1、糖尿病的糖尿病的诊断与诊断与药物治药物治疗疗 中国糖尿病及其并发症的流行病学中国糖尿病及其并发症的流行病学以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关；未诊断的糖尿病比例高于发达国家；男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2;国内缺乏儿童糖尿的流行病学资料；糖尿病合并心脑血管疾病常见；中国糖尿病患病类型比例 2013年最新数据成人糖尿病患病率成人糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期糖尿病前期 : 50.1%JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118JAMAdatabyProf.Ning抽
2、样抽样样本人群 2010年31个省共 98,658个成人 18岁糖尿病患病率糖尿病患病率结果11.6%糖尿病诊断标准2010ADA标准标准 FPG 7.0mM or PPG 11.1mM or HbA1c 6.5%糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率 结果50.1%诊断标准 FPG 5.6, 7.0mM or PPG 7.8, 11.1mM or HbA1c 5.7 - 6.4% 中国成人糖尿病及前期最新流调研究JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999 WHO criteria FPG 7.0mM or PPG 1
3、1.1mM or15.5% FPG 6.1, 7.0mM or PPG 7.8, 11.1mM 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平（1）典型糖尿病症状（多饮，多尿，多食，体重下降）加上随机血糖监测11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖 11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。 HbA1c诊断糖尿病？诊断糖尿病？v ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点v 我国：
4、HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？本次指南仍不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准糖尿病的分型糖尿病的分型糖尿病类型 2型糖尿型糖尿病病特殊类型特殊类型糖尿病糖尿病妊娠糖尿妊娠糖尿病病1型糖尿型糖尿病病A胰岛胰岛细胞功细胞功能遗传性缺陷能遗传性缺陷胰腺外分泌疾胰腺外分泌疾病病胰岛素胰岛素作用遗作用遗传性缺陷传性缺陷 内分泌疾病内分泌疾病药物药物/化学品化学品所致的糖尿病所致的糖尿病感染感染不常见的免疫不常见的免疫介导性糖尿病介导性糖尿病不常见的免疫不常见的免疫介导性糖尿病介导性糖尿病特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病胰岛胰岛细胞功能遗传细胞
5、功能遗传性缺陷性缺陷第17号染色体，干细胞核因子-1（HNF-1）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子-1（HNF-1)基因突变线粒体 DNA其他 胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism） Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 第第64届届ADA大会大会Banting奖得主奖得主Brownlee博士博士糖尿病治疗的首要目标糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标全面控制血糖长期达标糖尿病相关的糖尿病相关的死亡死亡*21%Stratton IM et al
6、. BMJ 2000; 321: 405412.微血管并发症微血管并发症 *37%12%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%* p0.0001* p=0.0351%HbA1c强化血糖控制达标的意义强化血糖控制达标的意义中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指指标标目标值目标值血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹3.97.2 非空腹非空腹10.0HbA1c（%）7.011v 糖尿病个体化治疗糖尿病个体化治疗v 根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定来设定HbAHbA1c1c的控制目标。的控制
7、目标。 患者血糖控制收益患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果低血糖事件引发的后果2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病Holman R. Diab Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.) S21-25 2 2型糖尿病患者在诊断时仅剩余不足型糖尿病患者在诊断时仅剩余不足5050的的细胞功能细胞功能 随着疾病进展，随着疾病进展，细胞功能逐渐下降细胞功能逐渐下降随着随着细胞功能细胞功能减退需不断调整治疗方案减退需不断调整治疗方案细胞功能细胞功能时间时间 (年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物
