1、肠易激综合征的新疗法Anthony Lembo, M.D.波士顿 贝斯以色列女执事医疗中心胃肠动力中心主任Henry Beecher, M.D. (1904-1976)“安慰剂对患者的主观感受有明显的改善。双盲研究显示35.22.2%的患者有确实的疗效。”强大的安慰剂Beecher 1955Beecher H. The Powerful 安慰剂 JAMA 1955u有研究者系统回顾了130项RCT试验（安慰剂组与无治疗组）结果u二分法分析（主观与客观）u安慰剂组与无治疗组相似u连续性变量分析u安慰剂有正面效果，但随着样本量的增加而降低，这显示小样本试验可能存在偏倚（主观客观）u在疼痛的治疗中（
2、27项试验），安慰剂具有正面效果：疼痛强度减少了6.5mm（0-100mm VAS简易疼痛量表）无力的安慰剂？Hrbjartsson, Gtzsche, The Powerless Placebo. NEJM 2001; 344:1594-1602IBS治疗：新的饮食方式FODMAP：可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇排除含有FODMAP的食物过量果糖水果苹果、芒果、梨、西瓜甜味剂果糖、果葡糖浆其他干果、果汁、蜂蜜奶类牛奶、山羊奶、绵羊奶；奶油东、冰淇淋、酸奶奶酪软的生奶酪（如白干酪、意大利乳清干酪）乳糖半乳聚糖蔬菜芦笋、椰菜、甘蓝、卷心菜、茄子、大蒜、洋葱谷物小麦、黑麦水果柿子、西瓜果聚糖豆
3、类烤豆、鹰嘴豆、扁豆、扁豆多元醇水果苹果、杏、鳄梨、黑莓、樱桃、桃、梨、李子、西梅、西瓜蔬菜花椰菜、青椒、蘑菇、甜玉米甜味剂山梨糖醇、甘露糖醇、木糖醇FODMAP饮食1.Shepherd SJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:765-771.2.Shepherd SJ, Gibson PR. J Am Diet Assoc. 2006;106:1631-1639.3.Barrett JS, Gibson PR. Ther Adv Gastroenterol. 2012;5:261-268.低FODMAP的食物水果蔬菜谷物乳制品其他水果香蕉、
4、蓝莓、蔓越莓、葡萄、哈密瓜、葡萄柚、甜瓜、猕猴桃、柠檬、酸橙、橘子、覆盆子、草莓蔬菜洋蓟、白菜、胡萝卜、芹菜、绿豆、橄榄、土豆、南瓜、红椒、菠菜、南瓜、番茄、西葫芦黄谷物无麦麸面包或谷类制品面包100%斯卑尔脱面包水稻燕麦玉米粥牛奶脱脂牛奶,燕麦奶、米奶、豆奶奶酪硬奶酪,布里干酪,卡门培尔奶酪酸奶无乳糖品种其他冰淇淋、冰沙、橄榄油甜味剂糖(蔗糖)、葡萄糖、不以“-ol”结尾的人造甜味剂蜂蜜替代品黄糖浆,枫糖浆、黑蔗糖浆FODMAP饮食连续两天食用高FODMAP饮食（50g/d）或低FODMAP饮食（50g/d）高FODMAP饮食导致IBS患者胃肠道症状以及昏睡，在对照组中无此情况FODMAP饮
5、食对氢呼出量和胃肠道症状的影响HFD=高FODMAP 饮食; LFD=低FODMAP 饮食Ong DK et al. J Gastroenteorl Hepatol. 2010;25:1366-1373.氢呼出量Breath hydrogen productionWistar大鼠连续2周低FODMAP饮食与高FODMAP饮食的比较回肠黏膜TNF和IL6升高2倍（P0.05）肠道渗透性升高3倍肠道梭菌目减少（18% vs 70%），消化链球菌属（1% vs 12%）；乳酸杆菌（1% vs 12%）丹毒丝菌属增长(69% vs 5%)，毛螺菌科菌属增长(5% vs 1%, all P0%的患者（p
6、=0.0221），其他患者all p0.0001 (CHM tests)在前12周的治疗中，利那洛肽 vs 安慰剂的比较：所有患者all p安慰剂组 P0.05对个体症状评分无影响混合益生菌治疗腹泻型IBS（IBS-D）Ki Cha et al., J Clinic Gastro 2012 Mar;46(3):220-7一项双盲、随机、交叉试验20名慢性便秘患者随机分为180g普通洋蓟组和富含副干酪乳杆菌洋蓟组（21010CFU），连续服用15天；关于症状的改善包括：排便频率，硬便，和不完全排空感。富含副干酪乳杆菌的洋蓟治疗慢性便秘Riezzo G, et al. Aliment Pharma
