1、放射治疗联合免疫治疗放射治疗联合免疫治疗浙江省肿瘤院放疗科浙江省放射肿瘤学重点实验室传达传达2016年年5月月-首届中国肺癌精准诊疗论坛精神首届中国肺癌精准诊疗论坛精神今天的话题今天的话题 放射治疗的尖端技术放射治疗的尖端技术精准稳？精准稳？ 诊断技术的进展推进了个体化治疗诊断技术的进展推进了个体化治疗 我们对肿瘤细胞的转归了解我们对肿瘤细胞的转归了解多少多少？ 肿瘤免疫治疗现状肿瘤免疫治疗现状 放疗放疗对肿瘤免疫的影响对肿瘤免疫的影响放射治疗消除癌症与尖端放射治疗消除癌症与尖端技术技术肿瘤局部肿瘤局部-精密医学物理学精密医学物理学运动控制精度运动控制精度精准诊疗精准诊疗肿瘤放射治疗的理想境界
2、肿瘤放射治疗的理想境界只对肿瘤进行照射，不给肿瘤周围正常只对肿瘤进行照射，不给肿瘤周围正常组织组织照射。达到照射。达到: :杀灭肿瘤杀灭肿瘤, ,又不产生明又不产生明显的放射毒性和并发症显的放射毒性和并发症精确放射治疗精确放射治疗技术技术SBRTSBRT、SABRSABR - - 大剂量的单次或低分割大剂量的单次或低分割( (少于少于5 5次分割）次分割） - - 高度几何学的精准度高度几何学的精准度 (-1mm) (-1mm) 肿瘤锐利的边缘肿瘤锐利的边缘 - SBRT- SBRT治疗过程需要一个高可行度的边缘治疗过程需要一个高可行度的边缘立体定向放射治疗立体定向放射治疗: SBRT 立体消
3、融放疗：立体消融放疗： SABR早期早期NSCLCNSCLC的的SBRTSBRT：里程碑意义：里程碑意义RTOG 0236研究研究美国蒂默曼-Timmerman报告了5959例例 NSCLC NSCLC 无法耐受手术的早期（无法耐受手术的早期（T T1-21-2NOMONOMO，中位年龄，中位年龄7272岁）岁）5959例患者中有例患者中有5555例可行分析评价，其余例可行分析评价，其余4444例为例为T1T1，1111例为例为T2T2SBRTSBRT方案：方案： 18Gy/f,54Gy/3f/14d, 18Gy/f,54Gy/3f/14d,间隔间隔4040小时小时-8-8天（组织密度纠正计算
4、后）天（组织密度纠正计算后）结果结果: :中位生存期中位生存期32.632.6个月个月 2 2年年 LCR 93.7% 3LCR 93.7% 3年年 LCR 97.6% LRC-87% LCR 97.6% LRC-87% 2 2年年 PFS 66.6% 3PFS 66.6% 3年年 PFS 48.3% M OSPFS 48.3% M OS：48.1M48.1M 2 2年年 OS 72.0% 3OS 72.0% 3年年 OS 55.8% OS 55.8% Robert Timmerman, et al. JAMA,2010 ;303(11):1070-1076患者对患者对SBRTDE的耐受性：的
5、耐受性： 研究方案预设的研究方案预设的3级及级及4级不良事件发生率为级不良事件发生率为12.7%和和3.6% 其包括：缺氧、低钙血症、肺炎及肺功能的减退其包括：缺氧、低钙血症、肺炎及肺功能的减退T1-2 N0 M0 Peripheral NSCLC, Medically Inoperable18 Gy x 3 fx (54 Gy*) over 1.5-2 weeks2-year actuarial primary tumor control, DFS, toxicity, OSPopulationTreatmentEndpointsPrimaryLRDistantRFSOS*Grade 3 /
6、 4 ToxicityTreatment-Related Death4%10%3%86%95%10% / 0%0%0%4%9%80%79%44%4%SABR手术Failure, Survival, Toxicity, and Treatment-Related Death at 3 Years *p=0.037Chang et al., Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7期非小细胞肺癌随机分组：期非小细胞肺癌随机分组：SABRSABR与手术与手术无无复复发发生生存存总总生生存存 并发症并发症: : 3 3级以上治疗相关并发症级以上治疗相关并发症SurgeryS
