1、 房室传导阻滞的护理房室传导阻滞的护理学习内容学习内容n1、病案分析、病案分析n2、掌握房室传导阻滞的分类及心电、掌握房室传导阻滞的分类及心电图特点图特点n3、学习起博器知识、学习起博器知识n4、掌握起搏器手术前后护理及相应、掌握起搏器手术前后护理及相应的并发症处理的并发症处理基本病史资料基本病史资料一般情况：一般情况： 患者薄某某，汉，女，患者薄某某，汉，女，7171岁，农民，小学文化，岁，农民，小学文化，久居玛纳斯；久居玛纳斯；主诉：主诉： 间断心慌、胸闷、气短间断心慌、胸闷、气短8 8年，下肢水肿年，下肢水肿5 5年，加年，加重重1010天。天。现病史现病史 自诉10年前出现心慌、心悸，
2、发作持续数分钟，可自行缓解，伴胸闷，否认晕厥，在玛纳斯县中医院诊断“冠心病”,给予抗凝、活血化瘀治疗，4月18日出现上述症状加重，胸闷呈憋闷压榨样，持续约20min后缓解，10天前再次加重并下肢水肿，经呼图壁县中医院诊治未改善，来我院求诊查心电图示“房室传导阻滞，HR40/min”，入院刻下：神志清，精神差，活动或餐后胸闷气憋，头晕心悸，纳呆，寐差，二便调。Page 5既往史n 否认高血压病、糖尿病、脑血管病史。否认高血压病、糖尿病、脑血管病史。Page 6体格检查：n T36.0 P46次次/分分 R18次次/ 分分BP129/79mmHg，体重，体重70kg，肺，肺部及腹部查体阴性，心尖波
3、动范围部及腹部查体阴性，心尖波动范围正常，未及震颤，心率正常，未及震颤，心率46次次/分，律分，律齐，未及杂音，双下肢可凹型水肿。齐，未及杂音，双下肢可凹型水肿。Page 7辅助检查n 血常规：平均血红蛋白浓度血常规：平均血红蛋白浓度314g/l314g/l；n 血气分析：氧分压血气分析：氧分压72.6mmHg72.6mmHg，血氧饱和，血氧饱和度度94.6%94.6%；n 肝功：谷草转氨酶肝功：谷草转氨酶166u/l166u/l，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶153u/l153u/l，谷氨酰转肽酶，谷氨酰转肽酶57u/l57u/l；n 血钾：血钾：3.8mmol/l3.8mmol/ln BNP177
4、7.0ng/lBNP1777.0ng/l 超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白0.11ng/ml0.11ng/mln 心电图示：窦性心律，心电图示：窦性心律，IIIIII度房室传导度房室传导阻滞阻滞（平均心室率平均心室率4040次次/ /分）分）Page 8心电图n拍照后粘贴拍照后粘贴Page 9入院诊断：n 中医诊断：中医诊断：n 卒心痛卒心痛 痰瘀阻络痰瘀阻络n 心悸心悸 气虚血瘀气虚血瘀n 西医诊断：西医诊断：n 1.冠心病冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n 心功能心功能III级级n 2.心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞病情演变及治疗病情演变及治疗 入院后心电监护、改善心肌入院后心电监
5、护、改善心肌代谢等治疗代谢等治疗, ,告知病情后入院当天安告知病情后入院当天安装临时起搏器提升心律预防阿斯综装临时起搏器提升心律预防阿斯综合征；于合征；于2017-05-082017-05-08行双腔永久起行双腔永久起搏器植入术，术后病情恢复良好。搏器植入术，术后病情恢复良好。护理诊断护理诊断有受伤的危险：与恶心心律失常致头有受伤的危险：与恶心心律失常致头晕胸闷有关晕胸闷有关胸闷致活动无耐力：与心律失常致心胸闷致活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关排血量减少、组织缺血缺氧有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识，家庭知识缺乏：缺乏疾病相关知识，家庭应对无效应对无效 生活自理能力下降：与
6、医源性限制生活自理能力下降：与医源性限制有关有关护理措施护理措施1 1、严密观察生命体征及心电图的、严密观察生命体征及心电图的变化变化 ，发现频发的室性停搏、高，发现频发的室性停搏、高度房室传导阻滞等应立即报告医生，度房室传导阻滞等应立即报告医生，协助采取积极的处理措施协助采取积极的处理措施2 2、做好抢救准备、做好抢救准备 ，建立静脉通道，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其它抢备好纠正心律失常的药物及其它抢救药品，除颤器。救药品，除颤器。3 3、指导患者进食清淡易消化饮食，、指导患者进食清淡易消化饮食，多食纤维素丰富的食物，保持大便多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅通畅。4 4、与患者
