1、肺栓塞的心电图表现及其诊断 肺栓塞患者约90%90%是基于临床情况怀疑与诊断的, ,其中心电图是必查的重要项目。早在19351935年McGinn McGinn 与 WhiteWhite首先报道了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图改变是一柄“双刃剑”, ,用得恰当对肺栓塞的诊断颇有帮助, ,用得不当常是误诊为其他疾病, ,特别是冠心病的“陷阱”。 一、肺栓塞心电图改变的病理生理学基础 肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小, ,受累的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应与血管内皮纤溶功能状态等。由于病理生理学改变不同, ,临床表现各异, ,相应的心电图所见也多种多样。 可分为急性肺
2、栓塞或慢性肺栓塞, ,典型或不典型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心扩张与右心功能不全, ,心肌缺血。慢性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚。亚急性肺栓塞患者估计兼有右心室扩张与肥厚。典型心电图改变多由大块肺栓塞引起, ,不典型者或由非大块肺栓塞引起, ,或同时存在其他心血管疾病, ,或受药物治疗的影响等。 二、肺栓塞心电图所见 ( (一) )急性肺栓塞 1 1、心律失常 ( (1 1) )窦性心动过速: :心率100100125125次/ /分, ,9090次/ /分对诊断估计就有意义。心率加快与心排血量生理需要增加有关。 ( (2 2) )房性心律失常: :心房扑动、心房颤动(
3、 (9%9%) )、房性心动过速及房性期前收缩),),可并存肺栓塞的其他图形改变, ,如S S1 1Q Q3 3T T3 3型、右束支传导阻滞等。 2 2、右束支传导阻滞: :完全性或不完全性, ,发生率各家报道不一, ,6%6%67%67%, ,平均为25%25%。出现在V3RV3R、V4RV4R或V5RV5R导联上, ,其意义与V1V1导联相似。可合并STST段抬高, ,TVTV1-21-2直立, ,类似前壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是一过性的, ,也可持续3 3个月到3 3年。是非特异性的, ,非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。1997、11、11
4、10:20 a、m、1997、11、12、10:35 a、m、1997、11、12、10:50 a、m、 3 3、QRSQRS电轴: :急性肺栓塞QRSQRS电轴能够呈现右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏, ,但左偏也不少见, ,估计与共存的其他心肺疾病有关。 4 4、P P波振幅增加: :当P PIIII0 0、25mV25mV时, ,即所谓“肺型P P波”, ,可见于肺栓塞( (2%2%30%30%),),其发生估计源于右心房肥厚或右心房扩大。溶栓前溶栓后 5 5、典型的S S1 1Q Q3 3T T3 3型: :是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变, ,但不是确诊性图形。发生率约15%1
5、5%25%25%, ,诊断的敏感性约50%50%。即第1 1导联出现S S波或S S波变深, ,第IIIIII导联出现Q Q波与T T波倒置。Q Q3 3T T3 3图型也可扩展到aVFaVF导联, ,也可合并下壁STST段轻度抬高。反映急性右心室扩张, ,一过性左后分支阻滞。溶栓前溶栓后 6 6、其它S S波改变: :反映QRSQRS终末向量改变的其他S S波异常有单纯S S1 1加深、粗钝、小挫折, ,文献报道达0 0、15mV15mV即有诊断意义; ;第1 1与aVLaVL导联R R: :S S比值大于1 1或R RaVRaVR变宽( (70%70%),),或SVSV1 1-V-V3R3
