1、消化道出血的护理消化道出血的护理17届桑淼淼届桑淼淼主 要 内 容1.消化系统解剖知识2.消化道出血的分类3.消化道出血的原因4.临床表现及出量的评估5.实验室及其他检查6.治疗与护理7.健康宣教消化系统消化管口腔肛门上消化道：口腔下消化道：空肠以下十二指肠，消化腺大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜内的小腺体功功 能能:摄食，消化；吸收，排泄；内分泌口腔口腔舌下腺舌下腺腮腺腮腺咽咽食管食管下颌下腺下颌下腺胃胃肝肝胰胰十二指肠十二指肠横结肠横结肠升结肠升结肠空肠空肠降结肠降结肠盲肠盲肠阑尾阑尾乙状结肠乙状结肠回肠回肠直肠直肠?上消化道出血屈氏韧带以上的消化 道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。上消化
2、道大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。胃胃下消化道出血只发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠，结肠和直肠。十二指肠十二指肠病上消化道出血上消化道出血因下消化道出血下消化道出血肠道的憩室炎血管发育异常肿瘤炎症良肛门直肠疾病食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂食管胃底静脉曲张破裂贲门黏膜撕裂综合征血管病变肿瘤一.肝胆道疾病?如：肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血?胆囊、胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。二.食管疾病?食管曲张静脉破裂食管炎食管癌贲门黏膜撕裂综合征三.胰腺疾病?急性
3、胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等四.胃，十二指肠疾病?急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良五.全身性疾病?血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病：SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎最常见病因统计消化性溃疡-48.7%急性糜烂出血性胃炎-4.5%食管胃底静脉曲张破裂-25.4%胃癌-3.1%?上，下消化道出血的鉴别上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史多曾有溃疡病、多曾有溃疡病、肝胆疾患病史、肝胆疾患病史、有呕血史有呕血史出血先兆出血
4、先兆腹部闷胀、疼痛腹部闷胀、疼痛或绞痛、恶心或绞痛、恶心出血方式出血方式呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便便血特点便血特点柏油样便，稠或柏油样便，稠或成形，无血块成形，无血块多有下腹部疼痛及排多有下腹部疼痛及排便病史或便便病史或便 血史血史中、下腹不适或下坠、中、下腹不适或下坠、欲排大便欲排大便便血、无呕血便血、无呕血暗红或鲜红，稀，不暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时或成形，大量出血时或有血块有血块临床表现?呕血、黑便-特征性表现；呕血呕血-常觉上腹部不适、恶心。颜色：常觉上腹部不适、恶心。颜色：多为咖啡色或棕褐色，量大。多为咖啡色或棕褐色，量大。呈鲜红色或伴血凝块。呈鲜红色或伴血凝块。便血便血-
5、暗红暗红-鲜红色：出血量多而快。鲜红色：出血量多而快。有黑便不一定有呕血有黑便不一定有呕血-取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速度?失血性周围循环衰竭-最重要的临床表现与出血量与速度相关与出血量与速度相关无明显症状期：出血后机体通过代偿机制，使外周无明显症状期：出血后机体通过代偿机制，使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。有效血容量，以保证重要器官灌注。氮质血症?血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解产物在肠道内被吸收血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解产物在肠道内被吸收处理：处理：补充血容量纠正休克，
6、补充血容量纠正休克，3434天后可恢天后可恢提示：提示：持久休克者血尿素氮升高较明显持久休克者血尿素氮升高较明显尿素氮尿素氮14.28mmol/L14.28mmol/L，则提示上消化道出血大于，则提示上消化道出血大于1000ml1000ml。发热?大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热，一般不超过小时内常出现低热，一般不超过3838度，可持续度，可持续3535天；天；（机制）循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血，（机制）循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血，基础代谢增高。基础代谢增高。消化道出血征疲乏疲乏-精神萎靡精神萎靡-烦躁烦躁-反应迟钝反
7、应迟钝-谵妄谵妄-模糊模糊-嗜睡嗜睡-昏迷昏迷皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷剑突下可有压痛，肠鸣音亢进或上腹压痛剑突下可有压痛，肠鸣音亢进或上腹压痛+ +黄疸黄疸+ +腹水征腹水征实验室及其他检查?血液检查1、血色素：正细胞正色素性贫血-34小时以上出现2、白细胞：出血后25小时，可达1020*109/L血止后23天恢复正常3、血小板计数+出血时间+血管脆性4、凝血酶原时间+凝血活酶时间5、生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功?粪便检查：大便OB+胃肠镜检查（胃肠镜检查（首选首选）钡餐、动脉造影、核素扫描、吞线钡餐、动脉造影、核素扫描、吞线出血量的评估症状?头晕、乏力、心慌头晕、乏力、心慌 -出
