1、糖尿病与糖尿病与胰岛素胰岛素治疗治疗提纲提纲 糖尿病流行病学现状糖尿病流行病学现状 胰岛素的适应人群及副作用胰岛素的适应人群及副作用 临床常用胰岛素品种介绍临床常用胰岛素品种介绍 各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用糖尿病流行的全球趋势糖尿病流行的全球趋势2007-2025 IDF Atlas 2006 46.5 46.5 80.3 80.373%73% 67.067.0 99.499.448%48% 10.4 10.4 18.7 18.780%80% 24.5 24.5 44.5 44.581%81% 53.253.2 64.164.121%21% 28.32
2、8.3 40.540.543%43% 16.2 16.2 32.7 32.7102%102%WorldWorld 2007 = 246 million 2007 = 246 million 2025 = 380 million 2025 = 380 millionIncrease 55%Increase 55% 中国糖尿病流行病学形势严峻* 城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-641820
3、筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*07-08全国糖尿病、代谢综合征调查全国糖尿病、代谢综合征调查:不同年龄和性别的不同年龄和性别的DM患病率患病率(20y)我国糖尿病流行特点 2型糖尿病占90%以上 发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区 未诊断的糖尿病比例高达60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI约25kg/m2 20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见2006 Diabcare-China：多数中国多数中国2型糖尿病患者的血糖并未达标
4、型糖尿病患者的血糖并未达标Pan CY, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25:39-45.提纲提纲 糖尿病流行病学现状糖尿病流行病学现状 胰岛素的适应人群及副作用胰岛素的适应人群及副作用 临床常用胰岛素品种介绍临床常用胰岛素品种介绍 各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素治疗适用人群 1型糖尿病患者 新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生
5、酮症或酮症酸中毒者 新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者 2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者 糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者胰岛素常见副作用1、低血糖反应。为了避免在使用胰岛素的过程中出现低血糖反应，必须从小剂量开始使用，密切的监测血糖，逐渐调整胰岛素的用量，使胰岛素的用量逐渐的达到既能将血糖控制满意，又不至于出现低血糖的合适剂量。 2、体重增加。胰岛素可以促进体内蛋白质和脂肪的合成，如果糖尿病病人采取胰岛素治疗后不进行饮食控制，摄入热量过多，则造成体重的逐渐增加。 3、屈光不正。主要出现在胰岛素使用初期，且在胰岛素使用之前血糖水平较高的糖尿病病人。
6、这种副作用是暂时性的，随着胰岛素使用时间的延长，血糖控制平稳后，这种副作用就会逐渐消失。 4、水肿。胰岛素轻微的造成体内水钠潴留的副作用，一部分病人注射胰岛素后可出现轻度的颜面和肢体的水肿。 5、过敏反应。见于部分使用动物胰岛素的病人，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，极少数严重者可出现过敏性休克。 6、注射部位皮下脂肪萎缩。7、胰岛素抗药性。由于体内产生了对抗胰岛素的抗体，使注射的胰岛素作用效力下降。一般当糖尿病病人每日胰岛素用量超过100单位时就需要考虑发生了胰岛素抗药性。非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3.
7、9mmol/L低血糖诊断标准交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖 血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖分类低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂 从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少 定时定量进餐 如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量 运动量增加 运动前增加额外的碳水化合物摄
8、入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 避免酗酒和空腹饮酒低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策 严重低血糖或反复发生低血糖 调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖 应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量 常规随身备用碳水化合物类食品低血糖治疗流程低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服1520 g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040 ml静推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射每15 min监测血糖1次低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调
9、整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9 mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1 h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h提纲提纲 糖尿病流行病学现状糖尿病流行病
10、学现状 胰岛素的适应人群及副作用胰岛素的适应人群及副作用 临床常用胰岛素品种介绍临床常用胰岛素品种介绍 各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 2222 起始作用时间：起始作用时间：1
11、0-20分钟分钟 达峰时间：达峰时间：40分钟分钟 作用维持时间：作用维持时间：3-5小时小时 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 皮下、肌肉注射及静脉点滴 规格（瓶装40IU/mL 10mL ；笔芯或特充100IU/mL3mL)诺和灵R：特充、笔芯、瓶装优泌林R：笔芯、瓶装诺和灵R优泌林R短效人胰岛素短效人胰岛素 起始作用时间: 0.5h 最大作用时间: 13h 作用维持时间: 8h0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 2222 中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）诺和灵诺和灵N优泌林优泌林N 起始作用时间：起始作用时间：1
12、.5h 最大作用时间：最大作用时间：412h 作用维持时间：作用维持时间：1620h0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 2222长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平）甘精胰岛素（来得时）0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 2222 无色澄清溶液 只用于皮下注射 规格（笔芯，特充）100IU/mL3mL) 起始作用时间：起始作用时间：10至至20分钟分钟 最大作用时间：无明显峰值最大作用时间：无明显峰值 作用维持时间：作用维持时间：