7、urgery高于高于SBRT SBRT SBRT(31 pts)SBRT(31 pts)Surgery(27 pts)Surgery(27 pts)HRHRP-valueP-value 3-yr PFS 3-yr PFS 86%86%80%80%0.690.690.540.543-yr OS3-yr OS95%95%79%79%0.140.140.0370.037Pattern of failure after SABR in stage I NSCLC 1092 pts with median F/U 31.7 months Local failure 3.7% LN failure 7.2
8、% DM: 16.6%在在期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌SABRSABR后失效模式后失效模式(Zhao and Chang, Int. J Rad Onc Bio Phy, 2015)治疗前治疗前老年男性腺癌老年男性腺癌, , PET/CTPET/CT分期分期: : cT1N0M0;cT1N0M0; StageStage IAIA; ; 50Gy/5f, BED=100Gy50Gy/5f, BED=100Gy治疗后治疗后1 1月复查月复查典型病例典型病例I I期期NSCLCNSCLC中中10%10%发现发现CTC;CTC;1515% %区域区域LNLN有微转移有微转移;17;17% %发生远处转
9、移发生远处转移局部加全身局部加全身治疗治疗?今天的话题今天的话题 放射治疗的尖端技术放射治疗的尖端技术精准稳？精准稳？ 诊断技术的进展推进了个体化治疗诊断技术的进展推进了个体化治疗 我们对肿瘤细胞的转归了解我们对肿瘤细胞的转归了解多少多少？ 肿瘤免疫治疗现状肿瘤免疫治疗现状 放疗放疗对肿瘤免疫的影响对肿瘤免疫的影响NSCLC诊断：诊断：从解剖学的图像从解剖学的图像/组织学组织学NSCLC诊断：诊断：非小细胞肺癌非小细胞肺癌驱动突变谱驱动突变谱中国人群肺鳞癌基因突变谱J Clin Oncol, 2012，Chest 2014 (Our own data)NSCLC诊断：诊断：非小细胞非小细胞肺癌
10、肺癌精确精确分子分型分子分型中国非小细胞肺癌人群驱动突变谱中国非小细胞肺癌人群驱动突变谱EGFR: Science, 2004, New England J Med, 2004HER2: Cancer Cell, 2002ALK: Nature, 2007RET: Nature Med, 2012ROS1: Cell, 2011BRAF: Nature, 2009AKT1: Nature, 2010FGFR: Science,2012循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞/脱氧核糖核酸脱氧核糖核酸，单细胞，单细胞分子分析分子分析/途径和免疫学的作用途径和免疫学的作用Crowley, E. et al. Na
11、t. Rev. Clin. Oncol. 2013, 10: 472484 低浓度低浓度：在晚期癌症：在晚期癌症平均平均17 ng/ml 血浆血浆 低比例：肿瘤低比例：肿瘤DNA可以介于可以介于0.01%和和93%之间之间0.01% and 93%ctDNA检测方法在EGFR突变：普遍应用Real-time Real-time monitoringmonitoringRepresenting summation of spatial heterogeneity cfDNA的特征 外周血是由于它的非侵入性的和容易获得理想的标本。ctDNA被释放到细胞凋亡和坏死的原发肿瘤细胞血、转移或CTC和已被
12、证明具有相同的遗传特征与相应的肿瘤组织。 使用血浆DNA的表皮生长因子受体的突变检测可以扩散到每一个病人。特别是，它来自不同的肿瘤区域，并可能克服组织中的表皮生长因子受体突变的异质性。同时，动态监测EGFR TKI敏感及耐药基因可以提高非小细胞肺癌患者的全过程管理。Presented By Enriqueta Felip at 2015 ELCC 从基础临床病理特征到基因型肺癌治疗的从基础临床病理特征到基因型肺癌治疗的革命增加革命增加增加肿瘤的个体化治疗增加肿瘤的个体化治疗组织学组织学分子分型分子分型今天的话题今天的话题 放射治疗的尖端技术放射治疗的尖端技术精准稳？精准稳？ 诊断技术的进展推进
