1、亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎-病例分享病例分享1病例病例分享分享 一般情况：一般情况： 患者女，24岁 主主 诉：诉：“间断发热1年余，头痛6天”于2018年4月8日入院2病例病例分享分享 现现 病病 史（史（1）：）： 2017年3月初无明显原因发热发热，体温最高38.5，无其它伴随症状，休息后体温降至正常 2017年3月底出现高热寒战高热寒战，体温最高达39，伴右下腹、脐周疼痛，就诊于当代医院诊断为“急性阑尾炎急性阑尾炎”并行手术并行手术治疗治疗，此后至此后至2017年年6月患者未再发热月患者未再发热 2017年7月至2018年1月间断发热间断发热，并逐渐频繁，体温最高达39.
2、8，伴寒战、胸骨后针刺感，口服扑热息痛、布洛芬口服扑热息痛、布洛芬后体温可降至正常3病例病例分享分享 现现 病病 史（史（1）：）： 2018年2月发热较前更加频繁发热较前更加频繁，并出现双下肢红疹及双足水肿双下肢红疹及双足水肿。3月22日出现活动后气短活动后气短，于协和医院行血常规：白细胞7.02109/L，中性粒细胞百分比76.6%，血沉血沉51mm/h，CRP52mg/L，自身抗体均阴性，心脏听诊发现杂音心脏听诊发现杂音 2018年3月29日入住阜外医院，血培养提示粪肠球菌阳性血培养提示粪肠球菌阳性，心脏超声提示：LA 30mm，LV 42mm，EF65%，二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖二
3、尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖瓣大量反流瓣大量反流。根据药敏结果给予万古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、万古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、补钾、营养心肌等治疗补钾、营养心肌等治疗。2018年4月3日突发剧烈头痛突发剧烈头痛，伴恶心，继之呕吐胃内容物1次，为非喷射性，行头颅行头颅CT检查提示：右额叶皮质下可疑检查提示：右额叶皮质下可疑高密度影高密度影，予加用甘露醇降颅压治疗。4病例分享阜外医院头颅CT平扫（3月29日）：右额叶皮质下可疑高密度影5病例分享 现现 病病 史（史（2）：）：2018年4月6日就诊我院急诊科我院急诊科 脑脊液脑脊液：l 细胞总数细胞总数1870106/L、白细胞数、白细胞
4、数760106/Ll 葡萄糖葡萄糖2.3mmol/L、氯化物、氯化物118.2mmol/L、细胞总蛋白、细胞总蛋白794.5mg/L 血常规：血常规：l 血红蛋白94g/L、红细胞计数3.5 1012/L、血小板计数248 109/L、白白细胞计数细胞计数5.72 109/L、中性粒细胞、中性粒细胞0.706 颅脑颅脑MRI平扫平扫+增强：增强：l 脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性大 颅脑静脉成像：颅脑静脉成像：l 右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能 6病例分享急诊颅脑MRI平扫+增强（4月6日）：脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首
5、先考虑感染性病变可能性大7病例分享急诊颅脑静脉成像（4月6日）：右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能8病例病例分享分享经抗感染、降颅内压、利尿等治疗2天后，于4月8日以“感染性心内膜炎;头痛：颅内感染；二尖瓣脱垂;心功能II级;贫血”收住心内科既既 往往 史史： 既往心脏病史不明既往心脏病史不明 否认高血压病、高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史。 2017年4月于根河市人民医院诊断为“急性阑尾炎急性阑尾炎”并行手并行手术治疗术治疗。个个 人人 史史： 既往偶有吸烟、饮酒，2017年12月戒烟、戒酒至今。家家 族族 史史： 无特殊。9病例分享 查查 体：体： 体温：3
6、6，脉搏：脉搏：117次次/分分，呼吸：18次/分，血压：血压：83/57mmHg，身高：173cm，体重：43kg，BMI：14.4 营养不良营养不良，面色、口唇、睑结膜略苍白面色、口唇、睑结膜略苍白，右下腹可见长约3cm陈旧手术瘢痕 心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常心率心率117次次/分分，律齐，胸骨左缘胸骨左缘4、5肋间可闻及柔和的吹风样全收缩期杂音，肋间可闻及柔和的吹风样全收缩期杂音，无心包摩擦音 颈稍抵抗颈稍抵抗，其余神经查体未见明显异常 余无明显阳性体征10病例分享病例特点：青年女性，既往心脏病史不明病程较长，反复发热1年余，头痛6天二尖瓣区可闻及全收缩期杂音，病程中曾出现
7、双下肢红疹及双足水肿院外：血培养粪肠球菌阳性，心脏超声提示二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖瓣大量反流；颅脑CT提示：右额叶皮质下可疑高密度影我院急诊：脑脊液检测及颅脑MRI结果提示感染及静脉血栓形成11病例病例分享分享入院诊断：1.亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 合并合并 二尖瓣赘生物 二尖瓣脱垂 二尖瓣重度关闭不全 心功能II级（NYHA分级）2.脑栓塞脑栓塞3.颅内感染颅内感染 4.心律失常心律失常 窦性心动过速 5.低血压状态低血压状态 6.贫血（轻度）贫血（轻度） 7.阑尾切除术后阑尾切除术后12病例分享入院后化验、检查血常规：血红蛋白血红蛋白96g/L、红细胞计数3.56 10
8、12/L、白细胞计数5.72 109/L、中性粒细胞0.606、C-反应蛋白0.258mg/dl生化： 白蛋白白蛋白33.1g/L、钾钾3.43mmol/L，载脂蛋白A10.83g/L、载脂蛋白B1.20g/L、高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/L，余未见异常凝血常规： 凝血酶时间测定17.5s、血浆凝血酶原时间测定14.7s、国际标准化比值1.17、血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定1.28g/mL其它 血沉血沉44mm/h 三次静脉血培养均未见细菌、厌氧菌、真菌生长，结核相关化验均阴性阴性 甲功七项、女性肿瘤标志物未见异常13病例分享心电图：窦性心律 正常心电图胸部CT：右肺上叶后段见小结
9、节，考虑良性结节。左心增大，请结合临床14病例分享心脏超声： 检查参数：左心室舒张末内径45（37-53mm）、左心室收缩末内径30（23-36mm）室间隔10（8-11mm）、左室后壁10（8-11mm）左室射血分数62（50-70%）、缩短分数33（20%）二尖瓣 E峰 1.14m/s、 A峰0.68 m/s，主动脉瓣 AV Vmax= 1.5 m/检查所见：各房室腔大小形态正常，升主动脉及主肺动脉内径不宽，房间隔及室间隔连续性好。左室壁厚度、运动及收缩功能正常，左室整体收缩功能正常。二尖瓣前后叶均可见团块样回声附着，随血流摆动，大者二尖瓣前后叶均可见团块样回声附着，随血流摆动，大者16m
