1、胆总管十二指肠吻合术分类 小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁的手术/可以矫治型胆管闭锁的手术方法概述 胆总管十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎，危害胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后（图12.16.1.1.2-0-112.16.1.1.2-0-3）。 胆管闭锁可分为肝内
2、型及肝外型，其中肝内型系肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗方法；肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为型（图12.16.1.1.2-0-4AD）。其中型为一类，占肝外胆管闭锁的80%90%，称为不可矫治型；型为另一类，属于可矫治型胆道闭锁（Correctable Biliary Atresia），预后较好，约占10%20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育，肝外胆管部分闭锁，故通过手术矫治后预后较好。适应症 胆总管十二指肠吻合术适用于、型胆道闭锁。禁忌症 病儿年龄在4个月以后，明显胆汁性肝硬化、腹水、高度营养不良及已有明显门脉高压者，不宜进行手术治疗。术前准备
3、 1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次输血及血浆。 2.肌内注射维生素K，同时补充大量维生素B1及维生素C。 3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。麻醉和体位 硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，但应避免使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害作用的药物吸入麻醉。体位为仰卧位，右侧略垫高。手术步骤 1.开腹后向上牵开肝脏，显露肝十二指肠韧带。剪开肝十二指肠韧带上的腹膜，小心解剖出闭锁近侧的胆管，此时近侧胆管往往扩张，易于辨认（图12.16.1.1.2-1）。 2.先用针头穿刺胆总管（肝管），抽出少许胆汁，证实系胆总管，拔出穿刺针头，轻轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游
4、离出胆管下端，妥善保护胆管后方的门静脉及肝动脉，切勿损伤。切开十二指肠降部的侧腹膜，游离十二指肠，使其易于上提而接近胆管，以防吻合后局部有张力（图12.16.1.1.2-2）。 3.将胆总管的盲端与十二指肠缝合1排浆肌层缝线，然后切开胆管盲端和相对应的十二指肠壁。吸除胆汁及十二指肠内容物，以4-0可吸收缝线连续缝合后壁全层（图12.16.1.1.2-3）。 4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根硅管，长1.52.0cm。然后以2-0丝线间断缝合前壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱落，可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻合口旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。术中注意要
5、点 1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂，术中经胆囊造影及分离肝门纤维结缔组织，应仔细认真，既要防止分破门静脉引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻合的机会。 2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合口瘘。 3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结缔组织块一并切除。 4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，不用电灼止血，也不要用血管钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。 5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例，
6、做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术后23d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。 6.在肝门肠吻合术中，有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝硬化，肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造成术中死亡。 7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中多次切断，造成出血及肝门部组织结构显示不清。术后处理 胆总管十二指肠吻合术术后做如下处理： 1.持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质平衡，少量
