1、围术期深静脉血栓围术期深静脉血栓/ /肺动肺动脉血栓栓塞症的诊断预脉血栓栓塞症的诊断预防与治疗防与治疗某大医院发生的不良事件 病人女性，病人女性，6464岁，双下肢岁，双下肢静脉曲张静脉曲张3030多年入院，腰多年入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第，术后第3 3天呼吸困难，天呼吸困难，第第4 4天下床晕倒，第天下床晕倒，第8 8天再天再次下床晕倒，呼吸心跳停次下床晕倒，呼吸心跳停止，抢救无效死亡。止，抢救无效死亡。 病人女性，病人女性，5858岁，双下肢岁，双下肢静脉曲张，浅静脉急性血静脉曲张，浅静脉急性血栓，伴疼痛入院，腰硬联栓，伴疼痛入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术
2、，术合麻醉下静脉剥脱术，术后第后第5 5天起床突然晕倒，天起床突然晕倒，呼吸困难，心动过速，血呼吸困难，心动过速，血压下降，意识消失，考虑压下降，意识消失，考虑发生发生PTEPTE；立即吸氧，心；立即吸氧，心脏按压，溶栓，很快呼吸脏按压，溶栓，很快呼吸困难改善血氧上升，循环困难改善血氧上升，循环稳定，康复出院稳定，康复出院普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换5060%膝关节置换膝关节置换4084%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67100%中风中风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvent
3、ion of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756目录0403术中急性肺栓塞诊治术中急性肺栓塞诊治0102深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VTE是指血液在是指血液在静脉内静脉内不正常地凝结，不正常地凝结，使血使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。性疾病。血栓可能游走至肺动脉。血栓可能游走至肺动脉。深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成
4、DVT是是指血液在指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结，阻内不正常地凝结，阻塞管腔致静脉回流障碍。塞管腔致静脉回流障碍。可发生于全身各部位可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多静脉，以下肢深静脉为多 。下肢近端（腘静脉或其近侧部下肢近端（腘静脉或其近侧部位）位）DVTDVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVTDVT可降低发可降低发生生PTEPTE的风险。的风险。肺动脉血肺动脉血栓栓塞症栓栓塞症PTE是指是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征床综合征DV
5、TDVT、PEPE是同一种疾病是同一种疾病VTEVTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式定义定义 DVT的常见部位DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股总静脉股总静脉股深静脉股深静脉位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌深腓肠肌深静脉静脉胫骨后静胫骨后静脉脉股浅静脉股浅静脉踝静脉踝静脉Company Logo围手术期患者的围手术期患者的常见并发症和重常见并发症和重要死亡原因之一要死亡原因之一多见于骨科、妇产科多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手手术病人，以骨科手术最为常见。术最为常见。围术期深静脉血栓围术期深静
6、脉血栓肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症大面积烧伤大面积烧伤：诱：诱发发DVT高危因素高危因素流行病学流行病学围手术期患者的围手术期患者的常见并发症和重常见并发症和重要死亡原因之一要死亡原因之一多见于骨科、妇多见于骨科、妇产科、血管外科产科、血管外科和胸外科手术病和胸外科手术病人，以骨科手术人，以骨科手术最为常见。最为常见。国内骨科大手术百万国内骨科大手术百万例，近例，近50%形成形成DVT。其中。其中20%出现有症出现有症状肺栓塞状肺栓塞普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换5060%膝关节置换膝关节置换4084%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓
7、损伤脊髓损伤67100%中风中风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756流行病学流行病学 美国每年有美国每年有200200万新发万新发DVTDVT患者，约患者，约3030万死于急性万死于急性 PE PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中 仅仅7%7%的患者生前得到及时诊治。的患者生前得到及时诊治。法国法国PTE
8、PTE每年发生率超过每年发生率超过1010万例，几乎和心肌梗万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有有PTEPTE患者患者6.56.5万例，而在意大利每年发生万例，而在意大利每年发生PTEPTE的的病例不少于病例不少于6 6万例万例 一项欧洲一项欧洲6 6国联合调查结果显示：国联合调查结果显示：20042004年约有年约有3737万例患者死于万例患者死于VTEVTE及相关并发症。及相关并发症。流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学 PTE-DVT协作组部分医院协作组部分医院PTE例数资料例数资料正常情正常情况下况下凝血系
