 主要原因嘌呤代谢酶的缺陷主要原因嘌呤代谢酶的缺陷PRPP合成酶活性增加合成酶活性增加PRPPAT增多或活性增高增多或活性增高HGPRT缺陷缺陷XO活性增加活性增加 多基因遗传多基因遗传 不足不足10%患者由于尿酸生成增多患者由于尿酸生成增多X X伴性遗传伴性遗传. 嘌呤代谢途径关键酶突变嘌呤代谢途径关键酶突变磷酸核糖焦磷酸合成酶次黄嘌呤
17、鸟嘌呤核糖转移酶黄嘌呤氧化酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶非常罕见，成家族性，有些罕见的代谢缺陷病常在幼年发病并无痛风的症状非常罕见，成家族性，有些罕见的代谢缺陷病常在幼年发病并无痛风的症状 .24HUA分型诊断分型诊断尿酸排泄尿酸排泄尿酸清除率尿酸清除率尿酸排泄不良型尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h6.2ml/min尿酸生成过多型尿酸生成过多型0.51mg/kg/h55，女65）l 吸烟l 血脂紊乱（TC5.0mM, LDL-C3.0mM, HDL-C 男1.0mM,女1.7mM）lFPG5.6-6.9mMl早发心血管疾病家族史 (男55，女 0.9mm或粥样硬化斑块)l血清肌酐轻微升高（男115
18、-133，女107-124mol/L）l 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22,女 31mg/g）lGFR(60ml/min/1.73)或Ccr (133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H）.痛风病理生理痛风病理生理 HUA仅仅10%-20%发生发生Goutl尿酸呈弱酸性，其尿酸呈弱酸性，其pKa为为5.75 10.3l在在pH7.4的生理条件下，的生理条件下，99%的尿酸呈离子化的尿酸呈离子化l在血液中为单钠尿酸在血液中为单钠尿酸l在尿液中为尿酸钾、尿酸铵和尿酸钙在尿液中为尿酸钾、尿酸铵和尿酸钙l仅仅在仅仅在pH为为5.7的部分尿道该化合物以尿酸
19、形式存在的部分尿道该化合物以尿酸形式存在l体温体温37、血、血pH值值7.4，尿酸盐在血液中饱和度，尿酸盐在血液中饱和度380mol/L(6.4mg/dL).痛风病理生理痛风病理生理l血清尿酸血清尿酸 关节软骨关节软骨l血尿酸饱和度血尿酸饱和度 韧带、滑膜韧带、滑膜 、皮下软组织、皮下软组织 l其他其他 肾脏肾脏 . 痛风性关节炎痛风性关节炎-病理生理病理生理 血液尿酸饱和血液尿酸饱和血浆血浆ALB、 1、 2局部组织温度、局部组织温度、pH血供少血供少温度低温度低pH值值组织炎性反应组织炎性反应异物反应异物反应急性痛风急性痛风性关节炎性关节炎软骨退行性软骨退行性滑囊增厚滑囊增厚软骨下骨质破坏
20、软骨下骨质破坏周围组织纤维化周围组织纤维化关节强硬、畸形关节强硬、畸形 慢性痛风慢性痛风性关节炎性关节炎.痛风石痛风石-病理生理病理生理 血尿酸血尿酸持续持续 尿酸盐结晶尿酸盐结晶慢性炎症反应慢性炎症反应上皮肉芽肿上皮肉芽肿痛风石痛风石痛风石痛风石(tohpi) 痛风特征性病变痛风特征性病变细小针状结晶细小针状结晶被上皮细胞、巨核细胞包围被上皮细胞、巨核细胞包围分叶核细胞浸润分叶核细胞浸润关节软骨关节软骨,滑囊滑囊耳轮耳轮,腱鞘腱鞘关节周围组织关节周围组织皮下组织皮下组织肾脏间质肾脏间质.痛风肾脏病变痛风肾脏病变-病理生理病理生理尿酸盐尿酸盐肾髓质肾髓质锥体锥体白细胞白细胞巨嗜细胞浸润巨嗜细胞
21、浸润慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎痛风性肾病痛风性肾病(尿酸性肾病尿酸性肾病)集合管集合管肾盂肾盏肾盂肾盏输尿管输尿管尿路阻塞尿路阻塞急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病尿酸性肾石病尿酸性肾石病 尿酸盐结晶在间质沉积较皮质高尿酸盐结晶在间质沉积较皮质高8倍倍 pH升高升高2，尿酸在尿液中溶解性升高，尿酸在尿液中溶解性升高20倍倍 84%肾结石为单纯性尿酸肾结石为单纯性尿酸(非尿酸盐非尿酸盐)结石结石 4%尿酸与草酸钙结合尿酸与草酸钙结合,形成草酸或磷酸钙结石形成草酸或磷酸钙结石 血尿酸血尿酸 770mol/L，24h 尿尿酸尿尿酸 6.45mmol/d，50肾石病；肾石病；