6、R-V-V5R5R切迹、挫折、粗钝、变宽( (50%50%),),结合病情动态观察也有助于诊断。 7 7、STST段改变: :可出现STST段下降( (33%33%),),也可出现STST段抬高( (11%11%) )。下降可出现在前壁、下壁与侧壁各导联。STST段抬高一般较轻, ,多小于1mm1mm, ,常出现在S S1 1Q Q3 3T T3 3型时的下壁各导联, ,右束支传导阻滞时, ,右胸导联( (V V1 1、2 2) )也可出现STST段抬高。 急性肺栓塞酷似急性心急梗死心电图图型 患者、女性、45岁。2年前行卵巢癌手术,后发生DVT,抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛,呼吸
7、困难。动脉血 pH 7、50, PO2 59、5mmHg, PCO2 42、6mmHg; 血浆CK 595 U/L,CK-MB 10 ng/ml, cTnI 149、5 ng/ml。心电图示窦速,肢体导联低电压,ST 、aVF、 V6-9 抬高, ST、aVL、V2-4压低。肺V/Q显像示肺栓塞,冠脉造影正常。后出现低血压 休克死亡。尸检证实为大面积肺栓塞。心电图见下一张幻灯片:急性肺栓塞酷似急性心肌死心电图图型 8 8、T T波改变: :胸前导联T T波倒置是急性肺栓塞 最 常 见 的 改 变 之 一 ( ( 4 0 %4 0 % ) ,) , V V1 - 31 - 3导 联( (50%5
8、0%),),V4V4, ,5 5导联( (1313、6%6%),),V V1 1, ,2 2导联出现T T波倒置已有诊断价值。T T波倒置多呈对称性, ,倒置的深度不等, ,可达1 1、7mV(17mm)7mV(17mm)。T T波倒置的程度由右向左逐渐变浅, ,与冠心病不同。胸前导联T T波倒置患者MillerMiller指数多在50%50%以上( (90%90%患者),),肺动脉平均压多大于 30mmHg30mmHg(81%(81%患者) )。患者 男 23岁急性肺栓塞溶栓前溶栓后 胸前导联T T波倒置的机制尚不清楚, ,前壁心外膜下心肌缺血( (有人反对),),或儿茶酚胺- -组织胺引起
9、的心肌缺血; ;心脏记忆现象, ,或心外膜与心肌M M区与心内膜与心肌M M区间相反压力级差所造成。 一些少见的图形变化, ,如:(:(1 1) )顺钟向转位( (至V V4 4或V V5 5);();(2 2) )低电压;(;(3 3) )I I房室传导阻滞;(;(4 4) )酷似心肌梗死图型;(;(5 5) )左束支传导阻滞、左室肥厚等。 ( (二) )慢性肺栓塞 可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图V V1 1导联呈rSrS或rsrrsr轻型, ,到重度右心室肥厚, ,V V1 1呈qRqR形的典型右心室肥厚图型: :电轴右偏明显, ,IIII、IIIIII、aVFaVF、V V1-
10、41-4 ST ST段下降, ,T T波倒置明显, ,且不呈对称性。 ( (三) )复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞大小与再栓塞面积而不同, ,多数出现电轴右偏加重, ,再现Q Q3 3T T3 3图型, ,V V1 1示右束支传导阻滞或S S波挫折、粗钝, ,或胸前导联出现新的T T波倒置或倒置加深等。也可出现QTcQTc延长、ST VST V5 5、6 6下降, ,顺钟向转位与新的心律失常。 三、心电图诊断肺栓塞的价值在于紧密结合临床 82%82%的肺栓塞患者心电图可出现改变, ,且图形改变之多达2828种, ,都是非特异性的, ,非确诊性的。然而若能将心电图改变与病情紧密结合, ,对肺栓塞
11、诊断的帮助是特别大的。 因肺栓塞患者有或无Q Q3 3T T3 3图型各占50%50%, ,若认真注意患者的病情, ,就可不能将其诊断为下壁心肌梗死。心电图改变多呈一过性、多变性, ,观察微小的S S1 1、Q Q3 3与SVSV1 1、V V3R3R-V-V5R5R切迹、挫折、粗钝等变化。 四、如何幸免将肺栓塞误诊为冠心病 肺栓塞与冠心病都常发生于中老年, ,二者的症状与心电图改变有不少相似之处, ,肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病( (冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病的猝死),),误诊为冠心病的最大陷阱是心电图改变, ,如TVTV1-41-4 倒置, ,Q Q3 3T T3 3型( (有时波及aVFaVF导联),),或伴有STST段抬高或下降。 感谢您的聆听！