7、col Ther 2012;35:441 大多数研究是小型的，单中心的 现有的证据表明益生菌可能是有效的 目前最佳证据来自B. infantis的研究数据 显然需要进一步的研究来评估剂量，治疗持续时间和合适的治疗对象益生菌治疗IBS：小结参考文献n疗法对照持时间结果Nayak et al45甲硝唑1.2g安慰剂10天总体症状评分显著下降Pimentel et al111新霉素安慰剂10天总体症状评分下降35%vs11%Sharara et al124利福昔明800mg安慰剂10天总体症状评分下降40%vs18%Pimentel et al87利福昔明1200mg安慰剂10天总体症状评分下降36
8、%vs21%Scarpellini et al80利福昔明1600mg利福昔明1200mg7天总体症状评分下降82%vs58%所有试验均显示一定获益，但样本量均相对较小且无长期随访数据，因此无证据能说明疗效持续的时间。IBS的抗生素治疗Parkes et al, Am J Gastroenterol 2008; 103: 155767u主要研究局限：中等样本量，持续时间短，多数患者来自同一研究中心u另外，利福昔明组基线疼痛水平较高利福昔明，治疗IBS吸收程度最小的抗生素Pimentel et al, Ann Intern Med 2006; 145: 55763利福昔明，治疗IBS吸收程度最小
9、的抗生素Pimentel M, et al. N Engl J Med. 2011;364:22-32.两项III期临床试验轻度至中度IBS随机分配治疗，2周：安慰剂利福昔明 550mg tid安全性与安慰剂相似与安慰剂不同的是，利福昔明随访超过3个月SGA, subject global assessment，整体状况主观评估结合分析Pimentel M, et al. N Engl J Med. 2011;364:22-32.利福昔明治疗后随访：完全缓解的患者百分比胃肠蠕动中的5-羟色胺受体Cremonini F et al. Neurogastroenterol Motil. 2003;
10、 15:79-86.阿洛司琼治疗女性重症IBS：一项RCTs的Meta分析Chey WD et al. Am J Gastroenterol. 2004; 99:2195-2203阿洛司琼的长期疗效腹泻型为主Krause R et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:1709阿洛司琼：女性严重腹泻型IBS（IBS-D）患者705例严重IBS-D女性1）至少中等腹痛2）腹部紧迫感50% /day3）日常活动受限（ 25% /day）缺血性结肠炎：1（0.5mg）粪便梗阻：（1mg Bid）1mg Bid组中便秘者高达19% 警告：严重的胃肠道反应 缺血性结肠炎 用药
11、超过3个月，发生率为2 用药超过6个月，发生率为3 便秘 阿洛司琼（1 mg bid），发生率29% 安慰剂，发生率6% 没有临床相关的药物相互作用报告 妊娠B类药物阿洛司琼的安全性普卡必利（5-HT4激动剂）治疗慢性便秘效果大部分研究质量较低1三环类抗抑郁药（TCA）显得在IBS-D治疗中更加有效，特别是高剂量时（50mg/d）OR=4.1（三环类抗抑郁药治疗功能性肠病时2）1. Lesbros-Pankoflickova Et al. APT, 20:1253 2004.2. Jackson JL, Et al. American Journal of Medicine (108), 20
12、00.抗抑郁药治疗IBS两组间不良反应无明显差异Vahedi H et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:678-84.63682623020406080100ITT n=54PP n=50阿米替林安慰剂P=0.01P=0.018周（10mg）小剂量阿米替林 vs. 安慰剂治疗IBS-D 开花植物薄荷的地上部分提炼的蒸馏物质 活性成分：薄荷脑（钙通道阻滞作用） Meta分析（1998） 8项试验，其中5项为双盲、安慰剂对照试验 IBS总体状况显著改善（P0.001） 后续在台湾的随机、双盲、安慰剂对照试验（患者数=110）4周 薄荷可以减少患者腹胀、胀气和