7、保持良好的沟通，关、与患者保持良好的沟通，关注患者心理动态，及时满足患注患者心理动态，及时满足患者需要。者需要。5 5、起博器的术前术后护理、起博器的术前术后护理 该患者入院心电图表现为房室传导该患者入院心电图表现为房室传导阻滞，描述房室传导阻滞的定义？阻滞，描述房室传导阻滞的定义？问题：问题：Page 15心脏电传导系统房室传导阻滞房室传导阻滞 定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞。从心房传到心室的过程中发生阻滞。 房室束分支以上阻滞部位 病程 阻滞程度 房室束分支以下 急性 慢性不完全性完全性（三度）分类分类房室传导
8、阻滞的病因房室传导阻滞的病因特发性的传导系统纤维化、退行性变等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。心脏冠状动脉供血不足引起的传导系统功能心脏冠状动脉供血不足引起的传导系统功能障碍。障碍。各种心肌炎，如风湿性、病毒性心肌炎和其各种心肌炎，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。它感染。药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失。数停药后消失。高血钾、尿毒症。高血钾、尿毒症。外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织。组织。各型房室传导阻滞的心电图特点？各型房室传导阻滞的心电图特点？Page 19度房室传导阻滞：度房室
9、传导阻滞： 每个冲动都能传倒至心室，但每个冲动都能传倒至心室，但P-RP-R间期超过间期超过0.200.20秒秒10mm/mV 25mm/秒 本图为窦性心律本图为窦性心律, ,心率为心率为72次次/分，分，P- -R间期长间期长0. .24秒。提示秒。提示 ：度度房室传导阻滞房室传导阻滞 Page 20度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：(1)(1)度度型传导阻滞（文氏现象）：型传导阻滞（文氏现象）： P-RP-R间期进行性间期进行性延长延长, ,相邻相邻RRRR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至P P波受阻不能下穿至心波受阻不能下穿至心室包含受阻室包含受阻P P波在内的波在内的R-RR-R
10、间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-PP-P间期的间期的两倍。两倍。本例心电图为一例典型本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现型房室传导阻滞伴文氏现象象Page 21(2)(2)第二度第二度型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）：心房冲动传导突型）：心房冲动传导突然阻滞，但然阻滞，但P-RP-R间期恒定不变间期恒定不变, ,下传搏动的下传搏动的PRPR间期大多正常。间期大多正常。本型易转为三度房室传导阻滞。本型易转为三度房室传导阻滞。提示：提示：II度度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞10mm/mV 25mm/秒Page 22度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，各
11、不相干。心房率快于心室心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。心室率约心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。心室率约40406060次次/ /分，分，QRSQRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在远端，心室率可在4040次次/ /分以下，分以下，QRSQRS波群增宽，心室率亦波群增宽，心室率亦常不稳定。常不稳定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律完全
12、性房室脱节，交界性逸搏心律) 治疗上该患者于治疗上该患者于2017-5-82017-5-8行双腔永久行双腔永久起博器植入术，介绍起搏器相关知识！起博器植入术，介绍起搏器相关知识！Page 24起搏器历史起搏器历史.1958年10月8日在瑞典的Karolinska医院， Ake Senning(心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏起搏器Arne Larsson和他的第一台起搏器1958年年10月月8日在瑞典的日在瑞典的Karolinska医院，医院， Ake Senning(心胸外科医生心胸外科医生)植入了第一台完全植入式心脏植入了第一台完全植入式心脏起搏器起搏器Arne Larsson和他
