1、老年患者痴呆的诊断与鉴别诊断痴呆综合征（1）n痴呆是有多方面高级精神机能减退的综合征 n痴呆是一种获得性、持续性智能障碍痴呆综合征（2）n痴呆是在无意识障碍的情况下、在记忆、认知、语言 、视空间机能、情感或人格等5项心理活动中，至少有3项受损，且影响其社会、生活能力者n痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行为异常，社会和日常生活能力低下记忆障碍n遗忘记住新知识的缺陷,与皮质下功能有关n健忘远记忆缺陷,与皮质下功能有关n近记忆力下降远记力下降 远近记忆力均下降n虚构现象认知障碍n认知功能-熟练运用知识的能力n包括语言和非语言技能n记住新知识的能力和追忆知识的能力n如：计算力 解释谚语能力解决
2、问题能力 判断力逻辑推理能力失语n皮质功能障碍的敏感指标n找词困难，冗赘、空洞的口语、命名不能n错语、新语n口语理解能力受损n复述功能相对保留到晚期n属流利性失语n失写、 阅读理解障碍，但朗读功能相对保留失语（续）n中晚期由重复说话障碍模仿语言重语症词尾重复症n晚期声音减低，构音障碍，直至完全缄默失认与失用n失认： 视觉失认、面貌失认、体像障碍 视空间失认、地理失定向（迷路）n失用 结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写视空间机能障碍n不能临摹图形n不能做结构性作业：连线测验摆积木拼图情感人格（1）n顽固、固执n私、计较钱财和尊严n情感粗暴、易怒、易激惹n欣快情感
3、人格（2） n情感反应减弱n不轨的性行为n放弃爱好、在社会生活中退缩n无目的的多动社会、日常生活能力n社会生活能力减退n人际交往能力减退n日常生活自理能力减退 吃饭穿衣大小便痴呆的病因（1）n变性病 阿尔茨海默病(AD)、Parkinson病、Huntington病、肝豆状核变性、Pick病n血管性 多梗塞痴呆, 皮质下白质脑病（Binswanger病）;痴呆的病因（2）n损伤：拳击家痴呆、脑外伤后、脑缺氧后、蛛网膜下腔出血、CO中毒；n感染：脑炎、脑膜炎后、克-雅病、艾滋病、慢病毒感染；n中毒：酒依赖性痴呆；痴呆的病因（3）n肿瘤脑瘤，慢性硬膜下血肿n代谢 维生素B12、叶酸缺乏、甲状腺功能
4、低下；n其它 正常颅压脑积水、癫痫，多种全身性疾病等老年期痴呆两大主要类型n老年性痴呆-阿尔茨海默病 (Alzheimers Disease)n血管性疾病多发性梗塞性痴呆 关键性梗塞小血管疾病性梗塞 低血氧-低灌注性痴呆出血性痴呆痴呆诊断的思路与步骤n是否痴呆？ 确定痴呆的诊断n是哪一种类型的痴呆？ 确定痴呆的类型nAD或VD？或其它？（症因学诊断）n痴呆的严重程度如何？ 确定痴呆的严重程度n有无行为精神综合征？ 确定痴呆的附加症状是否痴呆？-确定痴呆的诊断（1）n了解患者的病史和症状n精神状态的全面检查 需除外谵妄和意识障碍n常规神经系统检查影像学及有关实验室检查是否痴呆？确定痴呆的诊断（2
5、）n神经心理量表评定有无认知和记忆障碍有无失语、失认、失用等n需与抑郁症等假性痴呆鉴别n需符合痴呆诊断标准了解患者的病史及症状（1）n了解患者智能的各个方面（记忆、认知、语言、视空间功能、情感人格）全面的精神状态（有无谵妄）n心境（有无淡漠、焦虑、抑郁 ）n知觉障碍（幻视 、幻听、错觉等）n社会生活能力、交往能力及日常生活自理能力了解患者的病史及症状（2）n起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？n病程进展：进行性？阶梯性？波动性？n既往史n家族史精神状态的检查内容觉醒状态（意识水平） 有关的皮质功能：心境和情感 失认、失用、失语行为举止和仪表 记忆功能语言功能 认知功能视空间功能 思维内容觉醒
6、状态n排除意识障碍 判断患者的觉醒状态如何？有无昏迷与嗜睡？n排除注意力不集中n排除谵妄 谵妄是一种病因非特异的综合症，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。痴呆鉴别诊断表n谵妄（-）n认知障碍（+）n继发性痴呆（-）1.正常压力脑积水6。酒精中毒性痴呆2.抑郁性假性痴呆7.维生素B12缺乏3.大脑占位性病变8.神经性病毒4.药物所致痴呆9.肝豆状核变性（Wilson病）5.甲状腺功能低下谵妄的病因系统性的颅内的代谢性多发/弥散的中枢神经系统疾病心、肺、肾、肝的头外伤糖、电解质需乱脑炎系统炎症癫痫低氧高血压脑病尿毒症脉管炎啉症偏头疼感染硬膜下血