22、尿尿pH 7.4 99% 离子状态离子状态(尿酸钠盐尿酸钠盐) 7.0 溶解度增加溶解度增加10倍倍 5.0 85非离子状态非离子状态.肾动脉硬化肾动脉硬化痛风石沉积痛风石沉积肾间质纤维化肾间质纤维化尿酸盐结晶尿酸盐结晶 慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病.痛风与高尿酸血症的关系痛风与高尿酸血症的关系血清尿酸浓度血清尿酸浓度(mol/L)痛风年发病率痛风年发病率(%) 5年累计发病率年累计发病率(%) 535 umol/L , 50%发生发生l血尿酸血尿酸 420 umol/L 少数正常；少数正常；l继发性痛风可继发性痛风可1mmol/Ll血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血沉血常规、肝肾功能、血脂、血
23、糖、血沉l尿尿酸测定尿尿酸测定 低嘌呤饮食后低嘌呤饮食后5天，留取天，留取24小时尿，尿酸酶法小时尿，尿酸酶法l1.2 2.4 mmol (200400mg) 正常正常l 3.6mmol ( 600mg ) 尿酸生成过多尿酸生成过多 仅为少数仅为少数l11mg/dl痛风患者痛风患者l尿常规尿常规 pH、比重、红细胞、白细胞、尿蛋白比重、红细胞、白细胞、尿蛋白. 实验室及特殊检查实验室及特殊检查滑囊液检查与痛风石活检滑囊液检查与痛风石活检关节腔穿刺术抽取滑囊液关节腔穿刺术抽取滑囊液偏振光显微镜：滑囊液或白细胞中双折光针形尿酸钠结晶偏振光显微镜：滑囊液或白细胞中双折光针形尿酸钠结晶滑囊液白细胞计数
24、：滑囊液白细胞计数：17109/L 分叶核分叶核急性发作期检出率急性发作期检出率95%绝大多数间歇期患者为阳性绝大多数间歇期患者为阳性普通显微镜检出率为偏振光显微镜的一半普通显微镜检出率为偏振光显微镜的一半表皮下的痛风结节可进行组织活检表皮下的痛风结节可进行组织活检X线检查线检查急性期软组织肿胀急性期软组织肿胀反复发作后关节软骨破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄、痛风石沉着反复发作后关节软骨破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄、痛风石沉着典型表现骨质呈类圆形穿凿样或虫蚀样缺损，边缘锐利的增生钙化典型表现骨质呈类圆形穿凿样或虫蚀样缺损，边缘锐利的增生钙化严重者脱位、骨折严重者脱位、骨折腹部平片或静脉肾
25、盂造影发现结石腹部平片或静脉肾盂造影发现结石l B超超 肾脏、骨关节肾脏、骨关节l 心电图心电图.提示痛风诊断提示痛风诊断反复发作的关节红肿痛热，典型部位为足趾趾关节，其它包括踝、反复发作的关节红肿痛热，典型部位为足趾趾关节，其它包括踝、膝、腕、肘和掌指关节。早期发作为经治疗可自行缓解。膝、腕、肘和掌指关节。早期发作为经治疗可自行缓解。 间歇期无间歇期无症状症状关节炎对秋水仙碱治疗有特效关节炎对秋水仙碱治疗有特效有明确的痛风家族史有明确的痛风家族史中老年男性，中老年男性， 超重或肥胖者，高嘌呤饮食史超重或肥胖者，高嘌呤饮食史血尿酸水平高于正常血尿酸水平高于正常关节周围皮下或耳廓处发现有结节者关
26、节周围皮下或耳廓处发现有结节者有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、高有痛风相关性疾病，如肥胖、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症和糖代谢异常脂血症和糖代谢异常有原因不明的泌尿系统结石，有原因不明的泌尿系统结石， 尤其是多发或双侧广泛肾结石尤其是多发或双侧广泛肾结石 .急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 1997年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准急性痛风性关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶 或或3