8、基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础基础-餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 或或 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径2013年版 中国2型糖尿病防治指南随疾病进展，胰岛素治疗方案需要不断调整和优化Contents糖尿病口服药治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2口服降糖药分类口服降糖药分类v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-针对胰岛素抵抗针对胰岛素抵抗 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v 促泌剂促泌剂-针对胰岛素分泌不足针对胰岛素分泌不足 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-延缓单糖
9、吸收延缓单糖吸收双胍类药物增加胰岛素敏感性双胍类药物增加胰岛素敏感性种类种类u苯乙双胍苯乙双胍u二甲双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721二甲双呱作为首选治疗的原因二甲双呱作为首选治疗的原因v 近年来我国近年来我国2 2型糖尿病患病率明显增高，且肥胖或超重者比例增加。型糖尿病患病率明
10、显增高，且肥胖或超重者比例增加。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。v 因此，参考了因此，参考了IDFIDF的指南，在生活方式干预的基础上的指南，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施。如不能达标再采取进一步的措施。v 如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。案中。v 同时也考虑到部分患者如消瘦，有胃肠道反应等因素，不适合用二甲同时也考虑到部分患者如消瘦，有胃肠道反应等因素，不适合用二甲双胍的患者，可以选择其他药
11、物。双胍的患者，可以选择其他药物。双胍类药物综述双胍类药物综述长处：长处：v 降糖能力强、有助于降低体重降糖能力强、有助于降低体重v 一些临床研究显示二甲双胍有心血管保护作用、减少肿瘤发生趋势一些临床研究显示二甲双胍有心血管保护作用、减少肿瘤发生趋势不良反应：不良反应： 消化道反应：消化道反应： 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧性状态、心肺、肝肾功能不全的患者为尤多发于老年人，缺氧性状态、心肺、肝肾功能不全的患者为尤 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二
12、甲双胍的糖尿病患者30%30%存在叶酸和维生素存在叶酸和维生素 B B1212吸收不良吸收不良Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v曲格列酮曲格列酮v罗格列酮罗格列酮v吡格列酮吡格列酮v作用机制：作用机制： - - 高选择性激活高选择性激活PPAR(PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体) - - 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 - - 增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性 - - 增加肝脏的胰岛素敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性 - - 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，
13、而对内脏脂肪组织的合增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用成不起作用噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少 引起绝经后妇女骨质疏松引起绝经后妇女骨质疏松Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72620072007年始，针对罗格列酮争论热点：年始，针对罗格列酮争论热点： 潜在的不
14、良缺血性心血管事件潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15而同为而同为TZDTZD类的吡格列酮并没有受到限制类的吡格列酮并没有受到限制口服降糖药分类口服降糖药分类v 胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v 促泌剂针对胰岛素分泌不足促泌剂针对胰岛素分泌不足 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 糖苷酶抑制剂延缓单糖吸收糖苷酶抑制剂延缓单糖吸收磺脲类促泌剂作用机制磺脲类促泌剂作用机制 细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存
15、在分泌小体中丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道GGGGGGGGGGGG葡萄糖转运子葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGK K+ +通道通道K K + +K K+ +通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性S SR RK K + +磺脲类药物的化学名磺脲类药物的化学名v格列本脲格列本脲v格列齐特格列齐特v格列吡嗪格列吡嗪v格列喹酮格列喹酮v格列美脲格列美脲磺脲类药物磺脲类药物 综述综述优势：优势：v降糖能力强（降低降糖能力强（降低A1c 1.5-2.0%A1c 1.5-2.0%）v应用历史悠久，有大型临床研究支持应用历史悠久，有大型临床研究支持 不良反应不良反应v
