1、神经病学(第 版)第十三章 癫痫. 癫痫的概念临床分类诊断方法. 复杂部分性发作需与哪些发作类别鉴别如何 鉴别. 影响癫痫发作的因素. 抗癫痫药物治疗一般原则常用药物注意事项. 癫痫持续状态的概念抢救原则, 控制发作 后的过渡维持治疗本章重点第一节 概述痫性发作(seizure)癫痫(epilepsy) 是脑神经元过度同步放电 引起的短暂脑功能障碍 通常指一次发作过程, 患 者可同时有几种痫性发作癫痫痫性发作癫痫发作病理生理基础: 脑神经元异常过度放电, 因脑病变&放电起源部位不同癫痫发作可表现运动感觉意识精神行为&自主神经等功能异常癫痫并非独立的疾病, 而是一组疾病或综合征 概念我国约有60
2、0万癫痫患者患病率约5约25%为难治性癫痫150万年发病率5070/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病 流行病学特发性()癫痫癫痫综合征:除可疑遗传倾向, 无明显病因常在某特殊年龄段起病, 特征性临床 表现诊断标准较明确病因发病机制 病因() 症状性()癫痫癫痫综合征:各种病变所致脑结构异常或影响脑功能因素, 如 染色体异常 先天性畸形围产期损伤 颅脑外伤感染中毒脑肿瘤脑血管疾病 代谢遗传性疾病变性疾病等病因发病机制 病因() 隐源性()癫痫: 临床表现提示为症状性癫痫, 但未找到明确病因 可在特殊年龄段起病, 但无特定的临床 特征 临床上相当多见 病因发病机制 病因() 状态关
3、联性癫痫发作( ): 发作与特殊状态有关(高热缺氧内分泌 改变电解质失调药物过量饮酒戒断睡眠剥夺 过度饮水等) 去除有关状态即不再发作, 一般不诊断为癫痫 病因发病机制 病因+ 极复杂, 特征性改变如棘波尖波棘慢或尖+ 慢波异常神经元集合体高度同步化电活动+ 癫痫动物模型显示, 神经元恒定的短间隙放电, 发+ 作前放电频率显著增高发作的同步化放电, 与+ 神经元静息膜电位延长的去极化漂移()有关+ 海马区神经元阵发性为钙依赖性, 阻断钙+ 内流, 消失, 许多离子通道与膜电活动有关 病因发病机制 发病机制电活动异常神经元高度同步高频放电与静息膜电位去极化漂移电生理机制 家系调查显示, 特发性癫
4、痫患者近亲患病率为 , 明显高于一般人群 特发性癫痫有不同的遗传方式 儿童期失神癫痫常染色体显性遗传 婴儿痉挛症常染色体隐性遗传 已克隆出多个家族遗传性癫痫基因或候选基因 与癫痫相关的千余种基因突变 已克隆种常染色体显性遗传特发性癫痫基因, 均编码离子通道蛋白病因发病机制 发病机制遗传学机制已克隆离子通道蛋白基因病因发病机制 发病机制致痫灶( ): 一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神 经元减少胶质增生所致) 致痫灶导致癫痫发作, 并非病理灶病因发病机制 发病机制痫性发作起源概念癫痫病理灶(): 脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电 癫痫发作发作的病理基础 通常可显示, 或需显微镜下发
5、现生化学机制抑制性兴奋性神经递质异常病因发病机制 发病机制 各类癫痫有特殊的发病机制病理生理基础 但以下因素可影响癫痫发作 癫痫发作影响因素癫痫发作与睡眠觉醒周期密切相互关不同状态致痫敏感性不同多种癫痫发病与年龄密切相关, 多岁前首发年龄睡眠与状态关联性癫痫有关脑功能状态影响癫痫预致性外显率受年龄影响内环境改变癫痫发作影响因素遗传因素癫痫发作影响因素的癫痫首次发作在岁前各年龄组癫痫常见病因不同 岁: 围产期损伤先天性疾病代谢障碍 岁: 急性感染特发性癫痫围产期损伤发热惊厥 岁: 特发性癫痫颅脑外伤血管畸形围产期损伤 岁: 颅脑外伤脑肿瘤特发性癫痫 岁: 脑肿瘤颅脑外伤代谢障碍 岁: 脑肿瘤特发
6、性癫痫外显率多与年龄有关(婴儿痉挛症多周岁内, 儿童失神癫痫多岁, 肌阵挛癫痫多青少年起病 . 年龄癫痫发作影响因素仅影响癫痫预致性, 外显率受年龄影响儿童失神癫痫特征：周棘慢波综合, 约患儿同胞岁出现同样异常, 但仅发作遗传因素可降低特发性全面强直阵挛发作高热惊厥的癫痫阈值. 遗传因素癫痫发作影响因素 癫痫发作与睡眠觉醒周期有密切关系, 常在凌晨发作 婴儿痉挛症多在醒后睡前发作 良性中央回颞部癫痫多睡眠中发作 . 睡眠癫痫发作影响因素 内分泌改变电解质失调代谢紊乱可影响癫痫阈值 经期性癫痫或妊娠性癫痫 疲劳缺睡饥饿便秘饮酒闪光感情冲动一过性 代谢紊乱均可诱发 过度换气诱发失神发作 过度饮水诱