27、.具备以下具备以下12项项(临床、实验室、临床、实验室、X线表现线表现)中中6项项 (1) 急性关节炎发作急性关节炎发作1次次 (2) 炎症反应在炎症反应在1天内达到高峰天内达到高峰 (3) 单关节炎发作单关节炎发作 (4) 可见关节发红可见关节发红 (5) 第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀 (6) 单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累 (7) 单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累 (8) 可疑痛风石可疑痛风石 (9) 高尿酸血症高尿酸血症 (10) 不对称关节内肿胀不对称关节内肿胀(X线证实线证实) (11) 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实线证实) (12
28、) 关节炎发作时关节液中微生物培养阴性关节炎发作时关节液中微生物培养阴性.急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎19851985年年HolmeHolme标准标准具备下列具备下列1条者条者1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2.关节腔积液穿刺或活检有大量尿酸盐结晶关节腔积液穿刺或活检有大量尿酸盐结晶3.反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者症及对秋水仙碱治疗有特效者.鉴别诊断鉴别诊断l类风湿关节炎类风湿关节炎l假性痛风假性痛风l化脓性关节炎与创伤性关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎l关
29、节周围蜂窝织炎关节周围蜂窝织炎l银屑病关节炎银屑病关节炎l其他关节炎其他关节炎l原发痛风与继发痛风原发痛风与继发痛风.治疗目的治疗目的l迅速控制痛风性关节炎急性发作迅速控制痛风性关节炎急性发作l预防急性关节炎发作预防急性关节炎发作l纠正高尿酸血症，防止尿酸盐的沉积造成纠正高尿酸血症，防止尿酸盐的沉积造成的关节破坏及肾脏损害，促进结石溶解的关节破坏及肾脏损害，促进结石溶解l手术剔除痛风石，对损毁关节进行矫形手手术剔除痛风石，对损毁关节进行矫形手术，以提高生活质量术，以提高生活质量.治疗治疗- -一般处理一般处理l饮食控制饮食控制l低热能膳食，保持理想体重低热能膳食，保持理想体重l避免高嘌呤饮食避
30、免高嘌呤饮食l控制血脂控制血脂l节制饮酒节制饮酒l戒烟戒烟l鼓励多饮水，每日饮水应在鼓励多饮水，每日饮水应在2000ml以上以上l避免诱因避免诱因l避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张l穿鞋要舒适、防止关节损伤穿鞋要舒适、防止关节损伤l慎用影响尿酸排泄药物慎用影响尿酸排泄药物l防治伴发疾病防治伴发疾病 高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病. 治疗治疗-食物嘌呤含量食物嘌呤含量 低嘌呤食物低嘌呤食物 嘌呤嘌呤150mg/100g 蛋白质摄入蛋白质摄入 475 umol/L(8mg/dl)l24h 尿尿酸尿尿酸 6.54m