13、了个体化治疗诊断技术的进展推进了个体化治疗 我们对肿瘤细胞的转归了解我们对肿瘤细胞的转归了解多少多少？ 肿瘤免疫治疗现状肿瘤免疫治疗现状 放疗放疗对肿瘤免疫的影响对肿瘤免疫的影响实体肿瘤实体肿瘤机制的复杂性机制的复杂性u 多通路、多基因的共同作用多通路、多基因的共同作用u 每个基因可能存在每个基因可能存在DNADNA、RNARNA或蛋白质多水平的异常或蛋白质多水平的异常u 同一基因也可能同时存在多同一基因也可能同时存在多个突变位点个突变位点研究策略研究策略u 候选基因法（正向，验证已知）候选基因法（正向，验证已知）u 基于高通量技术平台的组学研究（逆向、发现未知）基于高通量技术平台的组学研究（
14、逆向、发现未知）影响肿瘤免疫周期的治疗方法影响肿瘤免疫周期的治疗方法1. 肿瘤细胞抗原释放肿瘤细胞抗原释放 Chemotherapy Radiation therapy Targeted therapy2. 肿瘤抗原提呈肿瘤抗原提呈 Vaccines、IFN-、GM-CSF Anti-CD40、TLR agonist3. 活化活化 Anti-CTLA4 Anti-CD137 Anti-CX40 Anti-CD27 IL-2、IL-124. T细胞向肿瘤迁移细胞向肿瘤迁移5. T细胞侵润肿瘤细胞侵润肿瘤 Anti-VEGF6. T细胞识别细胞识别 肿瘤细胞肿瘤细胞 CARs7. 杀伤肿杀伤肿 瘤
15、细胞瘤细胞Anti-PD-L1Anti-PD1IDO inhibitorscancer cell deathDendritic cells/APCsAPCs/T cellsCTLsImmune and cancer cells CTLs, cancer cellsCTLs,endothelial cells Chen DS, Immunity. 2013;39(1):1-10CTLA4/B7Anti-CTLA4: ipilimumabPD1/PD-L1Anti-PD-1: nivolumabAnti-PD-L1: MPDL3280AMDSCTreg TAM NeutrophilCancer c
16、ellsCCL2, CSF1, CXCL12, VEGFA, IL-4, SEMA3A CCL5, CL22, PGE2, TNF, galectin 1 GM-CSF, CXCL1, VEGF, CXCL2, IL-1, PGE2, CXCL5, MIF CXCL15, HMGB1Th17 IL-17IL-6, IL-23, TGF-TGF-, IL-10, GBP PD-L1, IL-10, B7-H4IL-10, TGF-,Arginase 1 CCL22Arginase 1 DCregIL-10,IDONK cellCD8+ T cell Antitumor immune respon
17、se CTLA-4Recruitment ofImmunosuppressive cells Phenotypic and functionalswitch of immune cells PD-1 （Yang Liu & Xuetao Cao. Journal of Molecular Medicine. 2016） 免疫抑制细胞的募集免疫抑制细胞的募集免疫细胞表型和功能的切换免疫细胞表型和功能的切换精氨酸酶精氨酸酶 1;作为一个尿素循环的关键酶作为一个尿素循环的关键酶The hallmarks of cancer.Cell. 2000Hallmarks of cancer: the nex
18、t generation.Cell. 2011肿瘤学领域的热点和进展（肿瘤肿瘤学领域的热点和进展（肿瘤微环境微环境）新增新增4个特征个特征肿瘤微环境肿瘤微环境维持增殖维持增殖信号信号失去生长失去生长抑制抑制抵抗细胞抵抗细胞死亡死亡复制的永复制的永生化生化侵袭和转侵袭和转移移诱导血管诱导血管形成形成六大特征六大特征促肿瘤的促肿瘤的炎症炎症逃避免疫逃避免疫基因组不稳基因组不稳定和突变定和突变细胞能量细胞能量异常异常十大特征十大特征Douglas Hanahan, Robert A. Weinberg 外分泌体：肿瘤转移的主力军外分泌体：肿瘤转移的主力军外分泌体：外分泌体： - - 是细胞分泌的直径
