1、泌尿外科泌尿外科 1膀胱造瘘术 概念： 因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。 即：消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。23暂时性膀胱造瘘术 目的： 为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。4适应症： 梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者 阴茎和尿道损伤 泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后 化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。5永久性膀胱造瘘术6适应症： 神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留
2、置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。 下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。 尿道肿瘤行全尿路切除术后。7常见的手术方法 耻骨上穿刺膀胱造瘘术。 开放性耻骨上膀胱造瘘术8耻骨上穿刺膀胱造瘘术 手术步骤： 1于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。 2拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。9开放性耻骨上膀胱造瘘术手术步骤：1.下腹正中切口显露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，
3、然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。4.膀胱造瘘管切口用2-0肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用2-0肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。1011两种手术方式优缺点对比手术方式手术方式优点优点缺点缺点选择选择耻骨上膀胱穿刺造瘘 耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或病房下施行。对麻醉要求不高，病人恢复快。常于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。 常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。 暂时性膀胱造瘘或急诊处理多采用此手术方式开放性耻骨上膀胱造瘘术 可同时了
4、解或治疗膀胱病变，置管粗，引流通畅，能准确缝合止血，出血及尿外渗发生率少。耗时，需在麻醉下完成。 永久性膀胱造瘘多采用此手术方式12以下情况需选择开放性耻骨上膀胱造瘘术： 膀胱空虚，术前无法使之充盈; 有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险; 膀胱内充满血块或黏稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流; 出血性疾病; 膀胱挛缩; 过于肥胖腹壁太厚。13术后常见并发症 感染 膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞 膀胱萎缩 造瘘口周围皮肤炎 尿路结石 14术后常见并发症原因分析及护理15一、感染护理 原因分析：长期置管病人知识缺乏滥用抗生素抵抗力低下，或有内科疾病逆行感染观察不及时，
5、无发现感染征象 无严格无菌操作感染16严格无菌操作是关键严格无菌操作是关键 造瘘管及皮肤消毒尤为重要，造瘘口周围皮肤消毒面积要达到15cm以上，造瘘管消毒长度10cm以上。 造瘘管与引流袋连接处保证由管腔内向外螺旋消毒。 更换造瘘管时要严格无菌操作。 造瘘口每日换药，发生漏尿、浸湿或脱落则及时更换。若造瘘口窦道已基本形成，无出血、肉芽，则每周消毒，平时应保持局部清洁干燥，尽量避免出汗，用热毛巾擦洗清洁即可。 1718感染征象观察 观察造瘘口局部皮肤有无红肿热痛发炎症状，体温有无异常。 如引流管内有絮状物出现，引流液浑浊且坏死脱落组织较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，应及时报告医生处理，可做尿常
6、规及尿培养。该患者*19逆行感染 术后护理造瘘管与尿袋应衔接紧密，不要随意拔开，尽可能地减少衔接处的污染，防止逆行感染。 每日必须更换集尿袋，造瘘管与尿袋的位置切忌高于膀胱区，造瘘管经前面裤门引出连接尿袋，尿袋应置于膀胱区下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。 注意妥善放置造瘘管，避免其牵拉以防脱落。一般可用小绳将尿管固定在裤腰上，将尿袋放置在裤袋中或做一个专用的尿袋罩佩戴。万一脱落的话，必须在24 h内到医院重新插管，以防造瘘口堵塞，给造痿管重插造成困难。20一、持续膀胱冲洗的概念 持续膀胱冲洗持续膀胱冲洗是利用三通的导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再利用虹吸原理将灌入膀胱内的液体
