1、直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画陈庆森陈庆森 整理整理20182018年年8 8月月1313日日主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱1精选ppt直肠癌放疗前准备直肠癌放疗前准备1 1、CTCT定位前定位前1h1h排空膀胱，喝水排空膀胱，喝水500ml500ml。2 2、盆腔体模固定。、盆腔体模固定。3 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。4 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。、每次放疗前采用同样的方法憋尿。2精选ppt图像扫描要求图像扫描要求1.1. CTCT扫描方式：推荐强化扫描方式：推荐强化CTCT扫描。扫描。2.2. CTCT扫描层厚：扫描层厚：3
2、mm-5mm3mm-5mm。3.3. 扫描范围：从扫描范围：从L3/L4L3/L4间隙到间隙到1/21/2股骨处股骨处4.4. 推荐推荐CTCT与与MRIMRI融合勾画靶区：融合勾画靶区：CTCT与与MRIMRI扫描采扫描采用同样体位，用同样体位，MRIMRI平扫平扫T2T2加权相。无加权相。无MRIMRI扫描扫描定位应结合诊断定位应结合诊断MRIMRI勾画靶区。勾画靶区。3精选ppt直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画p未手术直肠癌靶区定义未手术直肠癌靶区定义 GTVGTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-0.5-1.0cm1.0cm。 CTVCTV
3、：GTV+GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4bT4b时选时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTVPTV：CTVCTV外扩外扩0.5-1.0cm0.5-1.0cm。4精选ppt直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画p 直肠癌术后靶区定义直肠癌术后靶区定义 CTVCTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（骶前淋
4、巴结、吻合口（DixonDixon术时）、坐骨直肠窝（术时）、坐骨直肠窝（MilesMiles术时）、会术时）、会阴区（阴区（MilesMiles术时）髂外淋巴结（术时）髂外淋巴结（T4bT4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。（侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1CTV-1：术后高危区，包括：术后高危区，包括R1/R2R1/R2切除及可疑残留区。切除及可疑残留区。 PTVPTV：CTV/CTV-1CTV/CTV-1外扩外扩0.5-1.0cm0.5-1.0cm注：注：DixonDixon手术：直肠低位前切除术（手术：直肠低位前切除术（LARLAR
5、），或称经腹直肠癌切除术），或称经腹直肠癌切除术 MilesMiles手术：腹会阴联合直肠癌根治术手术：腹会阴联合直肠癌根治术5精选pptCTVCTV外扩范围外扩范围1 1、髂血管周围外扩、髂血管周围外扩0.7cm0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。化。2 2、肿瘤向下外扩、肿瘤向下外扩2cm2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩向上外扩2cm2cm。3 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。4 4、前界扩到膀胱后壁、前界扩到膀胱后壁1cm1cm，以适应膀胱充盈
6、的变化。，以适应膀胱充盈的变化。5 5、骶前区、骶前区1cm.1cm.6 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.0-5mm.6精选pptCTVCTV外扩范围外扩范围7 7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4bT4b）应向邻近器官外扩）应向邻近器官外扩1-2cm1-2cm；肿瘤；肿瘤T4bT4b侵犯侵犯 泌尿、生殖系统时应包泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。8 8
7、、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：MilesMiles手术后，下界应手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括外包括1.5-2.0cm1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从的皮肤，有时肥胖患者从CTCT上不易看出此部位，定位时上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；DixonDixon手术：下界在吻合口下手术：下界在吻合口下2cm2cm，并包括挣个，并包括挣个 直肠系膜区。直肠系膜区。7
8、精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围8精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围9精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围10精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂总淋巴结髂总淋巴结 u 位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间u 依解剖关系分成三区：依解剖关系分成三区：外外侧侧 内侧和内侧和中间中间11精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域
9、的定义范围12精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围13精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂外淋巴结（髂外淋巴结（ELN）u 髂外动静脉旁髂外动静脉旁u 范围自髂总血管分叉至腹股沟范围自髂总血管分叉至腹股沟u 外侧组外侧组u 中间组中间组 髂外动脉及伴行静脉之间髂外动脉及伴行静脉之间. .u 内侧组内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结巴结14精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义
10、范围包含淋巴结及相关区域的定义范围ELNLLN15精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围16精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂内淋巴结：髂内淋巴结： u有多个细分，命名根据邻近血管有多个细分，命名根据邻近血管. . u髂内组较髂外组位置偏后髂内组较髂外组位置偏后u骶骨外侧淋巴结骶骨外侧淋巴结u骶骨前淋巴结骶骨前淋巴结u前组髂内淋巴结前组髂内淋巴结17精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围18精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关
11、区域的定义范围EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌19精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围20精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围骶前间隙骶前间隙u位于肠系膜后方位于肠系膜后方u上界：髂内外分叉处上界：髂内外分叉处/L5-S1/L5-S1之间之间u下界：尾骨前缘下界：尾骨前缘u前前界：骶骨前界：骶骨前10mm10mmu后后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷界：骶骨前缘包括骶骨凹陷u外外侧界：骶髂关节侧界：骶髂关节21精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围22精选pptCTV
12、CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围23精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟腹股沟u上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面u下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘u前前界：血管外扩界：血管外扩20-25mm20-25mmu后后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。u外侧外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘界：缝匠肌和髂腰肌的边缘u内侧内侧界：血管外扩界：血管外扩
13、10-20mm10-20mm24精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结：u邻近腹股沟韧带处邻近腹股沟韧带处u分浅分浅组和深组组和深组 u浅组：腹股沟韧带、股血管及隐浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方静脉前方u深组：股血管鞘内，常位于股静深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧脉内侧25精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围26精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围27精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定