16、磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖 特别是在老年患者、肝肾功能不全患者中特别是在老年患者、肝肾功能不全患者中v 体重增加（高胰岛素血症、低血糖）体重增加（高胰岛素血症、低血糖）v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.非磺脲类促泌剂：格列奈类非磺脲类促泌剂：格列奈类那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化A
17、TPATP格列美脲（格列美脲（65 kD65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD140 kD）Kir 6.2Kir 6.2格列奈类格列奈类v瑞格列奈瑞格列奈v那格列奈那格列奈2010年CDS糖尿病诊治指南（讨论稿）口服降糖药分类口服降糖药分类v胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v促泌剂针对胰岛素分泌不足促泌剂针对胰岛素分泌不足 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v糖苷酶抑制剂延缓单糖吸收糖苷酶抑制剂延缓单糖吸收糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多
18、糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 阿卡波糖阿卡波糖v 伏格列波糖伏格列波糖v 米格列醇米格列醇2010年CDS糖尿病诊治指南（讨论稿）口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺脲类、非磺脲类）（磺脲类、非磺脲类） 双胍类双胍类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类新型降糖药物：新型降糖药物：GLP-1类似物类似物 DPP-IV抑制剂抑制剂新型降糖药物：肠促胰素治疗新型降糖药物：肠促胰素治疗vGLP-1的生理作用的生理作用 增加糖依赖性的胰岛素分泌增加糖依赖性的胰岛素分泌
19、 抑制胰高糖素分泌，增加糖清除抑制胰高糖素分泌，增加糖清除 延缓胃排空和诱发饱感延缓胃排空和诱发饱感 改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗v天然天然GLP-1的局限性的局限性 半衰期短，易被半衰期短，易被二肽基肽酶二肽基肽酶(DPP一一lV )降解降解v抵抗抵抗DPP-IVDPP-IV降解（降解（GLP-1GLP-1类似物）类似物）v抑制抑制DPP-IVDPP-IV活性（活性（DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂）GLP-1类似物类似物v Liraglutide（利拉鲁肽）（利拉鲁肽）v Exenatide（艾塞那肽）（艾塞那肽）利拉鲁肽：每日注射一次的利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物
20、类似物Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794抗体滴度升高的患者的比例抗体滴度升高的患者的比例 利拉鲁肽1 020406080100艾塞那肽 + 二甲双胍243%8.6%利拉鲁肽与人利拉鲁肽与人GLP-1高度同源高度同源97%97% 氨基酸序列与人同源 53%53% 氨基酸序列与人同源Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks.1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Car
21、e 2005;28:1092 人人GLP-1利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽新型降糖药物：新型降糖药物：DPPIV抑制剂抑制剂vDPPIV：可裂解：可裂解GLP-1，导致，导致GLP-1迅速水解迅速水解GLP-1DPPIVGLP-1无活性产物无活性产物DPPIV抑制剂抑制剂v目前常见：目前常见：Januvia 磷酸西格列汀磷酸西格列汀 （捷诺维）（捷诺维）肠促胰素治疗的优势肠促胰素治疗的优势v葡萄糖浓度依赖性调节胰岛素及胰高糖素的分泌葡萄糖浓度依赖性调节胰岛素及胰高糖素的分泌v不增加体重或有效降低体重不增加体重或有效降低体重v不增加低血糖风险不增加低血糖风险v潜在对潜在对细胞的保护作用细胞的保
22、护作用Contents糖尿病口服药治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2 胰岛素治疗不是2型糖尿病最后别无选择的手段 早期胰岛素强化治疗可使新诊断的2型糖尿病患者细胞功能在一定程度的恢复 胰岛素治疗是2型糖尿病患者最有效的治疗选择方式，可以保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生胰岛素治疗观念的改变胰岛素治疗观念的改变v 2型糖尿病有如下情况时可应使用胰岛素治疗： 口服药治疗无效、失效 新发、病重、消瘦、胰岛功能差 合并急性或严重慢性并发症 处于应激状态 合并重要器官活动性病变 大、中型手术围手术期 2型糖尿病胰岛素治疗的适应征型糖尿病胰岛素治疗的适应征中国2型糖尿病胰岛素治疗路线
23、图口服药失效口服药失效+基础胰岛素基础胰岛素+预混胰岛素预混胰岛素基础基础餐时餐时糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用v 未来胰岛素未来胰岛素胰岛素的发展史胰岛素的发展史1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1946 NPH 1946 NPH 胰岛素胰岛素1953 19