31、moll或明显家族史或明显家族史.治疗治疗-急性关节炎期急性关节炎期l绝对卧床休息绝对卧床休息l尽早药物治疗尽早药物治疗l秋水仙碱秋水仙碱 (colchicine)l非甾体类消炎镇痛剂非甾体类消炎镇痛剂 (NSAIDS)l糖皮质激素糖皮质激素l其他其他l不宜使用降低血尿酸药物不宜使用降低血尿酸药物.治疗治疗-急性关节炎期急性关节炎期l秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)l首选用药首选用药l秋水仙球茎提取的生物碱秋水仙球茎提取的生物碱l阻止有丝分裂；抑制阻止有丝分裂；抑制LTB4及及C5a产生；抑制多形核白细胞趋化产生；抑制多形核白细胞趋化l及早使用，及早使用，24小时内疼痛明显缓解小时内疼
32、痛明显缓解l1.0mg(首剂首剂) 0.5mg/1h或或1mg/2h,l三个停药指标之一三个停药指标之一l疼痛、炎症疼痛、炎症明显明显缓解缓解l出现恶心、呕吐、腹泻出现恶心、呕吐、腹泻l总量总量6mg/日日 次日次日0.5mg-1mg/ 日日, 维持维持1-2周周l胃肠道反应；肝功损害；骨髓抑制；脱发等胃肠道反应；肝功损害；骨髓抑制；脱发等l肾功能不全者减少用量肾功能不全者减少用量l不影响血尿酸水平不影响血尿酸水平.治疗治疗-急性关节炎期急性关节炎期l非甾体类消炎镇痛剂非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDs)l无并发症急性痛风性关节炎无并发症急性痛风性关节炎l与秋水仙碱合用增强疗效与秋水仙碱合用增强
33、疗效l种类多，口服及外用有效种类多，口服及外用有效l抑制组织的炎症反应，减轻局部及全身症状抑制组织的炎症反应，减轻局部及全身症状l不影响血尿酸水平不影响血尿酸水平l肝肾功能损害及溃疡史者慎用肝肾功能损害及溃疡史者慎用.治疗治疗-急性关节炎期急性关节炎期l吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛): 25-50mg 3-4/d; 消炎消炎痛栓痛栓 50-100mg 纳肛，纳肛，1/晚；晚；l布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊:0.20.4, 3-4/dl扶他林：扶他林：25mg 3/d; 栓剂栓剂50mg,纳肛，纳肛，1/晚；晚；1%乳胶剂，外用乳胶剂，外用l美洛喜康美洛喜康(莫比可莫比可) 7.5-15mg,
34、分分1-2次次l保泰松保泰松 二线用药二线用药.NSAIDS治疗痛风指南治疗痛风指南lACR和和EULAR指南均推荐指南均推荐NSAIDs类药物包括类药物包括COX-2抑制剂为急性痛风一线药物；抑制剂为急性痛风一线药物；lEULAR和和ACR指南建议不能耐受秋水仙碱的患指南建议不能耐受秋水仙碱的患者，可选用小剂量者，可选用小剂量NSAIDs药物药物612个月，预防个月，预防发作。发作。.治疗治疗-急性关节炎期急性关节炎期l糖皮质激素糖皮质激素l作用迅速；易复发；短期使用作用迅速；易复发；短期使用l强的松强的松 10mg 2-3次次/日日l地塞米松地塞米松 2-5mg/d， 2-3天天lACTH
35、 2540IU+葡萄糖液葡萄糖液 iv, 1/d或或4080IU肌肉注射肌肉注射或每或每12小时注射小时注射4080IUl单关节受累，单关节受累， 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone hexacetonide) 520mg 关节注入关节注入l甲基强的松龙甲基强的松龙510mg用于小关节用于小关节 l甲基强的松龙甲基强的松龙2060mg用于包括膝关节在内的大关节用于包括膝关节在内的大关节 .治疗治疗-间歇期及慢性期间歇期及慢性期l治疗目标治疗目标-血尿酸维持小于血尿酸维持小于360mol/L (6mg/dl)l降尿酸药适应症降尿酸药适应症l经饮食控制血尿酸超过经饮食控制血尿酸超过416
