1、大家好大家好乳腺癌筛查与早期诊断现状及挑战北京石景山医院普外科 阚永丰早期诊断是提高乳腺癌治愈率和降低乳腺癌死亡率的重要途径1.1.乳腺癌乳腺癌发病率不断升高，死亡率却呈下降发病率不断升高，死亡率却呈下降趋势趋势。2.2.一方面一方面由于乳腺癌综合治疗水平的不断由于乳腺癌综合治疗水平的不断提高提高。3.3.另一方面另一方面也得益于乳腺癌早期病例检出比例的也得益于乳腺癌早期病例检出比例的增多增多。4.4.欧美欧美国家开展的基于乳腺国家开展的基于乳腺 X X线检查的乳腺癌筛线检查的乳腺癌筛查提高了早期乳腺癌的查提高了早期乳腺癌的检出率，使检出率，使 50 50 岁以上的岁以上的乳腺癌患者死亡率降低
2、乳腺癌患者死亡率降低25%25%3535。乳腺癌乳腺癌5 5年年生生存率高达存率高达85%9085%90% %。早期乳腺癌存有争议？1.1. 存在争议。存在争议。2.DCIS是否会发展为浸润性是否会发展为浸润性乳腺乳腺癌也存有争议。癌也存有争议。何为早期乳腺癌？多数多数学者认为早期学者认为早期乳腺癌乳腺癌，肿瘤肿瘤应小于应小于2cm2cm，腋，腋窝未触及转移淋巴结，无远处转移；包括非浸润窝未触及转移淋巴结，无远处转移；包括非浸润癌癌。近年来近年来，随着保乳手术的开展与普及，有些人结，随着保乳手术的开展与普及，有些人结合病理组织学所见，把早期乳腺癌扩大到肿瘤直合病理组织学所见，把早期乳腺癌扩大到
3、肿瘤直径小于径小于3cm3cm，同侧腋窝淋巴结没有转移或仅有微，同侧腋窝淋巴结没有转移或仅有微小转移，无远处转移的患者小转移，无远处转移的患者。早期早期乳腺癌接受保留乳房手术率相对较高，治疗乳腺癌接受保留乳房手术率相对较高，治疗效果好，效果好，90%90%以上可获得长期治愈。以上可获得长期治愈。何为早期乳腺癌？指临床上指临床上 TNM TNM 分期分期、期的乳腺癌。期的乳腺癌。也有专家认为真正的早期乳腺癌是指组织学上也有专家认为真正的早期乳腺癌是指组织学上的早期癌，组织学上的早期癌是指尚未向邻近的早期癌，组织学上的早期癌是指尚未向邻近组织浸润和未发生转移的癌，即非浸润癌，包组织浸润和未发生转移
4、的癌，即非浸润癌，包括导管原位癌和小叶原位癌，但这两种情况在括导管原位癌和小叶原位癌，但这两种情况在病理上归为癌前期病变。病理上归为癌前期病变。乳腺导管内癌（DCISDCIS）的早期影像发现并接受早期治疗可防止DCISDCIS发展为浸润性乳腺癌。 Lancet Oncology Lancet Oncology（2015.122015.12）1.1.乳房乳房X线线照相术可能危害机体，照相术可能危害机体，DCIS筛查和筛查和治疗存有争治疗存有争议，议，DCISDCIS是否会发展为浸润性乳腺癌仍存在是否会发展为浸润性乳腺癌仍存在争议。争议。2. DCIS的早期检测及治疗是否可防止浸润性乳腺癌的的早期
5、检测及治疗是否可防止浸润性乳腺癌的发发生？生？3.3.研究结果：约研究结果：约90%的乳腺癌筛查单位的乳腺癌筛查单位DCIS的检测率在的检测率在1.00-2.22人人/1000人之间。这些单位每筛查出人之间。这些单位每筛查出3名名DCIS女女性，则未来三年便减少一名发展为浸润性乳腺癌的患者性，则未来三年便减少一名发展为浸润性乳腺癌的患者。4.4.结论：如不结论：如不经经治疗将有治疗将有相当比例的相当比例的DCIS发展为浸润性发展为浸润性乳腺癌，因此应当早期检测并治疗乳腺癌，因此应当早期检测并治疗DCIS。因此可以。因此可以放心放心的接受的接受DCIS筛查，乳腺癌筛查项目对患者有益。筛查，乳腺癌
6、筛查项目对患者有益。乳腺癌筛查和早期诊断乳腺癌筛查是针对无症状妇女的一种防癌措乳腺癌筛查是针对无症状妇女的一种防癌措施，以早期发现乳腺癌，达到早期诊断和早施，以早期发现乳腺癌，达到早期诊断和早期治疗，最终达到降低人群乳腺癌死亡率。期治疗，最终达到降低人群乳腺癌死亡率。乳腺癌早期诊断的概念可定义为运用相关筛乳腺癌早期诊断的概念可定义为运用相关筛查和检查手段，按一定的筛查与诊断流程，查和检查手段，按一定的筛查与诊断流程，以发现和诊断非浸润癌和不可扪及乳腺癌为以发现和诊断非浸润癌和不可扪及乳腺癌为目标的诊断过程。目标的诊断过程。 美国的经验美国美国SEER SEER （SurveillanceSur