13、的第一台起搏器Page 25Page 2626起搏器系统起搏器系统n 病人病人n 导线导线n 起搏器起搏器n 程控仪程控仪起搏器Page 27起搏器的外观起搏器的外观Page 28起搏器的内部构造起搏器的内部构造连接部分连接部分混合电路混合电路钛金属外壳钛金属外壳锂碘电池锂碘电池Page 29脉冲发生器分类脉冲发生器分类 单腔（心房或心室）单腔（心房或心室）按心腔分按心腔分 双腔（心房和心室）双腔（心房和心室） 三腔（三腔（ 右心房右心房+双心室）双心室） 频率适应性频率适应性按频率适应性分按频率适应性分 非频率适应性非频率适应性 永久永久按放置时间分按放置时间分 临时临时Page 30脉冲发
14、生器的分类脉冲发生器的分类Page 31临时起搏器临时起搏器Page 32电极导线电极导线心房电极导线心房电极导线心室电极导线心室电极导线Page 33常见的起搏器适应证常见的起搏器适应证 窦房结功能障碍（病窦）窦房结功能障碍（病窦） 房室传导阻滞房室传导阻滞 房扑房扑/房颤伴缓慢心室率；房颤伴缓慢心室率； 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 神经介导性晕厥神经介导性晕厥Page 34双腔起搏系统双腔起搏系统n 两根导线两根导线n心房导线心房导线n心室导线心室导线n 一个脉冲发生器伴两个起搏电路一个脉冲发生器伴两个起搏电路 n电路电路1 1为心房起搏和感知为心房起搏和感知n电路电路2 2为心室起搏和感知
15、为心室起搏和感知Page 35双腔起搏是双腔起搏是: :n 心房和心室的起搏和感知心房和心室的起搏和感知努力模仿心脏的正常收缩顺序努力模仿心脏的正常收缩顺序(心跳丧失时起搏心跳丧失时起搏!)Page 36起搏器植入Page 37 心室电极导线固定于右室心尖部心室电极导线固定于右室心尖部 心房电极导线固定于右心耳内心房电极导线固定于右心耳内电极导线的定位Page 38后前位和侧位胸部后前位和侧位胸部X线线Page 39术后注意事项术后注意事项饮食无特殊要求饮食无特殊要求注意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后注意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后2周可以洗澡周可以洗澡1个月内起搏器
16、侧上肢轻微活动，避免高举手臂，个月内起搏器侧上肢轻微活动，避免高举手臂，3个月内避免剧烈活动个月内避免剧烈活动家用电器通常不会影响起搏器的工作家用电器通常不会影响起搏器的工作手机要远离起搏器手机要远离起搏器15cm之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手机之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手机放在上衣口袋内放在上衣口袋内禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷达站等）达站等）快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起搏快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起
17、搏器识别卡器识别卡远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人有些医疗的诊治是禁忌的，如有些医疗的诊治是禁忌的，如MRI、高频物理治疗等，体外除颤电极离开、高频物理治疗等，体外除颤电极离开起搏器起搏器10cm外科手术使用电刀时应将起搏器调整至外科手术使用电刀时应将起搏器调整至VOO或或DOO模式，待术后恢复原起模式，待术后恢复原起搏模式搏模式Page 40 囊袋血肿囊袋血肿 电极导线脱位、微脱位电极导线脱位、微脱位 阈值升高阈值升高 感染（局部、全身）感染（局部、全身） 心律失常（房颤、室速、室心律失常（房颤、室速、室颤、心脏停搏）颤、心脏停搏） 气胸、血胸、血
18、气胸气胸、血胸、血气胸 血栓或栓塞血栓或栓塞 心肌穿孔、心包填塞心肌穿孔、心包填塞 急性肺水肿急性肺水肿 过敏反应过敏反应 神经损伤神经损伤 肌肉肌肉/ /神经刺激神经刺激 起搏器综合征起搏器综合征 囊袋破溃及感染囊袋破溃及感染 起搏系统障碍（电子元件故起搏系统障碍（电子元件故障，电极导线绝缘层破损、障，电极导线绝缘层破损、导线断裂，电池提前耗竭）导线断裂，电池提前耗竭）并发症并发症Page 41起搏器的随访间隔 急性期急性期 中期中期 邻近更换更换邻近更换更换 植入出院前 ，出院 3个月 6-12月1-2月更换起搏器植入术前护理：起搏器植入术前护理：、心理护理向病人介绍病情，安、心理护理向病