9、统和纤溶系统保持平衡凝血系统和纤溶系统保持平衡凝血系统凝血系统防止过度失血防止过度失血纤溶系统纤溶系统是指保持血液的液体及管道通畅是指保持血液的液体及管道通畅发病机制发病机制 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、 VII、IX、X合成依赖于Vi
10、tk， 称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白 质。正常情况下，所有因子都处于 无活性状态止血机制止血机制内皮损伤生理性止血示意图内皮损伤生理性止血示意图ADPTXA2Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 凝血机制凝血机制XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板血小板激活激活119 4 83 4 710 4 521纤维蛋白原凝血
11、酶原内（APTT）外（PT）钙119 83 710 521纤维蛋白原凝血酶原内（APTT）外（PT）119 83 710 521纤维蛋白原凝血酶原内（APTT）外（PT）类凝血酶发生在有血管内皮损伤处，血管内皮完整则不会产生作用高血栓风险者：心梗脑梗病史、制动卧床、高龄高血压高血脂等 血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 1856年Virchow 法国深静脉血栓形成机制深静脉血栓形成机制血液淤滞血液淤滞静脉静脉壁损壁损伤伤血液血液成份成份改变改变健康的静脉壁健康的静脉壁正常的血液成份正常的血液成份良好的血液循环良好的血液循环血流血管壁血液成分（高凝状态）StasisBloodCoagu
12、lationChangesVascularEndothelialDamageStasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamageCompany LogoDVT早诊断、预防和治疗的意义早诊断、预防和治疗的意义降低发生降低发生PE的风险的风险降低患者降低患者死亡率死亡率减少医减少医疗费用疗费用诊断诊断Company Logo诊断方法诊断方法明确诊断明确诊断化验检查化验检查物理物理检查检查根据临根据临床表现床表现诊断诊断Company LogoDVTDVT的临床表现的临床表现下肢下肢DVTDVT下肢肿胀、疼痛、患下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色
13、变紫侧肢体皮肤颜色变紫变暗变暗腓静脉腓静脉型型DVTDVT多无临床症状，约多无临床症状，约40%40%50%50%有症状者血有症状者血栓向近端延展栓向近端延展近端近端DVTDVT患者出现患肢疼痛、患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床一半发生无明显临床症状的肺栓塞症状的肺栓塞Company LogoPEPE的临床表现的临床表现PEPE的临的临床表现床表现突发呼吸困难、胸痛、突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的近肺门中心部的PEPE引引起，胸痛一般是远端栓起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉
14、供血减少、是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等心律失常、迷走反射等因素引起。因素引起。突发、无诱因的低氧血突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭高碳酸血症和循环衰竭（休克、低血压（休克、低血压9090、 40mmHg40mmHg）PEPE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人清醒病人全身麻醉状态下全身麻醉状态下Company LogoProgress Diagram下肢无力，静脉下肢无力，静脉曲张，不对称下曲张，不对称下肢浮肿，血栓性肢浮肿，血栓性静脉炎静脉炎外伤
15、后呼吸困难，外伤后呼吸困难，胸痛、咯血胸痛、咯血原因不明的呼吸原因不明的呼吸困难，或原有的困难，或原有的呼吸困难加重呼吸困难加重原因不明的肺动原因不明的肺动脉高压，右室肥脉高压，右室肥大大X X线片楔形影线片楔形影放射性核素检查放射性核素检查显示肺灌注缺损显示肺灌注缺损原因不明的血原因不明的血压降低；不能压降低；不能解释的休克解释的休克晕厥发作晕厥发作低热、血沉低热、血沉（ESRESR）增快、）增快、黄疸、紫绀黄疸、紫绀心衰时洋地黄心衰时洋地黄治疗效果不佳治疗效果不佳Company Logo常用检测方法常用检测方法B型超型超声检查声检查D-二聚二聚体检测体检测静脉静脉造影造影其它其它检查检查对
16、下肢静脉血对下肢静脉血栓形成的诊断栓形成的诊断率达率达90%90%，而，而对较深部位的对较深部位的静脉血栓诊断静脉血栓诊断欠佳；采用加欠佳；采用加压超声探查法压超声探查法可使诊断精确可使诊断精确率提高至率提高至97%97%。检测虽特异性检测虽特异性较差，阳性不较差，阳性不能确诊深静脉能确诊深静脉血栓，但血栓，但D-DimerD-Dimer小于小于0.5mg/L0.5mg/L基本基本可排除可排除DVTDVT。对于体内较深对于体内较深部位的静脉血部位的静脉血栓，静脉造影栓，静脉造影诊断较为准确诊断较为准确, ,为为DVTDVT诊断最诊断最可靠的方法，可靠的方法，但属于有创检但属于有创检查，费用高。
