1、心房颤动的诊断与治疗1、流行病学4、病例回顾3、房颤的治疗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print2、定义与诊断心房颤动流行病学 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。 全球房颤人口约为3300万。 预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。 我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。3中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为
2、55，而中国约为20。 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。 中国未应用华法林的原因来源于医师的选择，由于医师的经验不足导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）4房颤的定义房颤的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。5房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占20-30%，甚至40-50%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病（约10-20%）
3、、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动6病理生理学机制 心房重构 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 自主神经系统的作用 炎症因子和氧化应激7房 颤健 康 心 脏房颤的机制-微小折返激动8临床分类 初诊房颤 阵发性AF 65岁的患者，推荐在记录脉搏或做ECG的同时，观察患者有无房颤发作IB对于短暂性脑缺血（TIA）或缺血性脑卒中的患者，推荐短期ECG基础上继续检测ECG72小时，以筛查房颤IB建议定期程控心房高频事件（AHRE）患者的起搏器和植入型心律转复除颤器。AHRE患者，在房颤治疗前，应该利用ECG进一步记录房颤
4、信息。IBKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print18房颤的治疗 1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因19卒中和全身性栓塞的临床风险评分卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc 风险因素风险因素评分评分充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压高血压至少连续2次的静息血压140/90 mm Hg和正接受降
5、压治疗+1年龄年龄 75岁岁+ +2糖尿病糖尿病空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中卒中、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史或血栓栓塞病史+ +2血管疾病血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于年龄介于6574 岁岁+1性别性别 (女性女性)+120Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print21July 2015HAS-BLED出血危险评分总总分分大大出血出血(100人 /年)01.1311.0221.
6、8833.7448.70512.50危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不稳定1E高龄（年龄 65岁 ）1D药物或饮酒（各 1 分）1或2最高总分9INR：国际标准化比值*未控制高血压：收缩压 160 mmHg 总分总分 3 3为高出血风险为高出血风险，需要需要严密严密观察和观察和随访随访，但，但并不表明不能并不表明不能使用口服抗凝药使用口服抗凝药卒中和出血风险预测的推荐卒中和出血风险预测的推荐推荐推荐等级等级水平水平CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测IA对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分
7、以明确可改变的大出血风险因素IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of printKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者抗凝药物房颤患者抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA） 华法林和其他VKAs是首个用于房颤患者的抗凝药物 与阿司匹林或无治疗相比，VKA降低2/3的卒中风险和1/4
8、的死亡风险 VKAs使用存在局限性：治疗窗窄，需要频繁的监测和剂量调整 VKAs是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗非维生素非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（拮抗剂口服抗凝药物（NOAC） NOACs包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，可替代VKAs用于房颤患者的卒中预防 所有的NOACs疗效可预测（起效和失效），且无需定期监测Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的抗凝选择房颤患者的抗凝选择VKA
9、(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑左心耳封堵术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药新型口服抗凝药(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性b. 包括无其他卒中风险因素的女性c. IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(IIa B)适合适合OAC(IA) 评估禁忌症 纠正可逆的出血风险因素 所有所有CHA2D