7、引出来的方法。21二、持续膀胱冲洗的目的 清洁膀胱，清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，防止血液凝固阻塞尿管，预防感染，减少并发症，促进患者康复。22三、持续膀胱冲洗的适应症 持续膀胱冲洗是泌尿外科常用的治疗手段，主要用于膀胱、前列腺手术后的患者。23四、持续膀胱冲洗操作要点1、进行核对，做好准备。 2、洗手，戴口罩。 3、将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 4、打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。 5、夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。 6、在持续冲洗过程中，观察患者的反应
8、及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。 7、冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。 8、协助患者取舒适卧位。 24五、持续膀胱冲洗注意事项 1.严格执行无菌无菌操作，防止医源性感染25五、持续膀胱冲洗注意事项2.膀胱冲洗速度速度和时间时间：第一个 2 4h内因创面渗血多冲洗速度可快至 80 10 0滴/min ,以防止血块凝集及阻塞引流管 ,保证冲洗通畅，以后速度可根据尿色而定，色深则快色浅则慢，适当调整冲洗速度 ,滴速在 5 0 80滴/min ,术后 4 8 72h肉眼血尿消失 ,可停止膀胱冲洗 ,一般冲洗时间为术后 3 5d
9、。26五、持续膀胱冲洗注意事项 3.膀胱冲洗液冲洗液及冲洗液温度温度的选择：临床上常用生理盐水作膀胱冲洗液。天气寒冷时 ,大量明显低于体温的生理盐水持续经膀胱、尿道途径不但会使患者出现全身发抖 ,体温下降 ,心率减慢等表现 ,而且容易诱发心血管疾病发作。寒冷气候时，冲洗液应加温至3535左右左右，以防低温使膀胱产生刺激，引起膀胱痉挛。27五、持续膀胱冲洗注意事项 4.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约6060厘厘米米，以便产生一定的压力，利于液体流入 。 5.冲洗过程应注意观察记录观察记录尿色、形状、出水量及患者自觉症状。28五、持续膀胱冲洗注意事项 6.冲洗时若患者感觉不适不适，应当减缓冲洗速度
10、及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛剧痛或者引流液中有鲜血鲜血时，应当停止冲洗停止冲洗。前列腺切除术后随着时间的延长血尿颜色逐渐变浅，反之则说明有活动性出血，应及时通知医师处理。 29五、持续膀胱冲洗注意事项 7.冲洗过程中注意观察 引流管是否通畅。30六、健康教育 1、根据患者的病情解释持续膀胱冲洗的目的和护理方法，鼓励患者主动配合护理； 2、瞩患者保持尿管通畅，勿折叠、扭曲； 3、翻身转移尿袋时尿袋应低于耻骨联合； 4、说明摄取足够水分的重要性指导患者每天饮水量维持2000毫升以上。31关于膀胱冲洗的必要性？32 在正常情况下，整体尿路是个密闭的自洁系统。尿液的排泄可以防止细菌逆
11、流，许多临床资料认为，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落，是造成医院尿路感染的原因之一。 有些患者在家自行冲洗，由于消毒知识缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平时患者在家是不需做膀胱冲洗的，但要保证引流袋的位置正确和引流管的通畅。33出院患者如何自我观察？ 教会正确观察尿液的颜色、性质，正常尿液应是淡黄色、清亮。如发现尿液颜色变深，要多饮水；发现尿液浑浊，造瘘口和尿道口分泌物增多、黄色、有异味，有尿急、尿痛，低热等均要及时来院检查，及时留取送检。如发现造瘘管内尿液颜色变深变红，提示有可能膀胱出血，应立即去医院就诊。 有感染不要自行服用抗生素，要在医生的指导下正规治疗。
12、不可出现不适症状，自己在家吃药，不送尿液化验，延误了治疗。 出院后定期进行尿液检查。34抵抗力差 多为老年病人，由于机体功能减退，原发疾病多，抵抗力差， 应鼓励适当活动，来提高机体抵抗力。 但由于带管，改变了多年的生活方式，更不愿意参加活动。 对此要给老年病人讲解一些必要的注意事项，如带尿袋活动时尿袋不要高于腰部，平卧时不要高于身体等，协助制定活动计划，必要时可以请一些治疗成功的病人现身说法。35基础病多 病人抵抗力低 老年病人大多身体抵抗力低下，同时患有多种疾病，主要是冠心病，脑血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血压等。 长期服药治疗，对药物不敏感，容易耐药。其他部位的感染，不及时治疗，容
13、易诱发泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服药时间长引起菌群失调，易引发真菌感染。感染前几位的病原菌有：大肠埃希菌、真菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。 感染前几位的病原菌有：大肠埃希菌、真菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。 36滥用抗生素 有关使用抗生素与预防尿路感染关系的研究进展,多数学者提出，临床上使用抗生素要有针对性，应根据药敏实验选择合适的抗生素，滥用抗生素可引起二重感染。 长期预防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。 对于长时间使用抗生素的病人要提醒医生有无必要性，注意停用。37知识缺乏 生活不能自理，需要他人协助和照顾的患者，尤其置管后生活方式发生改变，不