17、查，费用高。包括放射性核包括放射性核素静脉造影素静脉造影（放射性标记（放射性标记白蛋白、放射白蛋白、放射性标记纤维蛋性标记纤维蛋白原）、血管白原）、血管内镜、血管内内镜、血管内超声等。超声等。Company LogoWellsWells评分表评分表对下肢对下肢DVTDVT形成可能性的评价，初步评估可采用形成可能性的评价，初步评估可采用WellsWells评分表评分表临床表现及病史临床表现及病史评分评分既往深静脉血栓形成既往深静脉血栓形成1 1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1 1卧床超过卧床超过3 3天，或天，或1212周内接受过大周内接受过大手术手术1 1沿深静脉走行有局
18、部压痛沿深静脉走行有局部压痛1 1下肢肿胀下肢肿胀1 1两侧胫骨结节下两侧胫骨结节下10cm10cm处周径之差处周径之差大于大于3cm3cm1 1患侧小腿指陷性水肿患侧小腿指陷性水肿1 1进展期癌症进展期癌症1 1可作出非深静脉血栓形成的其他可作出非深静脉血栓形成的其他诊断诊断-2-2根据根据wellswells评分，评分，DVTDVT的可能性：的可能性： wells评分2分为不可能；wells评分2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为： （1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分； （2）wells评分2分的病人，检测D-Dimer
19、，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查； （3）wells评分2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。Company LogoVTEVTE的危险因素及分类的危险因素及分类原发性原发性静脉损伤静脉损伤继继发性发性静脉血流停滞静脉血流停滞血液高凝状态血液高凝状态VTE原发性危险因素由遗原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋传变异引起，如：蛋白白C C缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏等。缺乏等。临床上常以反复发作临床上常以反复发作的的VTEVTE为主要表现。为主要表现。继发危险因素包括后天继发危险因
20、素包括后天获得的多种病理生理异获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状使血液处于相对高凝状态等。态等。Company Logo围术期围术期VTEVTE的防治的防治围术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低
21、其发生率。Company Logo术前术前- -危险因素评估危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VTVTE E发生。发生。低度危险低度危险* * 术前卧床术前卧床3 3天，或大手术后天，或大手术后1212周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠动；肥胖；妊娠/ /分娩；
22、静脉曲张等。分娩；静脉曲张等。中度危险中度危险* 年龄年龄40406060岁；膝关节手术（岁；膝关节手术（2 2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠娠/ /产后；产后；DVTDVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。年龄年龄6060岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计伤；髋、膝关节置换术（预
23、计2 2周内进行）；重大腹部外科手术后（周内进行）；重大腹部外科手术后（1 1个个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压IIIIII级；糖尿病酮症级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。；严重凝血功能障碍等。高度危险高度危险*极高度危险极高度危险 具有具有2 2项或项或2 2项以上高度危险因素；项以上高度危险因素；1 1项高度危险因素附加低、中度危险因项高度危险因素附加低、中度危险因素素2 2项。项。术前患者术前患者VTEVTE的风险性评估的风险性评估* *指仅含有所列危险因素中的一项指仅含有所列危险因素中的一项Company Logo术前术前
24、- -相应措施相应措施在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理险因素评估，给予相应的处理术前术前VTEVTE不同风险患者的处理不同风险患者的处理低度危险低度危险检查：检查：D-dimerD-dimer，D-dimerD-dimer如为阳性，进行下肢静脉如为阳性，进行下肢静脉B B超；如超；如B B超提示有超提示有DVT,DVT, 明确其位明确其位置置处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患
25、肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等中、高度危险中、高度危险检查：尽快进行下肢静脉检查：尽快进行下肢静脉B B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B B超提示有超提示有DVT,DVT, 明确其位置、状态明确其位置、状态处置：（处置：（1 1）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前维持至术前1212小时。措施：低分子肝素，小时。措施：低分子肝素，1250012500或或25000IU25000IU，QDQD；（2