7、多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。 2.继续应用保肝药物及注射维生素K。 3.应用抗生素预防感染。并发症1.肝损害加重肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。2.吻合口裂开是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开；加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外，病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘
8、管切除术。3.切口崩裂常发生在术后510d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。分类 普通外科/胆道手术/胆肠内引流术概述 胆总管十二指肠吻合术用于胆肠内引流手术。 用于治疗胆道梗阻的胆肠内引流术是胆道外科中常用的手术，常用以治疗胆道的良性的和恶性的梗阻，并且常是一些胆道和胰腺手术的组成部分。我国的原发性胆管结石及胆道感染较为常见，因而胆肠吻合术在我国胆道外科中应用更为常
9、见。胆肠吻合术包括自肝内胆管、胆囊、胆总管等部位与肠道的吻合，而在肠道方面，则有应用十二指肠或空肠之分，然亦有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅限于极个别的例子。从广义上说，Oddi括约肌切开成形术也是胆肠吻合术的一个内容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到很多作者的重视，因而近年来对不同类型的胆肠吻合术的讨论甚为活跃，各种新设计的手术方法亦屡见报道。然而评定一种新的胆肠吻合术式的价值，常是较为困难的，由于胆肠吻合往往只是整个手术的一个组成部分，并且手术方法的选择标准常因人而异，而长期观察的结果又往往受到原发病的影响。 手术相关解剖见图1.11.8.2-1。适应症 胆总管十二指肠吻合术适用于： 1
10、.胆总管下端梗阻。 2.复发性胆总管结石，胆总管扩张2cm。 3.老年、体弱者胆总管下端梗阻不能承受更复杂的手术。禁忌症 1.胆总管上方存在未经矫正的梗阻因素，如肝内胆管结石，肝胆管狭窄等。 2.胆总管直径1.5cm。 3.胆总管下端结石嵌顿未能取出。 4.十二指肠本身的病变妨碍手术的施行。术前准备 1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照
11、片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。 2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。 3.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。 4.术前酌情选用影像诊断检查，包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时，尤其是
12、对一些复杂的胆道疾病，以及进行过多次胆道手术的病人，因术前必须有一清楚的胆道X线片，以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围，从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此，可选用ERCP和（或）PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管，可供确定肝内外胆管的病变性质及范围；但在肝门区胆道梗阻的病人，ERCP则不能显示近侧胆管，并可能在造影后引起上行性胆道感染，可以考虑进行PTC检查，以达到诊断要求。 须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应尽量采
13、用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。 5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致：有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝功能；但多数学者认为恶性梗阻性黄疸，PTCD可丢失大量胆汁，多达每日20003000ml，使病人发生严重失水及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期
14、的根治性手术不能进行；因肝胆管结石所致梗阻性黄疸，PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率较低，则可以在手术前使用。 6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。 7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿量。 8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者，如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者，