7、veillance，EpidemiologyEpidemiology， and and End ResultsEnd Results）的数据显示）的数据显示 ，美国，美国1975 1975 年前开展乳年前开展乳腺癌筛查和早期诊断以来腺癌筛查和早期诊断以来 197519752006 2006 年间非浸润年间非浸润癌发病率从癌发病率从 5.8/10 5.8/10 万上升至万上升至 32.5/10 32.5/10 万，浸润癌万，浸润癌发病率则呈先升后降趋势发病率则呈先升后降趋势 ，乳腺癌的死亡率持续下，乳腺癌的死亡率持续下降。降。乳腺癌早期诊断方法1. 1. 乳腺自我检查和乳腺自我检查和临床乳腺检查
8、临床乳腺检查。2. 2. 乳腺影像学检查乳腺影像学检查。3. 3. 乳腺导管内视镜。乳腺导管内视镜。4. 4. 病理学诊断方法。病理学诊断方法。乳腺临床乳腺检查临床乳腺检查（临床乳腺检查（clinical breast clinical breast examinationexamination，CBECBE）是由已接受专业培训）是由已接受专业培训的医生对于无症状妇女进行乳腺视、触诊的医生对于无症状妇女进行乳腺视、触诊的检查手段，其敏感性可达的检查手段，其敏感性可达 58.8%58.8%，特异，特异性可达性可达 93.4%93.4%。 目前仍缺少评价单独运用目前仍缺少评价单独运用 CBE CB
9、E 进行乳腺癌早期诊断的临床试验。美进行乳腺癌早期诊断的临床试验。美国癌症学会的指南仍推荐国癌症学会的指南仍推荐 CBE CBE 作为作为 4040岁岁以上无症状妇女的乳腺癌早期诊断措施。以上无症状妇女的乳腺癌早期诊断措施。乳腺影像学检查乳腺乳腺 X X线检查（线检查（mammographymammography，MGMG）乳腺超声检查（乳腺超声检查（breast ultrasoundbreast ultrasound，BUSBUS）核磁共振检查（核磁共振检查（MRIMRI）乳腺X X线检查（mammographymammography，MGMG）最常用的方法，已证实用于乳腺癌早期筛查最常用的
10、方法，已证实用于乳腺癌早期筛查可降低乳腺癌死亡率，而数字化可降低乳腺癌死亡率，而数字化 MG MG 的出现的出现更能进一步提高诊断的准确性。但更能进一步提高诊断的准确性。但 MG MG 对致对致密型乳腺病灶显像较差，乳腺癌的漏诊率偏密型乳腺病灶显像较差，乳腺癌的漏诊率偏高。高。Mandelson Mandelson 等研究显示，等研究显示，MG MG 在脂肪型在脂肪型腺体中诊断乳腺癌的敏感性高达腺体中诊断乳腺癌的敏感性高达 8080，但，但对腺体致密型患者诊断的敏感性仅为对腺体致密型患者诊断的敏感性仅为 3030。乳腺超声检 查 （breast ultrasound，BUS）具有操作简便、无创
11、、经济等优点。具有操作简便、无创、经济等优点。 BUS BUS 已成为乳腺癌早期诊断中一种重要的检查方法，特别对腺已成为乳腺癌早期诊断中一种重要的检查方法，特别对腺体致密的妇女，更是体致密的妇女，更是 MG MG 重要的补充检查手段。重要的补充检查手段。 UchidaUchida等报道的等报道的 9082 9082 例日本乳腺癌筛查数据显示：例日本乳腺癌筛查数据显示：BUSBUS检查检查可进一步检出可进一步检出 1515MG MG 漏诊的乳腺癌。漏诊的乳腺癌。自动全乳腺超声自动全乳腺超声 automated whole-breast ultrasoundautomated whole-brea
12、st ultrasound，AWBUAWBU）借助计算机系统的帮助，可贮存整个乳腺图像的信息，并帮助借助计算机系统的帮助，可贮存整个乳腺图像的信息，并帮助对病灶进行分析诊断。文献报道对病灶进行分析诊断。文献报道AWBU AWBU 可进一步提高可进一步提高1cm 1cm 的乳的乳腺癌的检出率。腺癌的检出率。 此外，根据组织的弹性（或硬度）与病灶的性质紧密相关的原此外，根据组织的弹性（或硬度）与病灶的性质紧密相关的原理，理， 超声的弹力成像和触诊成像技术的出现使乳腺超声诊断技超声的弹力成像和触诊成像技术的出现使乳腺超声诊断技术更加丰富，术更加丰富， 但其在临床的广泛应用仍需要进一步的研究。但其在临