24、53 长效胰岛素长效胰岛素生理胰岛素模式生理胰岛素模式:基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式短效胰岛素与正常的胰岛素峰值不短效胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素预混胰岛素可以模拟基础和餐时胰预混胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌岛素分泌但这些加起来仍不能重但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式新构建出生理的胰岛素作用模式双相人胰岛素双相人胰岛素30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是是存在变异性大，有峰值的缺点存在变异性大，有峰值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛
25、素制剂生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂吸收加速速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）化学修饰、突变普通人胰岛素普通人胰岛素基础与餐时胰岛素的结合双相胰岛素类似物双相胰岛素类似物（如诺和锐30）长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（如地特胰岛素）胰岛素类似物的分类胰岛素类似物的分类吸收减缓v 胰岛素的分类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用v 未来胰岛素未来胰岛素胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应低血糖低血糖体重增加体重增加水肿（水肿（4-64-6周）周）眼屈光不正眼屈光不正皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大过敏过敏胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证v1 1型糖尿病
26、型糖尿病v2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药失效口服降糖药失效 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激状态应激状态v妊娠糖尿病妊娠糖尿病v各种继发糖尿病各种继发糖尿病 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:2082 2型糖尿病的胰岛素治疗方案型糖尿病的胰岛素治疗方案随着随着2 2型糖尿病病程的进展：型糖尿病病程的进展： 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口口服降糖药和基础或预混胰岛素服降糖药和基础或预混胰岛素的联合治疗（补充治疗补充治疗） 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗替代治疗，采用每日多
27、次胰岛素注射或连续皮下胰每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）岛素输注（胰岛素泵治疗）。 2 2型糖尿病胰岛素治疗方案型糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 方法： 继续使用口服降糖药物 睡前1次中效或长效胰岛素；必要时每天2次注射 适用于： 细胞功能尚可的2型糖尿病患者 空腹血糖升高明显，且餐后血糖升幅不高 不愿接受胰岛素多次注射的患者胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗OHAOHA每日一次基础胰岛素每日一次基础胰岛素 示意图示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间NPH或长效胰岛素类似物（如诺和平）或长效胰岛素类似物（
28、如诺和平）在每日在每日13种口服降糖药的基础上加用每种口服降糖药的基础上加用每日一次基础胰岛素日一次基础胰岛素OHAOHA基础胰岛素方案基础胰岛素方案 优势和不足优势和不足v优势：优势： 有效控制空腹血糖 每日注射次数少，患者依从性好 适于内生胰岛素功能尚可的患者v不足：不足： 不能补充足够餐时胰岛素，餐后血糖常不能有效控制，尤其对中国患者而言方案二：每日两次预混胰岛素治疗方案二：每日两次预混胰岛素治疗 适应症适应症 2 23 3种口服药失效的患者可直接起始预混方案种口服药失效的患者可直接起始预混方案 由口服药基础胰岛素方案转换而来：由口服药基础胰岛素方案转换而来： 疗效欠佳，内生胰岛功能很差
29、 补充的外源胰岛素用量接近生理剂量胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗预混胰岛素每日两次注射治疗预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图方案示意图早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间R R NPH NPH预混胰岛素预混胰岛素或类似物或类似物( (诺和锐诺和锐30)30)预混胰岛素或类似物预混胰岛素或类似物( (诺和锐诺和锐30)30)优势和不足优势和不足v 优点：优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 较强化治疗每天注射次数少 只需一种胰岛素注射v不足：不足：中短效胰岛素比例固定，少数人血糖难控制糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素
30、替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 停用口服降糖药，改为胰岛素替代停用口服降糖药，改为胰岛素替代 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR IR 状态）状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等再联合口服药，如增敏剂、双胍类等替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/ /日日两次预混胰岛素优点：简单两次预混胰岛素优点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午