15、为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静脉穿刺，经深静脉插管输液。麻醉和体位 对一般的胆道手术，大多选用连续硬脊膜外麻醉，对复杂的肝内、外胆道手术，可选用全身麻醉。对病情较重的年老、体弱病人，以用气管内插管全身麻醉为宜，以保证供氧及紧急情况的处理。手术步骤 1.一般用右侧肋缘下切口，显露较直接，可减少腹腔内的骚扰；其次是采用右侧腹直肌切口。此等手术病人，常有以往胆道手术的病史，本次手术时，应参照以往的胆道病变和手术的方式，再根据手术所期待解决的问题，适择相应的切口。 2.以2条消毒巾缝于腹膜切口的两侧缘，以减少切口组织在手术中所受到的内源性污染。 3.分离腹腔内粘连，显
16、露肝十二指肠韧带中的胆总管。再次手术的病人，应首先显露肝右叶的下缘，沿肝右叶的脏面向后分离，达肝脏右结肠肝曲间隙处，然后转向内侧分离，越过原胆囊床，达肝十二指肠韧带的右缘，并将十二指肠的第一段向下方推开，当助手向下牵拉时，便可显露肝十二指肠韧带和其中的胆总管。适宜于做胆总管十二指肠吻合术者，胆管直径多扩张或内含结石，一般易于辨认。然而由于长时间的梗阻和慢性炎症的关系，胆管极扩张（3cm）、管壁增厚，再次手术时有可能辨认不清而误当作为“肠管”，使术者犹豫不定。 初次手术的病人，胆总管探查的方法及步骤见有关手术部分。 为了确定肝内、外胆道系统的病变，需要时应做手术中胆道造影和手术中胆道镜检查。 4
17、.当决定施行胆总管十二指肠吻合术时，一般应避免将就用胆总管探查口为吻合口，因为一般的探查切口位置均偏高，特别是在原发性胆管结石时，为着探查肝胆管，胆总管上切口常高达左、右肝管分叉的下方。胆管上吻合口若过高，可造成手术后十二指肠内容物大量向肝内反流，应予避免。 5.分离胆总管前壁与十二指肠后壁间的粘着，直至胰腺上缘，以便做到在胆总管的低位吻合。分离过程中，注意避免损伤位于胆总管前面的胰十二指肠前上动脉，若有损伤，应将该动脉缝扎止血，如果止血不够彻底，动脉内仍有血流通过，手术后可能因破溃发生吻合口出血。胆管的慢性炎症疾病时，胆总管与十二指肠间的小血管较多，应注意止血。 6.向下扩大胆总管上的切口，
18、若胆总管扩张明显，可切除部分胆总管前壁，以减少术后吻合口缩窄的机会，因为手术后的吻合口狭窄主要是由于胆总管壁的纤维瘢痕性收缩所致。 十二指肠上的开口应做在降段的开始部，不应做在球部，可以用横切口或与纵轴平行的切口，二者对吻合口的影响无何差别（图1.11.8.2-2）。 7.用3-0的可吸收的合成缝线做胆总管与十二指肠的全层间断黏膜对黏膜吻合，后壁用单层吻合，前壁则外加浆肌层缝合（图1.11.8.2-3）。缝合忌用较粗的丝线或缝合过于紧密，因为编织的丝线纤维对局部产生致炎症刺激和形成缝线结石，而过紧密的缝合除增加局部的异物刺激外，尚使局部缺血，为后期发生吻合口狭窄的主要原因。 8.若胆总管的探查
19、切口位置过高，可将其上段以细线缝合，胆总管内一般可以不放置引流。 右肝下间隙放置腹腔内引流，通过右腹壁戳口引出体外。术中注意要点 胆总管十二指肠吻合术是一较简便易行、创伤性小的手术，但需要注意手术的细节，才能得到较好的效果。 1.术中仔细探查肝内胆管系统，需要时配合术中造影（胆道）和胆道镜检查，以确切地排除梗阻因素。如果吻合口上方有梗阻未予解除，手术后因肠内容物反流，可加重肝胆管感染，引起频发的急性化脓性胆管炎、多发性肝脓肿、感染性休克等严重并发症。然而，若肝内病变已得到充分处理，则不属胆总管十二指肠吻合术的禁忌证，如肝内胆管结石行肝叶切除术附加胆总管十二指肠吻合术亦可以获得长期的良好的结果。
20、 2.胆总管十二指肠侧-侧吻合术要求吻合口处于低位，不论在胆管（如肝总管）或十二指肠（如球部）的开口过高，均能引起严重的反流，发生重症的反流性胆管炎，如有的病人可因上腹持续不适、餐后疼痛，甚者麻醉药成瘾，以致不得不再手术拆除原吻合口或改做其他种类手术。 3.吻合口狭窄是手术后期症状再发的主要原因，病人常在手术后半年内效果较好，之后，胆管炎症状又再次反复发作。再手术时常可发现吻合口已高度狭窄甚至闭锁，有时尚可见到吻合处残留有粗丝线缝线，局部组织炎症、充血、水肿、肉芽组织形成。因此，吻合开口宜尽量大些，缝线宜尽量细些，最好用合成的可吸收缝线，并避免缝线过分密集。 4.“盲端综合征”偶可见于胆总管下
21、端有梗阻而胆总管十二指肠间隔留得较长的胆总管十二指肠侧-侧吻合术后，此时食物的残渣如菜梗、植物壳皮、瓜子等自吻合口反流积存在胆总管下端，引起局部的刺激和慢性炎症。预防此并发症发生的方法是：尽量采用低位的胆总管十二指肠侧-侧吻合，以缩短胆总管盲端的长度；在吻合口的下方缝合关闭胆总管，使胆总管下端与吻合口隔离；横断胆总管，缝闭胆总管的残端，做胆总管十二指肠端-侧吻合术（图1.11.8.2-4），此方法比较彻底，效果往往较好，只是当胆总管周围粘连及炎症较重时，横断胆总管比较费时，并且往往出血较多，分离时需要特别注意胆总管后方的门静脉，免致发生损伤。术后处理 胆总管十二指肠吻合术术后做如下处理： 1.禁食及静脉输液，维持水、电解质平衡。 2.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。 3.注意腹腔引流排出液的性质与量，有无胆汁染色，有无局部刺激作用，需要时做排出液的淀粉酶测定，警惕有无十二指肠吻合口瘘。 4.日间进食后采半坐位或起立一段时间之后才平卧，少渣食物。 5.若有肠道蛔虫病，恢复期行驱蛔治疗。 6.预防性应用抗生素。并发症 1.十二指肠瘘。 2.胆道逆行性感染。 3.吻合口出血。 4.逆行性胆道感染的后期并发症。