19、大约为是细胞分泌的直径大约为4 40-1000-100纳米的微小囊泡。纳米的微小囊泡。 - - 可可由机体众多类型细胞释放由机体众多类型细胞释放, ,并广泛分布于唾液、血浆、乳汁、尿液等体液当中并广泛分布于唾液、血浆、乳汁、尿液等体液当中. . - - 可可携带多种蛋白质、携带多种蛋白质、mRNAmRNA、miRNA,miRNA,参与细胞通讯、细胞迁移、血管新生和参与细胞通讯、细胞迁移、血管新生和肿瘤肿瘤 细胞细胞生长等过程生长等过程. .可以扩散到细胞附近区域可以扩散到细胞附近区域 - - 也可被循环系统带到更远的部位，并激活受体细胞中去。也可被循环系统带到更远的部位，并激活受体细胞中去。
20、最近的研究结果表明：最近的研究结果表明： 2007 年,Valadi等发现细胞分泌的外泌体中含有生物学活性的 mRNA、 microRNA。 肿瘤产生的外泌体在引起肿瘤转移、营造适合肿瘤转移的条件， 帮助肿瘤逃避免疫系统监视等方面都发辉有重要作用。外分泌体：外分泌体：可以潜在可以潜在的诱导上皮细的诱导上皮细胞胞-间充质转化因子间充质转化因子，削，削弱弱阻挡肿瘤转移的阻挡肿瘤转移的屏障屏障；导致导致血管的通透性增加血管的通透性增加，使使肿瘤细胞更容易进入肿瘤细胞更容易进入血管并随着循环系统转血管并随着循环系统转移移。可以。可以改造受体组织改造受体组织的微环境，使其更适于的微环境，使其更适于肿瘤细
21、胞的生长肿瘤细胞的生长。不同不同外泌体对不同器官的亲外泌体对不同器官的亲和力各异，使得肿瘤扩和力各异，使得肿瘤扩散出现的地点表现出一散出现的地点表现出一定的规律定的规律。肿瘤细胞来源的肿瘤细胞来源的Exosomes含有含有mRNA、microRNA和蛋白质。和蛋白质。肿瘤细胞来源的肿瘤细胞来源的Exosomes通过与受体（靶）细胞互动对话（通过与受体（靶）细胞互动对话（cross talk）。将其携带的将其携带的mRNA、microRNA和蛋白质传送至受体细胞，促进细胞间信息的和蛋白质传送至受体细胞，促进细胞间信息的交流和传递，进而调控受体细胞的生物学行为。交流和传递，进而调控受体细胞的生物学
22、行为。Exosomes不仅对肿瘤免疫、肿瘤的侵袭与转移及肿瘤耐药具有重要的调节作用，不仅对肿瘤免疫、肿瘤的侵袭与转移及肿瘤耐药具有重要的调节作用，在肿瘤的诊断与治疗方面也具有重要价值在肿瘤的诊断与治疗方面也具有重要价值。外分泌体作用外分泌体作用电离辐射影响的exosomes蛋白组成头颈部鳞状细胞癌的体外分泌外泌体蛋白之间潜在的相互作用网络（A）蛋白发现于外照射的细胞（217注释蛋白质。（B）蛋白发现于外来控制细胞（62注释的蛋白质）。蛋白质之间的相互作用是显着的蓝线，线的厚度与水平的信心。K. Jelonek et al, ACTA ABP Biochimica Polonica Vol. 6
23、2, No 2/2015 ;265272电离辐射影响体外电离辐射影响体外HNSCC Exosomes蛋白质组蛋白质组研究发现，在头颈部鳞癌细胞暴露于电离辐射显著影响蛋白检测外泌体的分泌成分。在蛋白特异性过多照射细胞外泌体那些参与转录、翻译、细胞分裂和细胞信号转导。这表明，外泌体在反映细胞过程中辐射引起的变化（如瞬态抑制转录/翻译或应激信号）。蛋白质与生物过程，它存在于外来FaDu细胞分泌受电离辐射。结论： 辐射影响的外泌体产生这种效应具有剂量和时间依赖性。从辐射得到的外泌体更容易走上共培养细胞和分子组成，增强细胞的迁移有特异性改变，至少部分是由于增强激活TrkA和FAK信号。研究揭示：放射治疗
24、可能通过影响细胞间信号传递体，并针对外泌体离可以提供抗肿瘤进展的外泌体的影响的一个新的治疗方法的策略。 Primary tumorAT-IIExosomes secretionTLR3NeutrophilsChemokinesExosomesExosome uptaken by AT-IIActivation of TLR3 by exoRNAChemokine secretionBone marrowLung metastasisNeutrophilrecruitmentLungLungExoRNAChemokineExosome 外外泌体分泌泌体分泌趋化因子趋化因子外泌体外泌体分泌分泌骨髓
25、骨髓中性粒细胞中性粒细胞趋化因子的分泌趋化因子的分泌外泌体外泌体分泌被分泌被AT-AT-摄取摄取通过外通过外泌泌体的体的RNARNA激活激活TLR3TLR3肿瘤外泌体肿瘤外泌体RNARNA促进肺转移前位促进肺转移前位通过激活肺泡上皮细胞通过激活肺泡上皮细胞TLR3TLR3招募中性粒细胞的形成招募中性粒细胞的形成今天的话题今天的话题 放射治疗的尖端技术放射治疗的尖端技术精准稳？精准稳？ 诊断技术的进展推进了个体化治疗诊断技术的进展推进了个体化治疗 我们对肿瘤细胞的转归了解我们对肿瘤细胞的转归了解多少多少？ 肿瘤免疫治疗现状肿瘤免疫治疗现状 放疗放疗对肿瘤免疫的影响对肿瘤免疫的影响1890s Fi