31、饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意替代治疗方案（替代治疗方案（2）四次注射四次注射 诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐诺和平诺和平睡前睡前 目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗替代治疗方案（替代治疗方案（3）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要符合生理需要
32、 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 费用昂贵费用昂贵胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗-基于血糖强化达标的替代治疗基于血糖强化达标的替代治疗适应症适应症u1 1型糖尿病型糖尿病u妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病u在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时素治疗方案不能达到目的时, ,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）u妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病禁忌症禁忌症u有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 u幼年和高年龄患者幼
33、年和高年龄患者u有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )u有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况u酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者u精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素MDI RI RI RI NPHMDI RI RI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 预混胰岛素类似物每天预混胰岛素类似物每天3 3次注射次注射 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗v 胰岛素的分
34、类胰岛素的分类v 胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用v 未来胰岛素未来胰岛素sssF V N Q H L C G S H L V E A L Y L V C G E R G F F Y T PG I V E Q CT S I C S L Y Q L E N Y C NCsssA链链B链链KNHOOHONHOOHOHexadecandioylL-g-Glu去掉去掉B30氨基酸的氨基酸的胰岛素胰岛素谷氨酸谷氨酸“连接子连接子”脂肪二酸侧链脂肪二酸侧链去掉去掉B30PLysB29(N-hexadecandioyl-Glu) des(B30) human insulin德谷胰岛素的结构德谷胰岛素的结构德
35、谷胰岛素分子形式德谷胰岛素分子形式德谷胰岛素德谷胰岛素多多-六聚体六聚体德谷胰岛素德谷胰岛素单体单体-Zn2+德谷胰岛素德谷胰岛素双双-六聚体六聚体-苯酚苯酚注射的成分注射的成分皮下储存的成分皮下储存的成分吸收吸收苯酚苯酚;Zn2+Jonassenetal.Diabetes59(Suppl.1):A11,2010从注射部位吸收从注射部位吸收1型糖尿病患者型糖尿病患者(n=12)0.4U/kg每日一次，连续每日一次，连续6天天Day1Day6(稳态稳态)04812162024100100010000最后一次注射后的时间最后一次注射后的时间(h)德谷胰岛素德谷胰岛素(pmol/l)Jonassen
36、Iet al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):0039-OR德谷胰岛素药代动力学曲线德谷胰岛素药代动力学曲线单次剂量和稳态单次剂量和稳态非侵入性给药方式：口服胰岛素？非侵入性给药方式：口服胰岛素？口服蛋白质口服蛋白质/ /多肽后的主要问题多肽后的主要问题胃酸水解粘膜渗透障碍酶的降解粘膜酶的降解胰酶的降解pH变异性食物影响吸收时间变异性变异性吸收吸收改变氨基酸位点以保持酶稳定性改变氨基酸位点以保持酶稳定性ssA-chainB-chainA1B1A21B30ssss酶 的 键 裂具有蛋白水解稳定性的胰岛素类似物具有蛋白水解稳定性的胰岛素类似物可抵抗糜蛋白酶降解的胰岛素类似物可
37、抵抗糜蛋白酶降解的胰岛素类似物人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物1胰岛素类似物胰岛素类似物2胰岛素类似物胰岛素类似物3Time (min) at 37C0204060保持完整的胰岛素比例保持完整的胰岛素比例 (%)020406080100小结小结v糖尿病治疗的首要目标：长期控制血糖达标，减少糖尿病治疗的首要目标：长期控制血糖达标，减少并发症产生并发症产生v随着随着细胞功能减退需不断调整治疗方案细胞功能减退需不断调整治疗方案- -口服降糖药物：作用机制各异，效果不同口服降糖药物：作用机制各异，效果不同胰岛素促分泌剂、双呱类、胰岛素促分泌剂、双呱类、TZD类、类、-糖苷酶抑制剂、糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂抑制剂 - GLP-1- GLP-1受体激动剂受体激动剂 - - 胰岛素治疗胰岛素治疗