14、能保证每日清洗等。而且患者由于带管，不敢活动，拒绝每日的外阴清洗，消毒，尿道口的分泌物不让及时清理，更不敢洗澡，造成感染。 由于是长期留置尿管，甚至是终身带管, 所以就不应该对患者的日常生活做成不便，在保护好造瘘口的基础上允许患者洗澡，以淋浴为最佳。但考虑到老年患者较多，也允许洗盆浴，前提是要用密封胶保护好造瘘口，洗完澡后消毒造瘘口并更换纱布。38二、膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 症状：留置造瘘管即感到持续排尿、排便欲望，30分钟后多自行缓解。或阵发性阴茎和会阴部剧痛，每次持续几分钟至数小时，原因为造瘘管蘑菇头部对膀胱三角区和膀胱后壁毗邻的直肠刺激所致。 可轻调整蘑菇头部位置和深度，刺激症状消失必
15、要时，可服用解痉药，疼痛明显时，用09生理盐水+2利多卡因5ml，从造瘘管注入膀胱，或从造瘘管注入09 生理盐水500 ml加山莨菪碱1O ml行膀胱冲洗，以缓解疼痛。 39三、造瘘管堵塞 原因分析： 长期留置膀胱造瘘管，由于各种药物的解析、尿碱的沉淀、黏膜的脱落等原因，易导致造瘘管阻塞。40 临床上常规使用挤压引流管、膀胱冲洗等方法处理，或无菌注射器向管内注射生理盐水50ml次，并抽吸，一般即可通畅。并定期更换造瘘管。 微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的两个的重要因素。因此，对于长期卧床病人，应使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，从而预防尿管堵塞和尿路感染。 41四、膀胱萎缩 原因分析： 长期留置
16、膀胱造瘘管长期开放尿管，持续放尿可因膀胱长期处于空虚状态，引起膀胱逼尿肌萎缩，最终形成膀胱挛缩。42训练膀胱功能： 指导患者自己或家属要定时放尿，用夹子夹住造瘘管，每24小时放尿一次，以膀胱不觉胀为准。定时放尿，使膀胱内贮尿量不至于太少，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律或反射性膀胱的建立。 白天大部分时间里将尿管夹闭, 晚上则不必夹闭, 以免憋尿太多使尿液从尿管旁流出或影响睡眠。43注意： 对于一些终身带管患者及已经膀胱有萎缩的患者，则无需将夹闭尿管，否则反而会引起尿液外渗出造瘘口。44五、造瘘口周围皮肤炎 原因分析： 留置造瘘管是一项侵袭性操作，管道会对周围组织产生炎性刺激，加上体位
17、频繁变动，管道与周围组织产生摩擦，易引起周围组织不同程度的损伤，导致炎性反应。 另外，造瘘口分泌物、造瘘管包裹等物理刺激，都可产生刺激症状。 注意保护造瘘口周围皮肤清洁，如出现潮红、湿疹时可以外涂氧化锌软膏，2次d。45六、尿路结石 原因分析： 饮食习惯不当是导致尿路结石发生的原因之一 患者应多饮水，保证尿量在2000ml / 日以上。通过尿液将尿路的细菌排除，达到“内冲洗”作用，预防尿路感染和导管表面结晶的形成。 另外过量食用动物蛋白可增加尿钙排出和尿酸水平，还可形成草酸从尿中排出，食用过量的含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及长期饮用浓茶等，均可致结石形成。因而此类食物应适量摄入。 如造瘘管内
18、有砂石形成，可在医生指导下适当服用排石药物。46术后护理要点471、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。48 4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。 5、每周更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低
19、于造瘘口，防止尿液倒流。 6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。 7、适量增加饮水量，保证饮水2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。49 8、依照个体差异定时夹闭、开放引流管，以保证膀胱功能。 9、每周做尿常规检查1次，每月做尿培养1次，如发现问题及时处理。50 美国国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。 研究发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象。因此膀胱造瘘管一般在1个月左右更换1次。51 另外，随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH
20、68)和非堵塞类(pH67)两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳时间间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳时间间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是在临床护理过程中动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。52如何更换造瘘管？ 方法： 在严格无菌操作下，更换膀胱造瘘管，选取双腔气囊导管尿，根据造瘘口大小选择l822F尿管，插入810cm，注入生理盐水l012ml，往外轻拉，使气囊顶住膀胱造瘘口，观察周围是否有渗尿，发现渗尿可以再行注入2ml左右生理盐水，造瘘管连接引流袋。53谢谢！54