26、2）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。科手术治疗。极高度危险极高度危险检查：尽快进行下肢静脉检查：尽快进行下肢静脉B B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B B超提示有超提示有DVT,DVT, 明确其位置，评估其状态。明确其位置，评估其状态。处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前处置：术前必须进行抗凝
27、治疗，维持至术前1212小时，低分子肝素，小时，低分子肝素，12500IU12500IU，BIDBID，根，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D-dimerD-dimer，根，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。Company Logo术前术前- -相应措施相应措施术前推荐意见：术前根据病史、凝血指术前推荐意见：术
28、前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTEVTE风险评估，对于风险评估，对于VTEVTE中度以上风险的中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（中应加强管理，并给予高度重视（1A1A）。）。Company Logo术中术中- -危险因素评估危险因素评估术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。术中患者术中患者
29、VTEVTE的风险性评估的风险性评估低度危险低度危险年龄年龄4040岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间仰卧位且未改变体位，手术时间30 min30 min，未输血、未使用止血药，未输血、未使用止血药物，无其它危险因素。物，无其它危险因素。中、高度危险中、高度危险年龄年龄40406060岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、
30、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间3h3h，术中不适当，术中不适当使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等。泥，大量肌松药的使用等。极高度危险极高度危险在上述在上述2 2种以上中高度危险因素基础上，年龄种以上中高度危险因素基础上，年龄 6060岁，骨科大手术岁，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等大手术。髓损伤等大手术。Company Logo术中术中- -相
31、应措施相应措施根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施术中术中VTEVTE不同风险患者的处理不同风险患者的处理术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTEVTE评估的常规检查评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的方法；应重视中度以上风险的VTEVTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的惕极高度危险的VTEVTE。（。（1A1A）。）。低度危险低度危险低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施
32、，术中保持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜。定，手术尽量避免损伤静脉内膜。中、高度危险中、高度危险 （1 1）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液（，轻度稀释血液（HctHct维持在维持在0.350.35 左右），适度补液，规范使用止血带，避免不左右），适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药及利尿药。适当使用止血药及利尿药。（2 2）中、高度危险有血栓者：在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，）中、高度危险有血栓者：在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止
33、血带压力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容严格控制止血带压力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容量。如术中发生量。如术中发生VTEVTE，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（物（rtPArtPA）。）。（3 3）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。极高度危险极高度危险在上述中、高度危险因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，在上述中、高度危险因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，止
34、血带使用时间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化。止血带使用时间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化。Company Logo术后术后- -危险因素评估危险因素评估 既往有血栓既往有血栓 形成病史，术形成病史，术 后卧床过久，后卧床过久，活动受限活动受限某些特殊部位手术：骨科大手术某些特殊部位手术：骨科大手术（全髋、全膝关节置换、（全髋、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等脊髓损伤等 术中使用骨术中使用骨水泥不当，或水泥不当，或长时间使用长时间使用止血带止血带术后体内液体不足，术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当利尿脱水治疗不当术后止血