10、S2-VASc评分评分2的男性房颤患者均需口服抗凝治的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞疗以预防血栓栓塞（I，A） 所有所有CHA2DS2-VASc评分评分3的女性房颤患者均需口服抗凝治的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞疗以预防血栓栓塞（I，A） 中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中（ I，B） 起始口服抗凝治疗，如无起始口服抗凝治疗，如无NOAC禁忌症，则首选禁忌症，则首选NOAC，次，次选维生素选维生素K拮抗剂拮抗剂（I，A）25Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: e
11、hw210. Epub ahead of print最大程度减少抗凝治疗出血的策略最大程度减少抗凝治疗出血的策略最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要 未控制的高血压未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗 之前出血事件之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗 INR不稳定和适当的非不稳定和适当的非VKA口服抗凝剂量口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如70%)，当无法维持高当无法维持高TTR考虑转换至考虑转换至NOAC治疗；治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如给药应遵循
12、临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等肾功能、年龄和体重等。 酗酒酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正 跌倒和老年痴呆跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物 基因检测基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用 口服抗凝药的桥接期间口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中CKD合并房颤患者的抗凝治疗合并房颤患者的抗凝治疗慢性肾脏疾病（CKD）患者 在大型数据中，CKD与卒中和出血风险，抗凝药物可安全地用于中度或中-重度CKD 肾小球滤过率（GFR）15
13、mL / min的AF患者 接受接受OACs的房颤患者应常规监测肾功能，以了解其对的房颤患者应常规监测肾功能，以了解其对NOACs剂量的适应和改进风险评估剂量的适应和改进风险评估透析患者 目前缺乏评估OAC用于血液透析患者的随机试验，且无无NOACs用于严重用于严重CKD (CrCl ,2530 mL/min)患者的对照患者的对照试验试验 需要进一步研究抗凝药物(包括VKAs和NOACs)用于接受透析的房颤患者中的对照研究肾移植患者 目前缺乏在肾移植后评估OAC的随机试验 NOAC治疗的处方应基于移植肾估计GFR的指导 应考虑OAC与免疫抑制剂潜在的药代动力学相互作用Kirchhof P, e
14、t al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print控制心室率 目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。28控制心室率的标准 症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率80 bpm）； 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率110 bpm）291. 受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆控制心室率药物30控制心室率预激综合
15、征（WPW）伴房颤： 用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂 -阻滞剂、胺碘酮具有一定争议31节律控制 直流电复律 药物复律 维持窦律32房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术33房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融 2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）34病因治疗 积极控制原发病 改善心肌缺血，纠正心衰，控制血压等 风湿性心脏瓣膜病：手术治疗改善
16、瓣膜功能 内分泌疾病：甲亢35房颤病例1例 1床，床，xx，男，男，55岁，因岁，因“气促伴双下肢水肿气促伴双下肢水肿10天天”12-05入院。入院。 部分现病史：部分现病史：11-25开始出现气促，伴双下肢水肿，伴咳嗽，无明显咳痰，遂到红十字会医院治疗，诊断为“1.肺部感染2.心房颤动3.冠心病4.原发性高血压（2级 很高危）5.2型糖尿病6.慢性肾功能不全”，予对症支持治疗，患者气促好转，水肿消退。36 查体查体：脉搏：101次/分，血压：150/102mmHg双肺呼吸音清晰，双下肺呼吸音减弱，右侧尤甚。双肺可闻及湿性罗音。心前区无异常隆起，无心包摩擦感，心浊音界正常，心率115次/分，心
17、律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 既往无卒中病史。37 辅助检查：辅助检查：外院心电图示：心房颤动伴快速心室率；心脏彩超示：LA48mm、LVDd55mm，EF43%，三尖瓣中度返流，肺动脉收缩压增高。 入院：急诊肝功示：谷丙转氨酶55U/L、-谷氨酰基转移酶108U/L；急诊生化A示：肌酐112mol/L、葡萄糖9.5mmol/L；N-端脑钠肽前体1211.0pg/ml、高敏肌钙蛋白T34.0pg/ml；凝血常规：INR未见异常，D-二聚体3.72mg/L FEU。 心电图心电图室：房颤伴快速心室率。室：房颤伴快速心室率。 CAG示：冠脉病变轻，第一对角支闭塞。示：冠脉病变轻，第一对角支闭塞。38诊断 1.扩张型心肌病扩张型心肌病 心功能心功能III级（级（NYHA） 2.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病性心脏病 3.原发性高血压（原发性高血压（3级级 很高危）很高危） 4.肺部感染肺部感染 5.2型型糖尿病糖尿病 6.心律失常心律失常 持续性心房颤动持续性心房颤动 7.慢性肾脏病慢性肾脏病3期期 39 CHA2DS2-VASc评分：3分；出血评分：1分 抗凝方案：拜瑞妥20mg qd抗凝 控制心室率：西地兰地高辛美托洛尔 复律与否？40谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！41