14、义范围28精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围坐骨直肠窝坐骨直肠窝上界：肛提肌、臀大肌上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌闭孔内肌下界：肛缘水平下界：肛缘水平前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合线汇合外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌大肌内侧界：肛提肌、括约肌内侧界：肛提肌、括约肌29精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围直肠系膜区直肠系膜区u 上界：直肠乙状结肠交界上界：直肠乙状结肠交界/
15、/直肠向前延伸形成乙状结肠处直肠向前延伸形成乙状结肠处u 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失此处系膜脂肪层消失u 前前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘子宫后缘（女性）、膀胱后缘u 后后界：骶骨前缘界：骶骨前缘u 外侧外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）30精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围31精选pptCTV
16、CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围32精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围33精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围34精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围35精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围36精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围37精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围38精选pptCT
17、VCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围39精选pptCTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围40精选ppt危及器官（OAR）定义p 肠管勾画肠管勾画 根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管41精选ppt危及器官（OAR）定义p膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部42精选ppt危及器官（OAR）定义近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，包括粗包括粗隆。隆。43精选ppt病例一直肠癌术前靶区勾画直肠
18、癌术前靶区勾画u直肠癌直肠癌IIIIII期（期（cT3N1aM0cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘），肿瘤下界距离肛缘7cm7cm，病理：，病理：中分化鳞癌。中分化鳞癌。（一）（一）GTVGTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm 0.5-1.0cm （二二）CTVCTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。44精选ppt病例一45精选ppt病例一46精选ppt病例一47精选ppt病例一48精选ppt病例一49精选pp
19、t病例一50精选ppt病例一51精选ppt病例一52精选ppt病例一u直肠系膜区在直肠系膜区在CTCT上不易识别，为便于识别上不易识别，为便于识别分别在分别在MRIMRI上勾画出直肠系膜和上勾画出直肠系膜和GTVGTV，并在，并在CTCT上也勾画出上也勾画出GTVGTV。uGTVGTV目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。院的勾画范围。53精选ppt病例一54精选ppt病例一55精选ppt病例一56精选ppt病例一57精选ppt病例一58精选ppt病例一59精选ppt病例一60精选ppt病例一61精选ppt病例一62精选ppt病例一63精选ppt病例
20、二直肠癌直肠癌MilesMiles术后靶区勾画术后靶区勾画u直肠癌直肠癌MilesMiles术术后后IIIIII期（期（pT3N1bM0pT3N1bM0）u术术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移转移3/28CRM(3/28CRM(环周切缘环周切缘) )阴性。阴性。u放疗靶区：放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨、坐骨直肠直肠窝、会阴区手术窝、会阴区手术切口瘢切口瘢痕痕处。处。注：注： MilesMiles手术：腹会阴联
21、合直肠癌根治手术：腹会阴联合直肠癌根治术术64精选ppt病例二65精选ppt病例二66精选ppt病例二67精选ppt病例二68精选ppt病例三直肠癌直肠癌DixonDixon术后靶区勾画术后靶区勾画u 直肠癌直肠癌DixonDixon术术后后IIIBIIIB（pT4bN2MOpT4bN2MO）u 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移瘤栓，淋巴结转移5/115/11，CRMCRM阴性。阴性。u 放疗放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内
22、淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、骶前淋巴结、吻合口吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：注：DixonDixon手术：直肠低位前切除术（手术：直肠低位前切除术（LARLAR），或称经腹直肠癌切除术），或称经腹直肠癌切除术69精选ppt病例三70精选ppt病例三71精选pptCTCT和和MRIMRI所示转移所示转移淋巴结淋巴结 CTCT和和MRIMRI所示转移所示转移淋巴结勾画过程淋巴结勾画过程72精选pptCTCT和和MRIMRI所示转移淋巴结所示转移淋巴结73精选ppt总结总结p 未手术直肠癌靶区定义未手术直肠癌靶区定义 GTVGTV：直
23、肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm0.5-1.0cm。 CTVCTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。孔淋巴结、骶前淋巴结。 PTVPTV：CTVCTV外扩外扩0.5-1.0cm0.5-1.0cm。p 直肠癌术后靶区定义直肠癌术后靶区定义 CTVCTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（DixonDixon术时）、坐骨直术时）、坐骨直肠窝（肠窝（
24、MilesMiles术时）、会阴区（术时）、会阴区（MilesMiles术时）。术时）。 CTV-1CTV-1：术后高危区，包括：术后高危区，包括R1/R2R1/R2切除及可疑残留区。切除及可疑残留区。 PTVPTV：CTV/CTV-1CTV/CTV-1外扩外扩0.5-1.0cm0.5-1.0cm74精选ppt总结总结p 髂血管周围外扩髂血管周围外扩0.7cm0.7cm，形成，形成CTVCTV。p 肿瘤肿瘤CTVCTV：向下外扩：向下外扩2cm2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩肿瘤向上外扩2cm2cm。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。后界和侧
25、界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。前界扩到膀胱后壁前界扩到膀胱后壁1cm1cm，以适应膀胱充盈的变化。骶前区，以适应膀胱充盈的变化。骶前区1cm1cm。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.0-5mm.p 对于对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（官（T4bT4b）应向邻近器官外扩）应向邻近器官外扩1-2cm1-2cm；肿瘤肿瘤T4bT4b侵犯侵犯 泌尿、生殖泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结结、腹
26、股沟淋巴结。75精选ppt总结总结p术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围 MilesMiles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-1.5-2.0cm2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从的皮肤，有时肥胖患者从CTCT上不易看出此部位，上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界。定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界。 DixonDixon手术：下界在吻合口下手术：下界在吻合口下2cm2cm，并包括挣个直肠，并包括挣个直肠系膜区。系膜区。76精选ppt感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
