1、1超滤治疗超滤治疗在心力衰竭患者在心力衰竭患者容量管理中的容量管理中的应用应用 心衰中心心衰中心 ppt课件课件2心力衰竭在全球的患病状况心力衰竭在全球的患病状况中国人口基数大，疾病负担更为沉重中国人口基数大，疾病负担更为沉重Heart failure: Preventing disease and death worldwide 2014发病率发病率: :20002000年：年：0.9% (35-740.9% (35-74岁岁) () (农村农村0.80.8% % ; ;城市城市1.1%)1.1%)20112011年：年：4.64.6% in % in 城市城市( (年龄年龄50)50)pp
2、t课件课件3中国不同研究心衰患病率中国不同研究心衰患病率研究名称研究名称年份年份人数人数男性患病率男性患病率女性患病率女性患病率合计合计北京朝阳区北京朝阳区201115405.34.34.6新疆新疆201084591.610.931.2610省市省市2000155180.71.00.9国家心血管病中心中国心血管病报告 2016ppt课件课件4主要治疗目标：清除体液主要治疗目标：清除体液液体潴留是心衰患者住院的主要原因液体潴留是心衰患者住院的主要原因4ppt课件课件5p短时间内体质量增加短时间内体质量增加p如在如在3d3d内体质量突然增加内体质量突然增加2kg2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留
3、以上，应考虑患者已有钠、水潴留( (隐性水肿隐性水肿) )p其他征象其他征象p颈静脉充盈颈静脉充盈p肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性p肺和肝脏淤血肺和肝脏淤血( (肺部啰音、肝脏肿大、胸肺部啰音、肝脏肿大、胸X X片片) )p水肿如下肢和骶部水肿水肿如下肢和骶部水肿p胸腔积液和腹水胸腔积液和腹水p胸胸X X片肺淤血片肺淤血 p中心静脉压增高中心静脉压增高判断液体潴留判断液体潴留ppt课件课件心衰钠水潴留机制心衰钠水潴留机制心输出量降低或外周血管阻力降低心输出量降低或外周血管阻力降低动脉充盈减少动脉充盈减少心室充盈压上升心室充盈压上升Adapted from Schrier RW: J Am
4、 Coll Cardiol 2006; 47:1-8 水潴留水潴留刺激刺激V V2 2 受体受体非渗透性非渗透性 AVP AVP 释放释放钠水潴留增加钠水潴留增加利钠肽抵抗利钠肽抵抗Failure to EscapeFailure to EscapeFrom AldosteroneFrom Aldosterone钠远端转运减少钠远端转运减少压力感受器压力感受器失敏失敏肾灌注压下降肾灌注压下降肾血管收缩肾血管收缩SNSSNS激活激活RAASRAAS激活激活 近球小管近球小管水钠重吸收增加水钠重吸收增加 GFR GFR 下降下降6ppt课件课件7HFREFHFREF药物治疗流程药物治疗流程中华医学
5、会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.ppt课件课件8中国心力衰竭注册登记研究中国心力衰竭注册登记研究p初步结果初步结果: :住院心力衰竭患者用药情况住院心力衰竭患者用药情况p利尿剂利尿剂的使用率变化不明显的使用率变化不明显p地高辛的使用率（地高辛的使用率（26.1%26.1%）呈下降趋势）呈下降趋势p血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（24.6%24.6%）、醛固酮）、醛固酮受体拮抗剂（受体拮抗剂（
6、55.4%55.4%）及）及受体阻滞剂（受体阻滞剂（50.6%50.6%）的使用率明显上升）的使用率明显上升中国循环杂志,2016, 31:624-632. 中国循环杂志.2015 .30:413-416ppt课件课件9利尿剂影响因素太利尿剂影响因素太多多Maaten.JM.Am Heart J 2015;170:313-321.e4.)ppt课件课件10利尿剂反应不同利尿剂反应不同 生存率不同生存率不同Quintile 1(6.0 to1.2 kg/dose)(n = 874) Quintile (1.2 to0.6 kg/dose)(n = 887)Quintile 3(0.6 to0.3