13、床的广泛应用仍需要进一步的研究。核磁共振检查（MRI）对软组织有较高的空间分辨率和时间分辨率，对软组织有较高的空间分辨率和时间分辨率， 且且不受乳腺腺体致密程度的影响，更能清晰显示乳腺不受乳腺腺体致密程度的影响，更能清晰显示乳腺病灶。病灶。 另外，另外，MRI MRI 对多中心及多病灶的病变敏感性也较高。对多中心及多病灶的病变敏感性也较高。 但但MRI MRI 的检查费用昂贵，一般仅建议用于乳腺癌高的检查费用昂贵，一般仅建议用于乳腺癌高风险人群，如有明显的乳腺癌家族史和乳腺癌易感风险人群，如有明显的乳腺癌家族史和乳腺癌易感基因（基因（BRCA1/BR-CA2BRCA1/BR-CA2）携带妇女的
14、筛查，可作为乳）携带妇女的筛查，可作为乳腺腺X X线检查和超声检查的辅助补充检查手段。线检查和超声检查的辅助补充检查手段。乳腺导管内视镜乳腺导管内视镜（乳腺导管内视镜（FDSFDS）是一种微型内镜，可）是一种微型内镜，可直接观察乳腺导管病变和行乳腺导管内活检直接观察乳腺导管病变和行乳腺导管内活检及细胞学检查，对乳腺导管内病变诊断、治及细胞学检查，对乳腺导管内病变诊断、治疗和定位方面均有重要作用。乳腺癌约疗和定位方面均有重要作用。乳腺癌约 80%80%85%85%起源于导管上皮，而起源于导管上皮，而FDS FDS 具有直视具有直视乳腺导管内病变及从病变表面获得大量上皮乳腺导管内病变及从病变表面获
15、得大量上皮细胞的优点，因此其有可能比影像学检查更细胞的优点，因此其有可能比影像学检查更早检测到乳腺癌。早检测到乳腺癌。乳腺癌筛查模式1.1.基于基于 MG MG 的乳腺癌筛查模式。的乳腺癌筛查模式。2.MG 2.MG 和和BUS BUS 联合或交替乳腺癌筛查模式。联合或交替乳腺癌筛查模式。3.3.基于基于 BUS BUS 的乳腺癌筛查模式。的乳腺癌筛查模式。基于 MG MG 的乳腺癌筛查模式1.1.基于基于 MG MG 的筛查模式是目前惟一被证实能有效降低乳的筛查模式是目前惟一被证实能有效降低乳腺癌死亡率的临床筛查模式，腺癌死亡率的临床筛查模式， 欧美国家普遍采用此筛欧美国家普遍采用此筛查模式
16、。但查模式。但 MG MG 对致密型乳腺病灶显像较差，乳腺癌的对致密型乳腺病灶显像较差，乳腺癌的漏诊率偏高。漏诊率偏高。2.2.国外资料显示：基于国外资料显示：基于 MG MG 的筛查模式可分别降低的筛查模式可分别降低 3949 3949 岁、岁、505059 59 岁岁 、606069 69 岁妇女的岁妇女的 乳腺癌死亡乳腺癌死亡 风险风险 1515 、1414和和3232。3.3.不推荐不推荐 404049 49 岁妇女进行每岁妇女进行每 1 12 2年一次的年一次的 MG MG 常常规筛查，而改为推荐规筛查，而改为推荐 505074 74 岁妇女每岁妇女每 2 2年一次年一次 MG MG
17、 常常规筛查，规筛查，4049 4049 岁则选择机会筛查。岁则选择机会筛查。女性该怎样进行乳腺癌风险筛查？美国癌症协会最新发表的乳腺癌指南:40-44岁的女性可随意选择是否每年进行乳房x光检查；45岁后女性应定期进行乳房x光筛查；45-54岁的女性应每年进行乳房x光筛查；55岁以上的女性应每隔1-2年进行一次乳房x光筛查；若老年女性的身体健康，预期可继续生活10年以上者，可持续进行乳腺癌风险筛查MG 和 BUS 联合或交替乳腺癌筛查模式BUS BUS 已成为乳腺癌早期诊断中一种重要的检查已成为乳腺癌早期诊断中一种重要的检查方法，特别对腺体致密的妇女，更是方法，特别对腺体致密的妇女，更是 MG