26、rst cancer vaccine developed1960s-1997 Adjuvants and immune regulatory agents (eg. BCG, IFN and IL-2) 1985- Adaptive cell therapy (eg. LAK, TIL, DC, provenge CAR-T.)Tumor antigen-based vaccine1997- Antibody therapy (Cetuximab, Ipilimumab.)Lieping Chen,Ph.D.Steven Rosenberg, M.D.William Bradley Coley
27、, M.D.Science 2013, 342:1442Nat Rev. Drug Discovery, 2011, 10:591肿瘤免疫治疗经历了120年的发展， 历经历经起步起步发展发展腾飞腾飞肿瘤免疫治疗历经起步肿瘤免疫治疗历经起步发展发展腾飞腾飞1891年纽约一名外科医生William Coley链球菌来治疗肉瘤的试验开始，经历了漫长的探索，遭遇重大挫折。1984年，美国国立癌症研究院史蒂夫罗森伯格(Steve Rosenberg)团队成功地用高剂量白细胞介素2(IL-2)治愈第一例晚期转移性黑色素瘤患者(琳达)，生物治疗（免疫治疗）被确定为继手术、放疗、化疗后第四大治疗手段。2010
28、年，美国FDA批准了树突状细胞疫苗sipuleucel-T用于治疗前列腺癌，它能够刺激机体产生针对肿瘤的特异免疫。2011年，美国FDA又批准了免疫调节剂ipilimumab用于黑色素瘤的治疗抗TC负调控单抗肿瘤疫苗等肺癌的免疫治疗肺癌体细胞高频突变可能导致其免疫原性增加2靶向PD-L1/PD-1通路将会改变肺癌的治疗1Ton N. Schumacher et al Science 20152Chen DS et al.CCR 2012不同肿瘤的体细胞突变频率不同肿瘤的体细胞突变频率110001000.11010.01N=22 2052 134 262381 227 9157 121 1363
29、 214 11 394 219 2049231181768835 335 179 121横纹肌肿瘤尤因肉瘤甲状腺肿瘤体突变发生率 (/Mb)AML成神经管细胞瘤 类癌 神经胶质瘤 前列腺癌 CLL低分级胶质瘤乳腺癌胰腺癌多发性骨髓瘤肾透明细胞癌肾乳头状癌卵巢癌多形性成多形性成胶质细胞瘤胶质细胞瘤宫颈癌宫颈癌DLBCL头颈部肿瘤头颈部肿瘤结直肠癌结直肠癌食管腺癌食管腺癌胃癌胃癌膀胱癌膀胱癌肺腺癌肺腺癌肺鳞癌肺鳞癌黑色素瘤黑色素瘤CTCACGTCTATG免疫治疗免疫治疗主动免疫主动免疫被动免疫被动免疫增强免疫细胞功能增强免疫细胞功能治疗疫苗治疗疫苗免疫节点抑制剂免疫节点抑制剂CytokinesCy
30、tokinesGsk1572932AGsk1572932ATG4010TG4010Cima Vax EGFCima Vax EGFBelagenpumatucel-LBelagenpumatucel-LTerenpumatucelLTerenpumatucelLRacotumomabRacotumomabCTLA-4CTLA-4抑制剂抑制剂PD-1PD-1抑制剂抑制剂PD-L1PD-L1抑制剂抑制剂Other CheckpiontOther CheckpiontInhibitorsInhibitors针对肿瘤微循环针对肿瘤微循环过继性免疫过继性免疫贝伐单抗贝伐单抗西妥昔单抗西妥昔单抗曲妥珠单抗
31、曲妥珠单抗过继性细胞治疗过继性细胞治疗CIKCIK、CTLCTL、TILTIL及及DC-CIKDC-CIK、CAR-TCAR-T等等个体化瘤苗个体化瘤苗n个性化瘤苗是在病人中利用高通量的二代测序对肿瘤患者的肿瘤细胞进个性化瘤苗是在病人中利用高通量的二代测序对肿瘤患者的肿瘤细胞进行了基因组变异检测，通过生物信息学分析找到了潜在可以作为疫苗设计行了基因组变异检测，通过生物信息学分析找到了潜在可以作为疫苗设计的靶点，合成免疫原性肿瘤抗原多肽，开展个体化肿瘤疫苗研究和治疗。的靶点，合成免疫原性肿瘤抗原多肽，开展个体化肿瘤疫苗研究和治疗。树突状细胞（树突状细胞（DCDC）疫苗）疫苗n以树突状细胞为靶向的