13、大便频率。79%的患者腹痛缓解。Pittler MH. Peppermint oil for IBS: critical review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 1998;93:11315.Liu JP. Enteric-coated peppermint-oil capsules in the treatment of iIBS . J Gastroenterol. 1997 Dec;32(6):765-8 .薄荷油治疗IBS IBS-D患者肠道谷氨酰胺合成酶的水平降低（Zhou et. al., Gut, 2010） 61例IBS-D患者随
14、机接受口服谷氨酰胺 10g tid或安慰剂（乳清蛋白），持续8周时间 与安慰剂组相比，谷氨酰胺组患者的腹痛，腹胀，腹泻症状均显著改善（P0.01） 与安慰剂相比，谷氨酰胺组IBS患者的肠道通透性（由乳果糖/甘露醇比值测量所得）得到修复（P0.05） IBS症状的改善（R = 0.7）与结肠Claudin-1的表达（R = 0.8）呈正相关Basra S, Verne GN, Zhou Q DDW 2013 Abstract 902补充谷氨酰胺改善肠道通透性和IBS-D症状鹅去氧胆酸（CDC）治疗女性IBS-C患者36名女性IBS-C患者随机分为安慰剂组或者CDC 500mg或1000mg组 4
15、天针对大便频率/大便硬度，但不是胃排空的治疗效果C4水平与结肠转运有关Elixobat：回肠胆汁酸转运体（IBAT）抑制剂胆汁酸合成减少&胆汁酸浓度降低可能促成慢传输型便秘增加胆汁酸的转运可以促进结肠的分泌和蠕动Elixobat可以部分阻滞肠腔壁IBATElixobat抑制IBAT能够导致血浆低密度脂蛋白降低Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:1803-1812; Camilleri M. Am J Gastroenterol. 2011;106:835-842.Elixobat：相对于基线8周时周排便频率的变化SBM 频率整体5 mg v
16、s. 安慰剂 p=0.11310 mg vs. 安慰剂 p=0.01715 mg vs. 安慰剂 p0.001CSBM 频率整体5 mg vs. 安慰剂 p=0.02110 mg vs. 安慰剂 p=0.01715 mg vs. 安慰剂 p0.001慢性便秘患者N=190Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:1803-1812.N=190例慢性便秘患者阿西马朵林：外周k阿片受体激动剂IIb期临床研究 外周k阿片受体激动剂 结肠膨胀扩张导致疼痛 按需治疗无效 596名IBS患者(33% IBS-D, 37% IBS-C, 31% IBS-A)
17、ITT分析显示无改善 然而在IBS-A和IBS-D伴中度疼痛患者的疼痛有所改善缓解：症状充分缓解3/4周Szarka LA et al. CGH 2007 Nov;5(11):1268-75.Mangel et al. APT 2008;28:239-249小结u近期研究显示鲁比前列酮和利那洛肽可以改善IBS-C症状u普卡必利对慢性便秘有效u利福昔明和阿洛司琼可改善IBS-D症状u新兴疗法有可能改善IBS症状IBS的辅助疗法针灸uMeta分析：6项IBS1的随机安慰剂对照治疗试验u研究质量低，无决定性结果u与假针灸相比无明确的IBS症状改善u最近的试验纳入了230名患者1Lim B et al
18、. Cochrane Database 2006.2Lembo A et al. Am J Gastro 20093Schneider A et al. Gut 2006; 55:649 IBS的辅助治疗：中草药疗法u2/3个随机对照试验1-3发现，中草药疗法比安慰剂更有效u个体化的草药处方效果更佳1u研究采用了不同的中药组合u特定的有效药草种类，其作用机制，长期的安全性以及潜在的药物相互作用尚不明确1Bensoussan A et al. JAMA 1998; 280:15852Madisch A et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19:2713 Leung WK et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:1574