7、 kg/dose)(n = 864) Quintile 4(0.3 to0 g/dose)(n = 1084)Quintile 5(0 to2.7 kg/dose)(n = 670)Maaten.JM.Am Heart J 2015;170:313-321.e4.)ppt课件课件11利尿剂抵抗利尿剂抵抗TG. Clin Pharmacol Ther. 2013 Oct;94(4):心衰患者更易利尿剂抵抗心衰患者更易利尿剂抵抗ppt课件课件12Cooper HA et al. Circulation,1999;100:1311Diuretic use and Risk of Mortality
8、in Patients with Left Ventricular Dysfunction: SOLVD Database Mortality Risk by Diuretic Use at Baseline 使用利尿剂 (n=2901) 不用利尿剂(n=3896) N (%) Incidence N (%) Incidence p value全病因死亡 1013(34.9) 12.8 586 (15.0) 5.3 0.001心血管死亡 903(31.1%) 11.4 510(13.1) 4.6 0.001猝死 241(8.3) 3.1 183(4.7) 1.7 0.001利尿剂可能增加死亡利
9、尿剂可能增加死亡ppt课件课件13p利尿剂治疗利尿剂治疗的有益作用的有益作用增加尿量，减少总体液增加尿量，减少总体液量量缓解缓解临床症状临床症状p利尿剂治疗利尿剂治疗的不良作用的不良作用K, Mg, K, Mg, CaCa丢失丢失直接激活直接激活RAASRAAS、交感、交感增加心肌醛固酮摄取增加心肌醛固酮摄取间接间接降低心排量降低心排量增加血管阻抗增加血管阻抗降低尿钠排泌和肾小球滤过率降低尿钠排泌和肾小球滤过率与致残率、病死率增加与致残率、病死率增加相关相关利尿剂的利和弊利尿剂的利和弊13ppt课件课件14利尿剂利尿剂抵抗抵抗低张尿低张尿利尿效利尿效果差果差电解质电解质紊乱紊乱与利尿与利尿剂有
10、关剂有关的致残的致残和死亡和死亡神经内神经内分泌激分泌激活活容量管理利尿剂面临的挑战容量管理利尿剂面临的挑战ppt课件课件15超滤原理示意图超滤原理示意图16ppt课件课件17 低血流速度低血流速度 (血泵血泵10-50ml/min) 低体外循环容积低体外循环容积 33-65ml 小膜小膜面积滤器面积滤器0.1-0.3m2 体外循环体外循环管路内径更管路内径更小小 外外周浅表静脉或中心静脉周浅表静脉或中心静脉ppt课件课件18 清除体液量可控清除体液量可控 排出钠的总量排出钠的总量更多更多 不不造成造成电解质紊乱电解质紊乱 不不激活神经内分泌激活神经内分泌系统系统 良好良好的血液动力学效应的血
11、液动力学效应超滤超滤治疗优势治疗优势ppt课件课件19超滤超滤电解质平衡电解质平衡尿钠 超滤钾尿镁超滤镁SS.Congest Heart Fail. 2009;15:14.ppt课件课件20Agostoni PG et al. Am J Med 1994; 96:191-9呋塞米呋塞米 (n=8; 248 mg i.v.)超滤超滤 (n=8; 1710 ml)血浆肾素活性血浆肾素活性%day* p0.01 vs. day 0不激活不激活神经内分泌神经内分泌ppt课件课件21Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:963-968.5.0 4.0 3.0
12、 2.0 BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFCO (L/m)70 60 50 40 30 BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFSV (mL)25 20 15 10 5 0 -BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFRAP (mmHg)30 25 20 15 10 -BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF afterUFPWP (mmHg)ppt课件课件22国外超滤治疗
13、心衰研究国外超滤治疗心衰研究23 体重的变化超滤治疗对于心衰的治疗作用超滤治疗对于心衰的治疗作用J A .Heart Fail Rev. 2016 Sep;21(5):611-9. 24 液量的变化超滤治疗对于心衰的治疗作用超滤治疗对于心衰的治疗作用J A .Heart Fail Rev. 2016 Sep;21(5):611-9. 25 肌酐的变化超滤治疗对于心衰的治疗作用超滤治疗对于心衰的治疗作用26心衰伴明显的液体潴留容量负荷增加导致心衰症状加重需要住院治疗的患者利尿剂抵抗或效果不满意超滤治疗的适应证超滤治疗的适应证心力衰竭超滤治疗建议2016ppt课件课件27超滤治疗超滤治疗禁忌证禁忌