10、m*6mm，二尖瓣前叶明显脱入左房，二尖瓣前叶明显脱入左房，CDFI可探及大量偏心反流可探及大量偏心反流。余各瓣膜形态结构正常。未见心包积液 。印象：二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全二尖瓣赘生物形成二尖瓣赘生物形成15病例分享16病例分享17病例分享18病例分享治疗（1）：4月8日至4月12日抗感抗感染（染（4月月8日）日） 根据阜外医院血培养及药敏结果，继续抗感染： 万古霉素1.0g 2/日、硫酸阿米卡星0.4g 1/日降颅降颅压压 甘露醇注射液 25g 1/12小时利利尿尿 托拉塞米片 5mg 1/隔日营养心营养心肌肌 维生素C片 0.1g 3/日、辅酶Q10片 1
11、0mg 3/日神经内科会诊后调整（神经内科会诊后调整（4月月9日）日） 丁苯酞氯化钠 25mg 2/日、醒脑静 40ml 1/日心血心血管外管外科会诊后建议转科治疗科会诊后建议转科治疗19病例分享治疗（2）：4月12日转心血管外科4月10日至13日间断发热，体温最高达39.6，退热治疗可恢复正常，化验白细胞正常范围，未见明显波动，血培养阴性，根据院外药敏结果，应用达托霉素+左氧氟沙星抗感染，4月14日至20日体温正常4月20行 二尖瓣成形术：手术经过：手术经右侧胸腔、胸腔镜辅助下，通过左房切口，探查二尖瓣后瓣叶A3区瓣叶裂，可见多个赘生物，瓣叶脱垂，造成明显关闭不全，相应乳头肌与瓣缘缝合制作人
12、工腱索，缝合闭合瓣叶裂，间断缝合A3与后内交界叶间裂，植入成形环，缝合后见瓣膜功能正常，无反流。术中失血300ml，输悬浮红细胞4u，血浆6u。术毕安返心外科监护室，予抗感染、雾化吸入、营养支持等治疗，4月23日开始病情稳定逐渐停用抗生素，5月7日带药出院。20病例分享治疗（3）：5月7日带药出院 药名 剂型 剂量 频次 服药时间 阿司匹林肠溶片 0.1g 0.1g（1片） 1次/日 术后3月注射用青霉素钠480wu+0.9%氯化钠注射液100ml 2次/日 1周21感染性心内膜炎感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起
13、的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。 IE属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为2025，由于非法静脉用药所致死亡率为10。22病病 因因 IE多发生于有器质性心脏病的患者 50%以上有风湿性心脏病 8%15%有先天性心脏病 心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10% 无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关23流行病学变化特点流行病学变化特点 年龄增大 风湿性瓣膜病比例降低 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提
14、高 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加24感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎（SBE） ：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少25感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类根据感染部位和否存在心内异物：左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上 的IE，可伴或不伴有瓣膜受累） 26病病 理理特征性病理改变是赘生物形成27病病 理理 赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿 周围
15、血管栓塞：赘生物碎片脱落致 转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成 激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎28临床表现临床表现 发热：常见。一般小于39。 心脏杂音：80%85%可出现心脏杂音。 动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为1520%。 周围体征：瘀点、指和趾甲线状出血、 Roth斑、Osler结节、 Janeway损害 感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指（趾）29并发症并发症 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿：多发生于肝脾骨髓和神经系统 神经系统：脑栓塞、脑
16、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎、肾脓肿。30Duke诊断标准诊断标准主要标准两次血培养血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎。超声心动超声心动发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要标准基础心脏病或静脉滥用药物史。发热，大于等于38度。血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。血培养阳性，但不符合主要诊断标准。超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准u符合主要诊断标准符合主要诊断标准u一
17、项主要诊断标准和三项次要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准u五项次要诊断标准可确诊。五项次要诊断标准可确诊。31静脉给药 早期治疗 长疗程 联合用药 高血药浓度 首选杀菌药32关于抗栓治疗的若干建议关于抗栓治疗的若干建议1.1. 若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I I，B B）2.2. 只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I I，B B）3.3. 对于没有出血的缺血性卒中，对于没有出血的缺血性卒中， 在密切监测下，可以考虑在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，
18、持续将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 1-2 周。（周。（IIaIIa，C C）4.4. 对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIaIIa，c c）5. 5. 对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎， 若未出现卒中，若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续或低分子肝素，持续 1-2 1-2 周。（周。（IIaIIa，C C）6.6. 不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（IIIIII，C C）Atar D, Benussi S, Kirchhof P. Ten Commandments of 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationJ. Europace, 2016, 37(38):2853.33THANK YOU34
