1、1一、第三版修订说明一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明三、考核存在问题与说明2高血压高血压患者健康患者健康管理：管理：1 1. .在服务内容在服务内容“筛查筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定部分增加高血压患者高危人群的界定指标指标。2 2. .细化血压控制满意标准细化血压控制满意标准。3 3. .完善完善“管理人群血压控制率管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随指标定义。增加最近一次随访血压达标说明访血压达标说明。4 4. .删除删除“高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率”指标。指标。 31 1. .完善完善“管理人群血糖控制
2、率管理人群血糖控制率”指标定义。增指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明加最近一次随访空腹血糖达标说明。2 2. .删除删除“糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率”指标。指标。4新新规范规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作工作指标指标5一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中原发性高血压原发性高血压患者。患者。6二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广）72.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正
3、常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。8如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 1次血次血压，并接受医务人员的生活方式指导：压，并接受医务人员的生活方式指导：（1 1）血压高值（收缩压）血压高值（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；（2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：超重
4、：28 kg/m28 kg/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：；肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2腰围：男腰围：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期膳食高盐；）长期膳食高盐；（5 5）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml）；）；（6 6）年龄）年龄5555岁。岁。9筛查筛查n超重或肥胖： n超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ；n肥胖
5、：BMI 28 kg/m210筛查筛查n腹型肥胖n腰围：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）1112测量血压的工具1. 水银柱式2. 气压表式3. 电子血压计13血压测量标准方法n测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 n正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平n袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。14血压测量注意事项n安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。
6、n第一次就诊应测量双臂血压。n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。n重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。152010年中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。16诊断步骤诊断步骤n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果n已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；n可疑继发性高血压患者，及时转诊。收集的问题：收
7、集的问题：1. 1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质糖尿病的诊断资质？”2 .2 . “ 6 56 5 岁 以 上 老 年 人 首 诊 高 血 压 的 标 准岁 以 上 老 年 人 首 诊 高 血 压 的 标 准 是 否 是是 否 是 150/90mmHg 150/90mmHg ？”17n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n排
8、除继发性高血压。诊断高血压时注意事项18以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于30岁；n高血压程度严重（达3级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 19高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、
9、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；低心脑血管病发病率及死亡率；n在在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。临床情况。20随访评估随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至
10、少4次面对面的随访。n随访内容n测量血压。n询问症状。n测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n了解患者服药情况。 21随访评估随访评估n处理后处理后紧急转诊紧急转诊n收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；n意识改变意识改变；n剧烈头痛剧烈头痛；n头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；n视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；n心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；n处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；n存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。
11、 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。22分类干预分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。23健康体检健康体检n每年进行1次较全面的健康检查
12、；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。241.慢病患者年度体检缺失，尤其是65岁以下存在较多不真实体检情况2.现存主要问题未填写等体检表空漏项3.未确诊纳入管理4村医工作质控缺失或不到位25服务要求服务要求n由医生负责健康管理。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n
13、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。26工作指标工作指标n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。27高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/ /年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。28管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达
14、标最近一次随访血压达标人数人数/ /年内年内已管理的高血压人数已管理的高血压人数100100。分子分子“血压达标血压达标”的标准：的标准：血压控制是指收缩压血压控制是指收缩压140 mmHg140 mmHg和舒张压和舒张压90 mmHg90 mmHg（6565岁岁及以上患者收缩压及以上患者收缩压150mmHg150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg）29%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（% %） 52.739.546.547.933.441.117.99.213.80102030405060城市农村合计知晓率治疗率控制率中国居民营养与慢
15、性病状况调查（2015年）3031（1 1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达20162016年四年四川省工作目标，个别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛川省工作目标，个别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门诊查机制未建立，未按规范要求开展门诊3535岁以上常住居民首诊岁以上常住居民首诊测血压工作测血压工作。（2 2）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检表现存主要问题未填写、健康评价不完整、做常规体检，体检表现存主要问题未填写、健康评价
16、不完整、危险因素干预不正确，随访频次未达到国家规范要求，分类干危险因素干预不正确，随访频次未达到国家规范要求，分类干预不准确预不准确。32（3 3）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符场核实明显不符。（4 4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识或不服药，高血压糖尿病常识知
17、晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。33343536373839404142服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。43筛查筛查随访随访评估评估分类分类干预干预健康健康体检体检44（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。45年龄年龄4040岁岁体重质量指数（体重质量指数（BMIBMI）2424kgkgM2M2者者男性腰围男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者有高密度
18、脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/ /或高甘油三酯血症者或高甘油三酯血症者有高血压和有高血压和/ /或心脑血管病变者或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症严重精神病和抑郁症46（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。20152015年新增年新增：血糖控制不满意的患者，增加：血糖控制不满意的患者，增加2 2次随访。次随访。47紧急紧急转诊转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，
19、应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。48若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），），检查足背动脉搏动检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）酒、运动等）了解患者服药情况了解患者服药情况49（三）分类干预（三）分类干预1、血糖控制满意（血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L），无药），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。
20、 预约进行下一次随访。预约进行下一次随访。50结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导，必要时，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，的降糖药物，2 2周内随访周内随访。51建议建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访主动随访转诊情况。转诊情况。52进行进行针对性针对性的健康教育，的健康教育，与患者一起与患者一起制定生活制定生活方式方式改进目标改进目标并在下一次随访时评估进展。告并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。诉患者出现哪些异常时应立即就诊。53（四）健康体检（四）健康体检常规体格检查
21、常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背（空腹血糖、足背动脉搏动）动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗粗测判断测判断。54糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率已管理的已管理的2 2型糖尿型糖尿病病患者，年度内获患者，年度内获得符合国家基本公得符合国家基本公共卫生服务规范要共卫生服务规范要求的健康服务的情求的健康服务的情况，况，反映反映糖尿病糖尿病患患者健康管理服务的者健康管理服务的质量质量。同
22、时，核实同时，核实糖尿病糖尿病患者管理服务的患者管理服务的真真实性实性。指标指标说明说明1.1.糖尿病糖尿病患者健患者健康管理档案康管理档案。2.2.随访表随访表。3.3.健康管理记录健康管理记录。4.4.现场入户调查现场入户调查走访收集的信息走访收集的信息（核查真实性核查真实性）。数据数据来源来源55糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。56管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率已管理的已管理的2 2型糖尿型糖尿病病患者，最近一患者，最近一次随访的次随访的血糖血糖控控制达标人数的比制达标人数的比例，例，反映健康管反映健康管理服务对患者病理服务对患者病情控制的效果情控制的效果。指标指标说明说明1.1.糖尿病糖尿病患者患者健康管理档案、健康管理档案、随访记录。随访记录。2.2.有条件的地有条件的地区，现场随机区，现场随机抽取已管理的抽取已管理的糖尿病糖尿病患者，患者，测量测量血糖血糖。（目前国考省（目前国考省考暂用）考暂用）数据数据来源来源57管理人群管理人群血糖血糖控制率控制率=最近一次随访最近一次随访血糖血糖达标达标人数人数/ /年内年内已管理的已管理的糖尿病患者糖尿病患者人数人数100100。58