19、人介绍病情，安置其博器的意义，手术的安全性，手术置其博器的意义，手术的安全性，手术的基本过程及术中如何配合等，以消除的基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理必要时手术前夜给予安定辅紧张心理必要时手术前夜给予安定辅助睡眠。助睡眠。、皮肤准备埋藏式起博器的备皮、皮肤准备埋藏式起博器的备皮范围是上双侧胸部，包括颈部和腋下。范围是上双侧胸部，包括颈部和腋下。3 3、抗生素皮试、抗生素皮试术前停用抗凝剂术前停用抗凝剂术后护理：术后护理：、迎接病人、迎接病人 安置好病人，向手术医生了解术中安置好病人，向手术医生了解术中情况及起博频率，心电监护。情况及起博频率，心电监护。、休息与活动告诉病人术后卧床休息的
20、重要性，、休息与活动告诉病人术后卧床休息的重要性，防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床- -天，取平天，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。3 3、伤口护理、伤口护理 埋藏式起博者伤口沙袋压迫埋藏式起博者伤口沙袋压迫6 6小时，小时，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，一般术
21、后一般术后7 7天拆线。天拆线。4 4、预防感染、预防感染 术后尊医嘱给予抗生素术后尊医嘱给予抗生素3-53-5天。天。5 5、观察并发症、观察并发症针对该患者出院指导做好哪些内容？针对该患者出院指导做好哪些内容？1.起搏器知识的指导：告知病人起搏器起搏器知识的指导：告知病人起搏器的设置频率及使用年限。避免强磁场和高电的设置频率及使用年限。避免强磁场和高电压的场所。压的场所。2.2.病情自我监测：教会病人每天自测脉病情自我监测：教会病人每天自测脉搏搏2 2次，出现脉率比设置频率低次，出现脉率比设置频率低10%10%或再次出或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。现安装起搏器前的症状应及时就医。
22、3.3.活动与指导：避免剧烈活动，装有起活动与指导：避免剧烈活动，装有起搏器的一侧上肢应避免用力过度或幅度过大搏器的一侧上肢应避免用力过度或幅度过大的动作。的动作。4.4.定期随访：出院后半年内每定期随访：出院后半年内每1-31-3个月随个月随访一次，情况稳定后每半年随访一次。访一次，情况稳定后每半年随访一次。Page 45n提问环节提问环节Page 4610mm/mV 25mm/秒问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？Page 47答：答： 本例心电图：为窦性心律本例心电图：为窦性心律, ,心率为心率为7272次次/ /分，分，P-RP-R间间期长期长0
23、.240.24秒。秒。 提示提示 ：度房室传导阻滞度房室传导阻滞 Page 48问：请分析该心电图属于哪一类心律失常问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？IIIIPage 49答：答：n 本例心电图：本例心电图：PRPR间期逐渐延长，间期逐渐延长，P P波单一脱漏，波单一脱漏，RRRR间期逐渐缩短，间期逐渐缩短，QRSQRS波群周期性脱落波群周期性脱落 n 提示：提示：度度型型AVBAVBPage 5010mm/mV 25mm/秒问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？Page 51答：答：n 本例心电图：本例心电图：P-RP-R间期恒定，间期恒定，P P波
24、单一脱漏。波单一脱漏。n 提示：提示：IIII度度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞Page 52问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？Page 53答：答：n 本例心电图表现：本例心电图表现：n 1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bpm） QRS QRS频率，频率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则；间隔各自规则；n 2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律 提示：提示：度房室传导阻滞度房室传导阻滞Page 5410mm/mV 25mm/秒问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？问：请分析该心电图属于哪一类心律失常？Page 55答：答： 本例心电图表现：心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。 提示：心房颤动 III度房室传导阻滞 谢谢聆听！谢谢聆听！