14、证 收缩压收缩压90 mmHg，且，且末梢末梢循环不良循环不良 肝素肝素抗凝抗凝禁忌证禁忌证 严重严重二尖瓣或二尖瓣或主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 急性急性右心室右心室心肌梗死心肌梗死 要要透析或血液滤过透析或血液滤过治疗治疗 全身性感染全身性感染，有发热、全身中毒，有发热、全身中毒症、白细胞升症、白细胞升高等高等心力衰竭超滤治疗建议2016ppt课件课件28超滤治疗的安全性（超滤治疗的安全性（1 1）u低血容量和低血压低血容量和低血压 （1 1）血浆再充盈率（）血浆再充盈率（PRRPRR）概念概念超滤超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管血管
15、内回流内回流 （2 2）影响因素：血浆胶体渗透压和组织静水压）影响因素：血浆胶体渗透压和组织静水压 通常成年人的通常成年人的PRRPRR在在500ml/h500ml/h以上以上 （3 3）UNLOADUNLOAD研究证实超滤速度小于研究证实超滤速度小于500ml/h500ml/h，超滤治疗组超滤治疗组 与药物对照组低血压事件发生率没有差别与药物对照组低血压事件发生率没有差别 （4 4）超滤速度和）超滤速度和PRRPRR的动态平衡决定了血浆容量的变化的动态平衡决定了血浆容量的变化 心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度超滤速度PRRP
16、RR29超滤治疗的安全性（超滤治疗的安全性（2 2）u对肾功能的影响对肾功能的影响 （1 1）CARRESS-HFCARRESS-HF研究显示超滤治疗组，研究显示超滤治疗组，9696小时的肌酐小时的肌酐水平较基线升高，水平较基线升高，1 1个月后回到基线值个月后回到基线值 （2 2）UNLOADUNLOAD试验、试验、ULTRADISCOULTRADISCO等研究认为超滤对肾功等研究认为超滤对肾功能无不利影响能无不利影响 （3 3）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无明显改）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变变 （4 4）改善利尿剂抵抗）改善利尿剂抵抗30超滤治疗的安全性（超滤治疗的
17、安全性（3 3）u电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 （1 1）等渗清除钠、水）等渗清除钠、水 （2 2）阻挡大分子物质通过）阻挡大分子物质通过 （3 3）血浆钾钠氯、碳酸氢、）血浆钾钠氯、碳酸氢、pHpH无明显变化无明显变化u凝血与出血风险凝血与出血风险与与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整通肝素抗凝，调整aPTTaPTT靶值在全身肝素化要求的范围内，靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOADUNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。31超滤治疗的时机（超滤治疗的
18、时机（1 1）建议早期使用建议早期使用 （1 1）RAPID-CHFRAPID-CHF试验试验 入院入院2424小时内小时内 结果发现：体重下降与液体清除方面，超滤治疗优于结果发现：体重下降与液体清除方面，超滤治疗优于利利 尿剂尿剂 （2 2）UNLOADUNLOAD研究研究 早期超滤早期超滤 结果发现：超滤治疗体重降低显著，超滤治疗结果发现：超滤治疗体重降低显著，超滤治疗9090天天再再 住院住院率更低、率更低、 低血钾发生率更少低血钾发生率更少；出院；出院 时时肌酐升高肌酐升高类似类似32总结总结p心衰超滤治疗心衰超滤治疗p为迅速纠正为迅速纠正钠水潴留提供钠水潴留提供了替代并优于利尿剂的了替代并优于利尿剂的方案方案p有很好的临床有很好的临床应用应用前景前景p诸多诸多问题有待解决，如最适指征和开始治疗的最问题有待解决，如最适指征和开始治疗的最佳佳时机等时机等p需要更多大规模临床研究需要更多大规模临床研究ppt课件课件33ppt课件课件