36、 mol/L (7mg/dl)l每年急性发作两次以上每年急性发作两次以上l有痛风石或尿酸盐沉积的证据有痛风石或尿酸盐沉积的证据l肾石病或肾功能损害肾石病或肾功能损害l关节炎不易控制，症状反复发作关节炎不易控制，症状反复发作l每年发作少于每年发作少于1次，秋水仙碱次，秋水仙碱2mg/周周l发作次数增加，每日发作次数增加，每日0.51mgl严重时严重时0.5mg 每日每日3次次l血尿酸浓度正常，血尿酸浓度正常，1年内未发作，停用年内未发作，停用.治疗治疗-间歇期及慢性期间歇期及慢性期肾功正常肾功正常 24h尿尿尿酸尿酸3.75mmol(3.75mmol(600mg)抑制尿酸合成药物抑制尿酸合成药物
37、.别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸血尿酸血尿酸尿尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶（ ）抑制尿酸合成药物抑制尿酸合成药物.抑制尿酸合成药物抑制尿酸合成药物l别嘌呤醇别嘌呤醇(allopurinol)l黄嘌呤氧化酶抑制物黄嘌呤氧化酶抑制物l代谢物消耗代谢物消耗PRPPl迅速降低血尿酸水平迅速降低血尿酸水平l与促排药合用，加快尿酸降低与促排药合用，加快尿酸降低l痛风石溶解痛风石溶解l100mg 2-4/d; 200mg 3/d;一日最大剂量一日最大剂量800mg。 血尿酸血尿酸360umol/L(6mg/dl) 逐渐减少用量逐渐减
38、少用量l副作用副作用 皮疹、胃肠道不适、腹泻、头痛皮疹、胃肠道不适、腹泻、头痛l别嘌呤醇高敏综合症别嘌呤醇高敏综合症(AHS) 肾功能不全使用利尿剂标准剂量别嘌呤醇肾功能不全使用利尿剂标准剂量别嘌呤醇治疗患者治疗患者l肾功能不全及老年患者，减少剂量肾功能不全及老年患者，减少剂量通益风宁.非布司他非布司他l新上市降尿酸药物新上市降尿酸药物l2008年欧洲上市年欧洲上市l2009年在美国上市年在美国上市l2013年在中国上市年在中国上市lACR/EULAR已将其列为一线降尿酸药物已将其列为一线降尿酸药物l强效、安全、轻度肾功能不全不需调整剂量强效、安全、轻度肾功能不全不需调整剂量.Topiraxo
39、statl日本有三种剂量：日本有三种剂量：20mg40mg60mgl用法：用法：l20mg bid 起始起始l2W未达标，未达标，40mg bidl6w未达标，未达标，60mg bidl最大剂量最大剂量 80g bid.促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物l丙磺舒丙磺舒(Probenecid 羧苯磺胺羧苯磺胺):小剂量开小剂量开0.25 2/d; 两周两周内增加至内增加至0.5 3/d; 最大最大2g/dl磺吡酮磺吡酮(sulfinpyrazone 苯磺唑酮苯磺唑酮)：保泰松衍生物，较：保泰松衍生物，较丙磺舒作用强丙磺舒作用强,与丙磺舒有协同作用；小剂量开始，与丙磺舒有协同作用；小剂量开始，50m
40、g 2/d,渐至渐至100mg 3/d,最大最大600mg/dl苯溴马龙苯溴马龙(benzbromarone 痛风利仙痛风利仙)：强有力利尿酸：强有力利尿酸药，药，25mg/d(一次一次)增至增至100mg/d；副作用轻微，不影响副作用轻微，不影响肝肾功能肝肾功能 尿尿pH 356mol/L或或Scr20ml/minl肾积水、多囊肾、海绵肾等尿液排出障碍疾病肾积水、多囊肾、海绵肾等尿液排出障碍疾病l嘌呤代谢酶异常、血液病等继发性高尿酸血症嘌呤代谢酶异常、血液病等继发性高尿酸血症. 高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议.其他治疗其他治疗l针对高血压、肥胖、冠心病、尿路感染、针对高血压、肥胖、
41、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭治疗。肾功能衰竭治疗。l关节活动障碍可理疗及适当锻炼。关节活动障碍可理疗及适当锻炼。l较大痛风石或破溃形成瘘管可手术。较大痛风石或破溃形成瘘管可手术。l继发性痛风主要治疗原发病，降尿酸可选继发性痛风主要治疗原发病，降尿酸可选用别嘌呤醇。用别嘌呤醇。. 痛风患者痛风患者 高血压高血压 58.8 % 普通人群普通人群 高血压高血压 18. 8%. 肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议1.1.氯沙坦：氯沙坦： 如科素亚等如科素亚等2.2.氨氯地平：如络活喜等氨氯地平：如络活喜等. 对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者氯沙坦对