35、药物术后止血药物或脂肪乳剂使或脂肪乳剂使用不当用不当术后术后DICDIC 救救治不当等治不当等术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括险因素包括Company Logo术后预防措施术后预防措施Company Logo基本预防措施基本预防措施术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍1常常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作2术后适度补液，多饮水，避免脱水术后适度补液，多饮水，避免脱水3
36、建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等制血糖及控制血脂等4Company Logo物理预防措施物理预防措施足底静脉泵足底静脉泵1间歇充气加压装置间歇充气加压装置2梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜3利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。术后下肢深静脉血栓形成的发生率。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规
37、筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）Company Logo药物预防措施药物预防措施药物药物预防预防措施措施 低分子肝素低分子肝素皮下注射，使用皮下注射，使用方便，可根据体方便，可根据体重调整剂量。严重调整剂量。严重出血并发症较重出血并发症较少
38、，较安全。一少，较安全。一般无须常规监测般无须常规监测血凝功能变化。血凝功能变化。维生素维生素K K 拮抗剂拮抗剂目前临床最常使用的维生素目前临床最常使用的维生素K K 拮抗剂（如华法令），因价格拮抗剂（如华法令），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量个体差异大，需：治疗剂量个体差异大，需常规监测国际标准化比值（常规监测国际标准化比值（international normalized international normalized ratioratio，INRINR），调整剂量控制），调整剂量控制INRINR
39、 在在1.51.5 2.02.0之间，若之间，若INRINR 2.52.5 会增加出血危险。易会增加出血危险。易受药物及食物影响。受药物及食物影响。Text Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂可用于肝素诱发可用于肝素诱发的血小板减少症的血小板减少症，其治疗剂量较，其治疗剂量较稳定，无须常规稳定，无须常规血液监测。与低血液监测。与低分子量肝素相比分子量肝素相比，能显著减少静，能显著减少静脉血栓发生，且脉血栓发生，且不增加出血风险不增加出血风险。 间接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 直接Xa 因子抑制剂如利伐
40、沙班10mg QD口服，与药物及食物相互作用少,应用方便。对有出血风险的患者应权衡预防深静脉对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。血栓形成与增加出血风险的利弊。Company Logo药物预防注意事项药物预防注意事项由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa 和抗a 因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。在进行椎管内置管操作（如在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及物，并注意抗凝药物停药及拔管时
41、间。拔管时间。Company Logo药物预防禁忌证药物预防禁忌证1绝对禁忌证绝对禁忌证近期有活动性出血及凝血障碍；近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低伤或急性脊髓损伤；血小板低于于 2020109109 / L/ L ；肝素诱发血小；肝素诱发血小板减少症者，急性细菌性心内膜板减少症者，急性细菌性心内膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。2相对禁忌证相对禁忌证既往颅内出血；既往胃肠道出既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血血；急性颅内损害或肿物；血小板减少
42、至（小板减少至（2020100100）109/L109/L ；类风湿视网膜病患；类风湿视网膜病患者。者。Company Logo放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（IVCFIVCF）放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高。因此,对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（过滤网），以减少并发症发生。Company Logo术后推荐意见术后推荐意见对围术期中度以下风险的对围术期中度以下风险的VTE患者