32、治疗性肿瘤疫苗的设计思路是让树突状细胞处以树突状细胞为靶向的治疗性肿瘤疫苗的设计思路是让树突状细胞处理加工肿瘤相关抗原，利用理加工肿瘤相关抗原，利用MHCIMHCI将小分子肽（将小分子肽（9-109-10个氨基酸）提呈于细个氨基酸）提呈于细胞表面，激发胞表面，激发T T细胞抗肿瘤免疫应答反应，杀死表达肿瘤相关抗原的肿细胞抗肿瘤免疫应答反应，杀死表达肿瘤相关抗原的肿瘤细胞。瘤细胞。Science. 2015 May 15;348(6236):803-8.Science. 2015 May 15;348(6236):803-8.疗效标志物疗效标志物 通过通过疗效标志物能够甄别出具体个体对于拟接受肿
33、瘤疗效标志物能够甄别出具体个体对于拟接受肿瘤免疫疗法的免疫疗法的敏敏感性，从而提高病人的选择治疗方式的准确性和高效性。感性，从而提高病人的选择治疗方式的准确性和高效性。Cycle 1Cycle 2Cycle 3d 1 - d 21day0 8 15day 0：Isolation of PBMNCday 1-5：Chemotherapyday 8： First DC infusionday 15： Second DC infusion(DC pulsed with heat stressed auto-tumor lysates) Evaluation4 weeks laterPR/CRday
34、22 - day 42day 43 - day 63confirmLOHP 130mg/m2 d1CF 200mg d155FU 450mg/m2 d15 (A): Chemotherapy + DC vaccine (CR+PR 45.07%) (B) : Chemotherapy (CR+PR 23.35%)A randomized, multi-center phase II Clinical trails of DC-based chemoimmunotherapy of advanced colon cancer patients( 20022012, approved by Chi
35、na FDA)(150 patients)一项随机、多中心一项随机、多中心IIII期临床试验，期临床试验，基于基于DCDC联合化疗治疗晚期大肠癌患者联合化疗治疗晚期大肠癌患者（2002 - 20122002 - 2012、中国、中国FDAFDA批准）批准）热应激的自体肿瘤抗原热应激的自体肿瘤抗原I I期期NSCLCNSCLC瘤内免疫状况指导术后辅助化疗瘤内免疫状况指导术后辅助化疗126例手术切除的I期NSCLC标本：所有的患者均未行术后辅助治疗IHC可见瘤内CD8+TILs,PD-L1及 Foxp3+TILs均有不同程度及表达传统高危因素:分化差,脉管受侵,切缘阳性,淋巴结切检数,T4cm,脏
36、层胸膜受侵PD-L1在男性, 鳞癌及分化差的肿瘤中高表达Foxp3在鳞癌及腺癌的表达率高于大细胞癌CD8+TILs, PD-L1, CD8+TILs, PD-L1, Foxp3+TILs Foxp3+TILs 表达表达与临床特征相关性研究与临床特征相关性研究CD8+TILs高浸润 患者预后好CD8+TILs 比传统 高危因素对 DFS 有更好预测效果Low-Foxp3/high- Low-Foxp3/high- CD8+TILs CD8+TILs 为为DFS DFS 的的预测因子预测因子结论：结论：对术后对术后I I期期NSCLCNSCLC低低CD8+TILsCD8+TILs的，即使不伴有传统
37、高危因素的，即使不伴有传统高危因素也强烈建议给予术后辅助化疗也强烈建议给予术后辅助化疗I I期期NSCLCNSCLC瘤内免疫状况指导术后辅助化疗瘤内免疫状况指导术后辅助化疗传统高危因素传统高危因素: :分化差分化差, ,脉管受侵脉管受侵, ,切缘阳性切缘阳性, ,淋巴结切检数淋巴结切检数,T4cm,T4cm,脏层胸膜受脏层胸膜受侵侵Nivolumab作用机制肿瘤浸润淋巴细胞表面PD-1的表达与其细胞因子生成减少以及效应功能降低有关Nivolumab与T细胞表面的PD-1结合，从而阻断PD-L1/PD-L2触发的免疫抑制信号通路，恢复T细胞的抗肿瘤功能。Luis Paz-Ares, et al.