7、肿发热肿瘤 内分泌急病脑血管意外（急性期）甲状腺、甲状旁腺、肾上腺垂体局灶中枢神经系统疾病营养缺乏右半球 颞叶 硫胺，叶酸，辅酶，烟酸，蛋白质-能量缺乏 顶叶中毒 额叶药物（过量或滥用）枕颞叶（双侧或右侧）酒精尾状核戒断综合症丘脑重金属，工业成分，杀虫剂中脑内襄急性谵妄状态皮质性痴呆病史起病急骤隐袭持续时间数小时至数天数月至数年精神状态注意力 损害完整语言正常或命名困难失语幻觉以幻视、幻听和幻触为主 极少情感恐惧淡漠或失控运动障碍姿势性震颤，肌阵挛，动作多无或强直EEG弥漫性慢波活动正常或轻度节律减慢常见病因药物性或代谢性中毒变性性、血管性真性与假性痴呆鉴别表假性痴呆真性痴呆发病较快较缓慢对认
8、知障碍诉述较多较少诉述认知障碍较详尽而具体诉述不明确常显示强烈痛苦感不大关心近事和远事记忆失常同样严重近事记忆丧失比远事严重由界限性遗忘不常存在注意力保持非常完好常受损典型的回答是“不知道”常为近似性错误对其能力的丧失加以夸张常予隐瞒并不竭力去完成即使是很简单的任务竭力去完成对认知障碍并不设法予以补偿依靠日记、日历等补偿同样困难任务的完成有明显差异普遍完成差情感普遍受累情感不稳定、肤浅社会技能丧失通常较早出现且突出早期常能保持定向检查时，常答“不知道”定向障碍不常见行为表现与认知障碍严重度不相称相称认知障碍夜间加重的情况不常见 常见过去多有精神病史不常有 AD？VD？或其它？-确定痴呆的类型1
9、.进行病因学诊断，排除继发性痴呆2.鉴别是皮质性痴呆？还是皮质下痴呆？3.是Alzheimer病？Pick病？4.AD？VD？ (Hachinski缺血积分）5.AD的诊断标准 DSM-IV, NINCDS-ADRDA6.VD的诊断标准NINDS/AIRENADDTCDSM-IVHachinski缺血积分(HIS)突然起病 2情感脆弱 1阶梯性恶化 1高血压史 1波动性病程 2卒中史 2夜间意识混乱 1 动脉粥样硬化 1人格相对保留 1限局性神经系统症状 2抑郁症状 1限局性神经系统体征 2躯体疾患 1=7:血管性痴呆(VaD), =4分: Alzhelmer病(AD)痴呆诊断标准n世界卫生组
10、织疾病的国际分类第十版(ICD-10)n美国精神病学会精神障碍的诊断和统计手册(DSM-III-R, DSM-IV)痴呆诊断标准AD的诊断标准n美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准 (NINCDS-ADRDA)n美国精神医学会的精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-IV)痴呆诊断标准VD的诊断标准：n美国精神病学会（1979）多发性梗塞性痴呆的诊断标准n美国精神病学会的精神障碍和统计手册（DSM-IV）诊断标准n美国加利福尼亚州Alzhelmer病诊断和治疗中心(ADDTC)诊断标准n美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIREN)血管性
11、痴呆诊断标准（1993）确定痴呆的严重程度n全面衰退量表(Global Deterioration Sacale,GDS)n简明认知评定量表(Brief Cognitive Rating Scale,BCRS)n功能评定分期(Functional Assessment Staging,FAST)n临床痴呆评分(Clinical Dementia Rating, CDR)确定痴呆的附加症状有无行为精神综合征(BPSD)?n情绪变化焦虑、抑郁、敌意、敏感、多疑、易激惹、情绪不稳定n精神症状：主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄，幻觉（视、听）、妄想（被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等）n行为症状： 徘徊、无意义多动、白天自言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。