43、，应及时采用机械物理预患者，应及时采用机械物理预防防VTE（1B），密切观察凝血），密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合指标，必要时应尽早开始联合药物预防（药物预防（1C）对围术期中度以上风险的对围术期中度以上风险的VTE患者，且进行某些特殊部位手患者，且进行某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物血风险降低，应尽早开始药物预防或联合机械物理方法预防预防或联合机械物理方法预防（1A）；药物预防应采用）；药物预防应采用LMWH或或UFH（1
44、A）；为减少）；为减少并发症发生，术前尽量使用临并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（时性下腔静脉滤器（1C）。）。Company Logo附录附录PPT推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别：1级（强列推荐）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2级（弱推荐）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；证据质量分级：A级（高质量）：未来研究几乎不可能改变现有评价结果的可信度；B级（中等质量）：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；C级（低质量）：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；D级（极低质量）：任何疗效的评估均很
45、不确定。四、术中急性肺栓塞诊治四、术中急性肺栓塞诊治 围术期急性肺栓塞（围术期急性肺栓塞（APEAPE） 是指各种栓子完全性或部分性阻塞肺动脉或其是指各种栓子完全性或部分性阻塞肺动脉或其分支，导致循环及呼吸功能障碍的一组症候群。临分支，导致循环及呼吸功能障碍的一组症候群。临床常见有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气床常见有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞及癌栓栓塞等。栓塞及癌栓栓塞等。 “ “三高一有效三高一有效” 漏诊误诊率高：可达漏诊误诊率高：可达80%80%以上，仅以上，仅7%7%得到及时救治得到及时救治 死亡率高：未经治疗的死亡率达死亡率高：未经治疗的死亡率达25%-80%2
46、5%-80% 发生率高：美国每年约发生率高：美国每年约10-3010-30万例万例 但治疗有效：及时治疗后死亡率降为但治疗有效：及时治疗后死亡率降为2%-8%2%-8%肺与心脏肺与心脏 唇齿相依，血脉相连唇齿相依，血脉相连 机械阻塞作用和神经体液因素机械阻塞作用和神经体液因素 肺动脉阻塞肺动脉阻塞肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压右右室后负荷增高室后负荷增高右室壁张力增高右室壁张力增高右室扩大右室扩大右心功能不右心功能不全全 低氧血症低氧血症 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增加，肺内血流栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增加，肺内血流重新分布，重新分布，V/QV/Q比例失调，导致低氧
47、血症、代偿性过度通比例失调，导致低氧血症、代偿性过度通气或相对性低肺泡通气气或相对性低肺泡通气 左心功能不全全左心功能不全全 右心扩大致室间隔左移右心扩大致室间隔左移使左室功能受损使左室功能受损心输出心输出量下降量下降体循环障碍、低血压或休克体循环障碍、低血压或休克 急性肺栓塞密切相关的病理生理变化急性肺栓塞密切相关的病理生理变化第一步：如何在第一时间第一步：如何在第一时间疑诊急性肺栓塞？疑诊急性肺栓塞？1详细询问病史、寻找危险因素详细询问病史、寻找危险因素40岁；吸岁；吸烟者；重度烟者；重度肥胖；孕妇；肥胖；孕妇；癌症；创伤；癌症；创伤；凝血功能异凝血功能异常常自身因素自身因素术 前 长 时
48、术 前 长 时间 禁 饮 禁间 禁 饮 禁食 ； 全 身食 ； 全 身麻 醉 ； 长麻 醉 ； 长期 制 动 患期 制 动 患者者麻醉因素麻醉因素血 管 破 裂 ；血 管 破 裂 ；髓内钉置入；髓内钉置入；止 血 带 ； 气止 血 带 ； 气腹 ； 血 管 阻腹 ； 血 管 阻断断手术因素手术因素血栓性静脉血栓性静脉炎；静脉曲炎；静脉曲张；慢性心张；慢性心肺疾病；长肺疾病；长期卧床期卧床基础疾病基础疾病 对对于任何突发发、无法解释释的“呼吸困难难、胸痛、咳血” 肺梗死三联联征，应应及时时想到肺栓塞的可能性。基于临床表现，拓宽诊断思路基于临床表现，拓宽诊断思路提高诊断意识，APE并非少见病非全身
49、麻醉下非全身麻醉下 临临床症状、体征不典型 多种多样样，缺乏特异性 取决于阻塞肺动动脉的程度（栓子大小、多少、部位及范围围） 可以从无症状到血流动动力学极不稳稳定，甚至猝死。 突发发呼吸困难难、烦烦躁不安、意识识不清、晕晕厥 主诉诉胸闷闷、胸痛 甚至猝死全身麻醉状态下全身麻醉状态下不明原因的低氧血症不明原因的低氧血症症状症状和和体征体征SPO2SPO2下降，紫绀；下降，紫绀； PETCO2 PETCO2监测突然下降；血气分监测突然下降；血气分析示析示PO2PO2低、动脉血低、动脉血PCO2PCO2异常增高；控制呼吸效果异常增高；控制呼吸效果不佳不佳难以纠正的低血压难以纠正的低血压不明原因的收缩
50、压不明原因的收缩压90mmHg40mmHg40mmHg，持，持续续15min15min以上，且血管活性药物改善效果不佳；以上，且血管活性药物改善效果不佳；CVPCVP增高（肺血管痉挛）增高（肺血管痉挛）心律失常心律失常心动过速（心动过速（ 120 120次次/ /分）；分）；EEGEEG：RBBBRBBB， SIQIIITIII SIQIIITIII 表现，肺性表现，肺性P P波，波，T T波倒置波倒置第二步：启动抢救！第二步：启动抢救！2呼吸功能支持呼吸功能支持辅助呼吸辅助呼吸 呼吸支持确保呼吸道通畅，给氧改善肺泡毛细血管低氧状态确保呼吸道通畅，给氧改善肺泡毛细血管低氧状态气管插管气管插管意