38、 ASCO 2015 LAB109PD-L1PD-L1表达作为免疫关卡抑制剂表达作为免疫关卡抑制剂biomarkerbiomarker的可行性的可行性 肿瘤细胞肿瘤浸润的免疫细胞肿瘤类型NI期临床研究免疫细胞 IC肿瘤细胞 TCNSCLC18426%24%RCC8825%10%Melanoma5836%5%Bladder420527%11%HNSCC10128%19%Gastric cancer14118%5%CRC7735%1%Pancreatic cancer8312%4%Herbst R S, et al. Nature, 2014, 515(7528): 563-567.Powles
39、T, et al. Nature, 2014, 515(7528): 558-562.PD-L1PD-L1在人类肿瘤中广泛表达在人类肿瘤中广泛表达Tumor TypeaEstimated PD-L1 Prevalence (non-trial samples),b %NSCLC (SCC)50%NSCLC (adeno)45%Colon45%Melanoma40%Head and neck SCC25%Renal20%a Surgical tumor specimens (internal Genentech data from non-trial samples). NSCLC sample
40、s include collaboration with Ignacio Wistuba (MD Anderson) and David Shames (Genentech).b PD-L1 expression assessed with proprietary Genentech/Roche IHC reagent.PD-L1 (NSCLC)PD-L1 (Melanoma)Positive PD-L1 staining(proprietary Genentech/Roche PD-L1 IHC)High sensitivity and specificity in FFPE samples
41、PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1药物预测上市时间药物预测上市时间Ref: FirstWord Lists 预计上市 药物 方案 适应症 2014年底MK-3475二线伊匹单抗后复发黑素瘤 2015年中nivolumab三线鳞状NSCLC 2015下半年nivolumab二线鳞状NSCLC 2015下半年nivolumab二线非鳞状NSCLC 2016上半年MK-3475二线转移性黑色素瘤 2016年中nivolumab一线/二线转移性黑色素瘤 2016年中MK-3475二线PD-L1阳性 NSCLC 2016下半年nivolumab二线肾细胞癌 2016年底MPDL3280A二线/三线
42、NSCLC 2016年底MEDI4736 三线PD-L1阳性 NSCLC 2017年中nivolumab+Yervoy 黑色素瘤 2017年底MPDL3280A+ Avastin一线肾细胞癌 2018上半年nivolumab+Yervoy 肾细胞癌 2018上半年nivolumab+Yervoy NSCLC 2018上半年MEDI4736二线III期NSCLCFDA批准的免疫关卡抑制剂-截至2015年底Yervoy. Princeton, NJ: Bristol-Meyers Squibb Company; 2013.Opdivo. Princeton, NJ: Bristol-Meyers
43、Squibb Company; 2015.Keytruda. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co. Inc.; 2015.Slide 17Roy Herbst 2015 ASCOKerr et al. JTO 2015 PD-L1PD-L1的表达作为的表达作为biomarkerbiomarker存在的问题存在的问题PD-L1的表达作为biomarker存在的问题肿瘤异质性不同瘤种以及同一肿瘤的不同区域肿瘤病灶和转移灶之间的差异活检和治疗之间的时间间隔抗体以及染色情况有效性的界定（界定值 cut-offs）表达PD-L1的细胞类型（免疫细胞 vs 肿瘤细胞，或两
44、者皆有）表达的部位（细胞表面 vs 细胞内膜 vs基质细胞）强度，多少百分比为“阳性”分布，斑状 vs 弥漫性， 肿瘤内 vs 肿瘤周围免疫反应的调控机制非常复杂仅凭单一的PD-L1表达作为biomarker似乎是不够的今天的话题今天的话题 放射治疗的尖端技术放射治疗的尖端技术精准稳？精准稳？ 诊断技术的进展推进了个体化治疗诊断技术的进展推进了个体化治疗 我们对肿瘤细胞的转归了解我们对肿瘤细胞的转归了解多少多少？ 肿瘤免疫治疗现状肿瘤免疫治疗现状 放疗放疗对肿瘤免疫的影响对肿瘤免疫的影响放疗对抗肿瘤免疫的双重影响放疗对抗肿瘤免疫的双重影响RTRT：免疫抑制作用免疫抑制作用；免疫免疫增强作用增强