42、伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者氯沙坦是理想的降压药物，因为除降压外，氯沙坦可使血尿是理想的降压药物，因为除降压外，氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一步下降酸在原来的基础上进一步下降7-15%。.滤过重吸收重吸收尿酸分泌水平尿酸分泌水平尿酸重吸收水平尿酸重吸收水平50404010Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002;11:475-82净效应增加尿酸的排泄净效应增加尿酸的排泄 氯沙坦降尿酸机制LosLos. 氨氯地平有效减缓血肌酐和血尿酸的升高氨氯地平有效减缓血肌酐和血尿酸的升高. 高高TCTC血症血症 高高TGTG血症血症 总患病率总患病率痛风患者 16.2
43、7% 20.40% 69.33% 普通人群 12.9% 11.9% 18.6% .1.他汀类：阿托伐他汀（如立普妥）他汀类：阿托伐他汀（如立普妥）2.贝特类：非诺贝特（如力平之）贝特类：非诺贝特（如力平之）.OHCH3CH3H3CH3COHO辛辛伐他汀伐他汀H3CHOOOHCH3HH3CHOOHHO普普伐他汀伐他汀COONaHHH3COOHCH3HH3CH3COHO洛洛伐他汀伐他汀HH3CHOOFNO*Na+OHOHOCH3CH3氟氟伐他汀伐他汀西西立伐他汀立伐他汀阿阿托伐他汀托伐他汀 O*NOHOHOFCH3CH3NHCONOHOHOFCH3CH3NHCOO* Ca+FO*Na+OOHOHC
44、H3CH3NCH3CH3OCH2CH3他他汀类药物的种类及化学结构汀类药物的种类及化学结构萘类萘类亚组亚组(共同拥有共同拥有hydronaphthalene环环)Fluorophenyl亚亚组组(共同拥有共同拥有 fluoropheny 环环)* 这这些差异对临床影响尚不清楚些差异对临床影响尚不清楚Clin Pharmacokinet 1997 May; 32(5):403-423. 降尿酸的他汀类药物降尿酸的他汀类药物阿托伐他汀（立普妥）：迄今，至少有6篇外文文献和5篇中文文献证实阿托伐他汀兼有降尿酸作用。研究发现，高尿酸血症合并高胆固醇血症患者中，应用立普妥治疗4周，血尿酸在原来的基础上进
45、一步下降6-10%。因此建议合并高胆固醇和高尿酸血症患者，应首选阿托伐他汀立降胆固醇。.：美百乐镇药品说明书中写道：该药可升高尿酸，因此高尿酸血症患者慎用。.1.氟伐他汀（来适可）：无该药与尿酸关系的报道。氟伐他汀（来适可）：无该药与尿酸关系的报道。2.瑞伐他汀（可定）：无该药与尿酸关系的报道。瑞伐他汀（可定）：无该药与尿酸关系的报道。3.洛伐他汀洛伐他汀:无该药与尿酸关系的报道。无该药与尿酸关系的报道。4.西立伐他汀（拜斯亭）西立伐他汀（拜斯亭）:已撤市已撤市5.辛伐他汀（舒降之）：已证明该药不能降尿酸，但也无证据辛伐他汀（舒降之）：已证明该药不能降尿酸，但也无证据 证明该药升尿酸。证明该药升尿酸。. 国内外大量研究证实：由于分子结构的差异，贝特类中只有国内外大量研究证实：由于分子结构的差异，贝特类中只有微粒微粒化非诺贝特化非诺贝特（力平之）有降尿酸作用。目前至少有（力平之）有降尿酸作用。目前至少有8篇外文文篇外文文献，献，10多篇中文文献证实：力平之能使血尿酸水平在原来的基础上多篇中文文献证实：力平之能使血尿酸水平在原来的基础上下降下降20-25%。在已经使用别嘌呤醇或苯溴吗隆降尿酸的患者。在已经使用别嘌呤醇或苯溴吗隆降尿酸的患者中加用中加用力平之力平之，血尿酸可在原来基础上进一步下降，血尿酸可在原来基础上进一步下降20%。 降尿酸的贝特类药物降尿酸的贝特类药物.