13、24小时小时预混人胰岛素预混人胰岛素30R诺和灵30R优泌林70/30 起始作用时间：起始作用时间：0.5h 最大作用时间：最大作用时间：28h 作用维持时间：作用维持时间：24h0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 2222 起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时 最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时 作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R预混人胰岛素预混人胰岛素
14、50R50R预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物门冬胰岛素30（诺和锐30）赖脯胰岛素25（优泌乐25）0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 2222 起始作用时间：起始作用时间：10至至20分钟分钟 最大作用时间：最大作用时间：1至至4小时小时 作用维持时间：作用维持时间：24小时小时 低精蛋白锌结晶门冬（赖脯）胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（100IU/mL3mL)诺和锐30：特充、笔芯优泌乐25 ：笔芯提纲提纲 糖尿病流行病学现状糖尿病流行病学现状 胰岛素的适应人群及副作用胰岛素的适应人群及副作用 临床常用胰
15、岛素品种介绍临床常用胰岛素品种介绍 各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用各品种胰岛素制剂在临床方案中的应用胰岛素治疗应个体化 糖尿病患者的个体化差异非常大： 病程 病理生理状态 血糖升高程度 血糖表现（空腹、餐后血糖异常程度） 依从性 胰岛素治疗的敏感性 低血糖倾向 个性化治疗：针对不同患者应用不同的胰岛素治疗方案常用胰岛素治疗方案常用胰岛素治疗方案 方案一：口服降糖药基础胰岛素 方案二：预混胰岛素每日两次注射 方案三：胰岛素强化治疗 基础-餐时方案（Basal-Bolus) 持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵） 方法： 继续使用口服降糖药物 睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或长效胰岛素 适
16、用于： 细胞功能尚可的2型糖尿病患者 空腹血糖升高明显，且餐后血糖升幅不高 不愿接受胰岛素多次注射的患者方案一：口服降糖药基础胰岛素方案方案一：口服降糖药基础胰岛素方案胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案口服降糖药每日一次基础胰岛素口服降糖药每日一次基础胰岛素方案示意图
17、方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间NPH或长效胰岛素类似物（诺和平或来得时）在13种口服降糖药每日13次的基础上加用每日一次基础胰岛素口服降糖药每日两次中效胰岛素口服降糖药每日两次中效胰岛素方案示意图方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间NPH在13种口服降糖药每日13次的基础上加用每日两次NPHNPH口服降糖药基础胰岛素方案口服降糖药基础胰岛素方案需要的胰岛素制剂需要的胰岛素制剂 中效胰岛素（NPH） 诺和灵N 优泌林N 甘舒霖N 长效胰岛素类似物 地特胰岛素（诺和平） 甘精胰岛素（来得时）口服降糖药基础胰岛素方案口服降糖药基础胰岛素方
18、案优势和不足优势和不足 优势： 有效控制空腹血糖 每日注射次数少，患者依从性好 适于内生胰岛素功能尚可的患者 不足： 不能补充足够餐时胰岛素，餐后血糖常不能有效控制，尤其对中国患者而言 基础胰岛素类似物价格较昂贵方案二：每日两次预混胰岛素治疗：方案二：每日两次预混胰岛素治疗：适应症适应症 23种口服药失效的患者可直接起始预混方案 由口服药基础胰岛素方案转换而来： 疗效欠佳，内生胰岛功能很差 补充的外源胰岛素用量接近生理剂量 存在口服药治疗禁忌症胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌
19、剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射预混胰岛素每日两次注射治疗预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午
20、夜间R R NPH NPH预混胰岛素预混胰岛素或类似物或类似物预混胰岛素预混胰岛素或类似物或类似物预混胰岛素方案需用到的胰岛素制剂预混胰岛素方案需用到的胰岛素制剂 预混人胰岛素 诺和灵30R或诺和灵50R 优泌林70/30 甘舒霖30R 预混胰岛素类似物 诺和锐30 优泌乐25或50每日两次预混胰岛素治疗方案：每日两次预混胰岛素治疗方案：优势和不足优势和不足 优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 较强化治疗每天注射次数少 只需一种胰岛素注射不足：中短效胰岛素比例固定，少数人血糖难控制方案三：胰岛素强化治疗方案三：胰岛素强化治疗* 强化治疗DCCT定义: 指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（
21、3-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。* 普通胰岛素治疗: 指保持临床良好感觉,每日不超过2次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况.胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证年龄12岁(DCCT)1型糖尿病妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病理解力和自觉性高的2型糖尿病患者相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的住院短期强化治疗减轻糖毒性强化方案一：基础强化方案一：基础- -餐时胰岛素治疗方案餐时胰岛素治疗方案示意图示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物人胰岛素R或速效类似物NPH或长效胰岛素类似
22、物基础基础- -餐时胰岛素治疗方案可能用到的制餐时胰岛素治疗方案可能用到的制剂剂 方法：3餐前餐时胰岛素睡前基础胰岛素 餐时胰岛素 人胰岛素R（诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R） 速效胰岛素类似物（诺和锐或优泌乐） 基础胰岛素 NPH（诺和灵N，优泌林N，甘舒霖N） 长效胰岛素类似物（诺和平，来得时）强化方案二：强化方案二：胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，CSIICSII） 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病或细胞功能差的2型糖尿病患者 费用昂贵泵用胰岛素泵用胰岛素 人胰岛素R（诺和灵R等） 速效胰岛素类似物（门冬或赖脯胰岛素）更佳作用迅速，易调节剂量低血糖少餐前立即注射，方便不易堵管小结 糖尿病是严重危害人类健康并带来沉重经济负担的疾病 合理进行胰岛素治疗，使血糖全面达标，可有效减少并发症的发生 尽早 全面 个性化根据具体患者的病情选择合理的治疗方案多种胰岛素制剂使个性化治疗成为可能 胰岛素类似物： 比人胰岛素更模拟生理性胰岛素分泌 代表了胰岛素应用的趋势Thanks for your attention!