45、作用 Ab scopalAb scopal( (远隔效应远隔效应) )：机制：机制 RTRT治疗领域以外的治疗领域以外的肿瘤表现，肿瘤表现，已有肿瘤特异性抗体增加，T细胞活化因子升高，出现新的抗肿瘤抗体：由全身由全身炎症或免疫反应引起炎症或免疫反应引起的的RTRT野外的肿瘤转归。野外的肿瘤转归。N Engl J Med. 2012;366(10):925931.IJROBP. 2013;85(2):293295Radiation Dose Effect in Stage III NSCLCS/p Concurrent ChemoRTKong et al, RSNA Boost, 2008物理或
46、生物物理或生物剂量不足剂量不足物理或生物物理或生物剂量过度剂量过度物理或生物物理或生物剂量适宜剂量适宜Teng F, et al.Cancer Letters 2015: 365 : 2329放疗对抗肿瘤免疫的双重影响放疗对抗肿瘤免疫的双重影响Adapted Haikerwal et al. Cancer Letters 2015放射剂量放射剂量传统分割传统分割超分割超分割放疗诱导肿瘤细胞死亡放疗诱导肿瘤细胞死亡有丝分裂障碍有丝分裂障碍凋亡凋亡自噬自噬坏死坏死衰老衰老Cellular Immunity Enhanced After SABR, but Decreased After CFRT
47、of Non-Small Cell Lung Cancer PatientsASTRO 2015，Abs#1078 SABRSABRCFRTCFRTP =P = 例数1239- 放疗方案48-60Gy/4-10f40-70Gy- 年龄70.0807.68164.9208.907 0.077 男:女11:133:60.539 淋巴细胞总数-0.189x109/L-0.855x109/L0.003 CD4+CD25+ (Treg)-0.311%0.544%- CD8+CD28- (Ts)-1.778%4.617%- CD8+CD28+ (Tc)3.511%-1.922%-结论：早期结论：早期NSC
48、LCNSCLC的细胞免疫在的细胞免疫在SABRSABR后增强，但常规放疗后下降后增强，但常规放疗后下降非小细胞肺癌患者非小细胞肺癌患者SABRSABR后增强细胞免疫后增强细胞免疫 但但CFRTCFRT后是降低了细胞免疫后是降低了细胞免疫Siva，Callahan，Kron ef al. Acfa oncologica 2015:1-8SABR后可观察到的炎症反应后可观察到的炎症反应治疗前治疗前治疗后治疗后SABRSABR诱导免疫原性，增加机体免疫诱导免疫原性，增加机体免疫DAMPDAMP，损伤相关分子模式；，损伤相关分子模式； GITRGITR，糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体家族相关基因；，
49、糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体家族相关基因； PD-1PD-1，程序性细胞死亡，程序性细胞死亡1 1； PD-L1PD-L1，细胞程序性死亡，细胞程序性死亡1 1配体配体1 1； TIM3TIM3，T T细胞免疫球蛋白及粘蛋白域细胞免疫球蛋白及粘蛋白域containing-3containing-3。Bernstein MB, Nature Reviews/Clincal oncology, . doi:10.1038/nrclinonc.2016.30系统对肿瘤细胞的系统对肿瘤细胞的识别和攻击，提高疗效识别和攻击，提高疗效Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 927-94
50、3放疗可增强放疗可增强T细胞和细胞和NK细胞的抗肿瘤效应细胞的抗肿瘤效应Oncology (Williston Park). 2015 May ; 29(5): 331340. 放疗对免疫系统的影响放疗对免疫系统的影响SBRT将肿瘤细胞的炎性细胞打伤后，可在短将肿瘤细胞的炎性细胞打伤后，可在短时间时间内激活内激活DC细胞，释放细胞，释放大量抗原，这些抗原被抗原递呈细大量抗原，这些抗原被抗原递呈细胞捕获后呈递给胞捕获后呈递给T淋巴细胞淋巴细胞，T淋巴细胞产生淋巴因子，这些因子作用于原发灶和转移灶的肿瘤淋巴细胞产生淋巴因子，这些因子作用于原发灶和转移灶的肿瘤细胞，细胞，产生抗原特异性免疫应答。产生