18、 MG 重要重要的补充检查手段。的补充检查手段。MG MG 和和BUS BUS 联合筛查模式可进一步提高乳腺癌联合筛查模式可进一步提高乳腺癌的检出率。结果提示，的检出率。结果提示，404049 49 岁中国妇女采岁中国妇女采用用 MG MG 或或BUS BUS 的交替筛查模式也可达到乳腺癌的交替筛查模式也可达到乳腺癌早期诊断的效果。但是，早期诊断的效果。但是，MG MG 和和 BUS BUS 交替应用交替应用的筛查模式是否可取代基于的筛查模式是否可取代基于 MG MG 的乳腺癌筛的乳腺癌筛查模式仍需要进一步研究。查模式仍需要进一步研究。基于 BUS BUS 的乳腺癌筛查模式国外缺乏基于国外缺乏
19、基于 BUS BUS 的乳腺癌筛查临床试验的乳腺癌筛查临床试验资料。我国妇女乳腺癌发病年龄较轻、乳资料。我国妇女乳腺癌发病年龄较轻、乳腺腺体较西方女性致密，乳腺腺腺体较西方女性致密，乳腺 X X线检查容线检查容易漏诊，欧美国家基于易漏诊，欧美国家基于 MG MG 的乳腺癌筛查的乳腺癌筛查模式并不一定适用于我国。模式并不一定适用于我国。乳房触不到肿块就不能诊断为乳腺癌？乳房触不到肿块不能诊断为乳腺癌的观念应乳房触不到肿块不能诊断为乳腺癌的观念应该改变该改变一些乳腺的轻微异常，如乳头溢液、乳腺局一些乳腺的轻微异常，如乳头溢液、乳腺局限性腺体增厚、乳头糜烂、乳头轻度回缩、限性腺体增厚、乳头糜烂、乳头
20、轻度回缩、乳晕水肿、乳房局部皮肤轻度凹陷以及绝经乳晕水肿、乳房局部皮肤轻度凹陷以及绝经后乳房痛等都可能预示乳腺癌。后乳房痛等都可能预示乳腺癌。我国乳腺癌筛查的合适人群国外已发现部分乳腺癌的易感基因，目前，在我国国外已发现部分乳腺癌的易感基因，目前，在我国进行广泛的易感基因检测上不现实，国外建立的乳进行广泛的易感基因检测上不现实，国外建立的乳腺癌风险评估体系，如腺癌风险评估体系，如 FDA FDA 批准的批准的 Gail Gail 风险风险评评估模型，目前尚不适合我国实际情况。估模型，目前尚不适合我国实际情况。前前5 5位乳腺癌危险因素依次为良性乳腺疾病、精神位乳腺癌危险因素依次为良性乳腺疾病、
21、精神创伤创伤 、肿瘤家族史、肿瘤家族史 、行经时间和哺乳时间。、行经时间和哺乳时间。一般人群妇女乳腺癌筛查指南（CBCSCBCS诊断指南与规范）20203939岁：岁：不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。40404949岁：岁：适合机会性筛查。每年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(2540岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。乳腺癌高危人群的定义有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录)。既往有乳腺导管
22、或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。既往行胸部放疗。一般人群妇女乳腺癌筛查指南5069岁岁适合机会性筛查和人群普查。每12年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。70岁或以上岁或以上适合机会性筛查。每2年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。问题和挑战我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚，虽然乳我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚，虽然乳腺癌早期诊断检测方法不断更新进步，但敏感腺癌早期诊断检测方法不断更新进步，但敏感性高的检测手段其特异性相对偏低，过高的假性高的检测手段其特异性相对偏低，过高的假阳性率不可避免增加不必要的病理活检，也会阳性率不可避免增加不必要的病理活检，也会增加了患者焦虑情绪，因此如何针对不同发病增加了患者焦虑情绪，因此如何针对不同发病风险人群选择合适的早期诊断技术，尽可能提风险人群选择合适的早期诊断技术，尽可能提高乳腺癌筛查的成本效益比，是我们面临的重高乳腺癌筛查的成本效益比，是我们面临的重要问题。要问题。