8、血量400400500mlml?失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭-可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、尿少等休克症状 1000ml1000ml休克的处理及护理休克早期：应密切观察血压的动态改变：注意坐位或半卧位的脉搏、血压；有无继续出征象：呕血、便血、腹胀、肠鸣音亢进等。休克期：1、补充血容量抗休克最基本的措施2、积极处理原发病抗休克最根本的措施3、保持呼吸道通畅4、采取休克体位：头及躯干抬高2030，下肢抬高1520。5、其他：注意保暖休克晚期：迅速导致失血性休克死亡应用肾上腺皮质激素血管活性药物治疗原则?积极控制出血?胃内降温：行胃肠减压、胃管内行冰盐水冲洗胃内降温：行胃肠减压、胃管内
9、行冰盐水冲洗?口服止血剂：冰口服止血剂：冰NS+NS+去甲肾上腺素去甲肾上腺素冰冰NS+NS+凝血酶凝血酶冰冰NS+NS+云南白药云南白药?静脉止血药物：垂体后叶静脉止血药物：垂体后叶 ivdivd、生长抑素、生长抑素iviv、邦亭、邦亭、?气囊压迫止血气囊压迫止血-三腔二囊管三腔二囊管仅适用于食管胃底静脉曲张破裂出血仅适用于食管胃底静脉曲张破裂出血?并发症：吸入性肺炎并发症：吸入性肺炎窒息窒息食管粘膜坏死食管粘膜坏死心律失常心律失常?抑酸药及保护胃粘膜药物的应用抑酸药及保护胃粘膜药物的应用?H2H2受体拮抗剂：西咪替丁受体拮抗剂：西咪替丁 法莫替丁等法莫替丁等?质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托位
10、唑、兰索拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托位唑、兰索拉唑?治疗原发疾病?手术治疗：内镜直视下止血；介入治疗等。护理诊断1.1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关2.2.活动无耐力：与血容量减少有关。活动无耐力：与血容量减少有关。3.3.体温过高：肠道内积血吸收有关体温过高：肠道内积血吸收有关4.4.有跌倒坠床的危险：血容量少，头晕有关有跌倒坠床的危险：血容量少，头晕有关5.5.排便异常：与上消化道出血有关。排便异常：与上消化道出血有关。6.6.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。焦虑：与环境陌生，健康
11、受到威胁，担心疾病后果有关。7.7.知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。8.8.潜在并发症：窒息。潜在并发症：窒息。出血停止的判断提示有活动性出血或再出血提示有活动性出血或再出血1.1.反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2.2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3.3.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改
12、善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；4.4.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高5.5.在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；6.6.门脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大者门脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大者护理要点?病情的观察：监测监测BPBP、P P、R R、T T；神志、意识；末梢循环；神志、意识；末梢循环 、尿量、尿色；、尿量、尿色；呕吐物及大便的色、
13、质、量；有无休克表现。呕吐物及大便的色、质、量；有无休克表现。一、一、基础护理基础护理1 1，口腔护理，口腔护理 BidBid：清除口腔异味；保持病人舒适：清除口腔异味；保持病人舒适2 2，臀部皮肤护理：，臀部皮肤护理：3 3，特殊药物护理。，特殊药物护理。二、二、休息休息：1 1、提供安静，舒适的环境，注意保暖。、提供安静，舒适的环境，注意保暖。2 2、协助病人日常基本生活。、协助病人日常基本生活。3 3、卧床休息至出血停止。、卧床休息至出血停止。4 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。三、三、饮食饮食1 1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而
14、无刺激性的冷流质。、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。2 2、出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。、出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。四、四、心理护理心理护理：1 1、针对病人的顾虑给予确认，解释或指导，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。、针对病人的顾虑给予确认，解释或指导，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。2 2、尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。、尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。17健康宣教1. 积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。掌握疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险。2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴、饮暴食，忌酒忌烟。3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。4. 要定期体检，以发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。