7、发 闪光诱发肌阵挛发作. 内环境改变癫痫发作影响因素 大脑功能状态影响致痫敏感性 某些癫痫仅在睡眠某阶段发作 提高警觉性注意力可防止惊吓性癫痫发作 . 脑功能状态癫痫发作影响因素分类临床表现 以往癫痫分为两大类 症状性癫痫 脑病变或损伤所致, 遗传也起一定作用, 药效差 已发现许多特发性癫痫患者脑内存在器质病变 特发性癫痫 病因不明暂不能确定脑器质性病变 遗传因素(单基因或多基因遗传) 表现部分性或全面性发作, 药物疗效较好. 癫痫发作分类临床表现 痫性发作是癫痫的特征性临床表现 同一范围放电, 放电性质不同, 发作形式可多样, 如双侧半球同时受累全面性发作可有多种形式 分类临床表现 癫痫发作
8、国际分类主要根据发作临床表现特点 部分性(局灶)性发作: 临床改变提示半球某部 神经元首先被激活的发作 全面(泛化)性发作: 双侧半球最初同时受累的发作 不能分类的发作: 资料不充足或不完整, 不能分类或 无法归类分类临床表现 表 国际抗癫痫联盟(, )癫痫发作分类. 部分(局灶)性发作 () 单纯性: 无意识障碍, 可分运动感觉(体感或特殊感觉)自主 神经精神症状性发作 () 复杂性: 有意识障碍, 可为起始症状, 也可由单纯部分性发 作发展而来,并可伴自动症等 () 部分性发作继发泛化: 由部分性发作起始发展为全面性发作. 全面(泛化)性发作 包括强直阵挛强直阵挛肌阵挛发作(抽 搐性);
9、失神(典型失神与非典型失神)失张力发作(非抽搐性. 不能分类的癫痫发作分类临床表现 . 癫痫癫痫综合征分类临床表现 癫痫作为一组疾病或综合征, 除痫性发作特征表 现, 还有其他神经系统表现特征国际抗癫痫联盟()提出数十种癫痫或癫痫综合征, 均有相应的临床表现诊断要点 分类临床表现 特发性婴儿和儿童局灶性癫痫 症状性(或可能为症状性)局灶性 癫痫 良性婴儿癫痫发作(非家族性)边缘叶癫痫 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫伴海马硬化的内侧颞叶癫痫 良性早发性儿童枕叶癫痫 (型)根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫 迟发性儿童枕叶癫痫(型)根据部位和病因确定的其他类型 家族性(常染色体显性遗传)局灶性癫 痫新皮
10、质癫痫 综合征 良性家族性新生儿癫痫发作偏侧抽搐偏瘫综合征 良性家族性婴儿癫痫发作表现根据部位和病因确定的其他类 家族性颞叶癫痫 不同部位的家族性局灶性癫痫*型 婴儿早期游走性局灶性发作国际抗癫痫联盟(, )癫痫或癫痫综合征分类()分类临床表现 特发性泛化性癫痫 癫痫性脑病良性婴儿肌阵挛性癫痫伴肌阵挛猝倒发作的癫痫(癫痫性异常可能导致进行性功能障碍)儿童失神性癫痫早发性肌阵挛性脑病伴肌阵挛失神的癫痫大田原()综合征伴不同表型的特发性泛化性癫痫综合征 青少年失神癫痫综合征(婴儿严重肌阵挛癫痫)青少年肌阵挛癫痫非进行性脑病的肌阵挛持续状态仅泛化性强直阵挛性发作的癫痫综合征伴热性癫痫发作的泛化性癫痫
11、综合征伴慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫国际抗癫痫联盟(, )癫痫或癫痫综合征分类()分类临床表现 进行性肌阵挛性癫痫 可不诊断为癫痫的癫痫发作见具体疾病良性新生儿癫痫发作 反射性癫痫高热癫痫发作特发性光敏性枕叶癫痫反射性发作其他视觉敏感性癫痫酒精戒断性发作原发性阅读性癫痫药物或其他化学物质诱发的发作惊吓性癫痫外伤后即刻或早发性发作单次发作或单次簇性发作极少反复的发作()国际抗癫痫联盟(, )癫痫或癫痫综合征分类()分类临床表现 癫痫诊断方法. 癫痫诊断步骤分三步() 癫痫发作诊断分类 根据发作期临床表现脑电图癫痫诊断治疗基础() 癫痫与癫痫综合征诊断(疾病诊断) 根据发作类型时间规律诱发因素起
12、病年龄家族 史神经系统损害定位定性治疗反应转归() 病因诊断 首次发作须排除各种疾病引起症状性发作(低血糖 症低钙血症肝肾功能衰竭高血压脑病脑炎) 药物或毒物引起的痫性发作主要根据患者发作史可靠目击者提供的详细发作过程表现发现痫性放电可以临床确诊. 癫痫临床诊断癫痫诊断方法() : 癫痫最重要的辅助检查方法 许多病人发作间期可见尖波棘波尖慢波 棘慢波痫样放电, 具有诊断特异性 癫痫放电形态部位也是癫痫分类依据 局灶性痫样放电常提示部分性癫痫(图) 泛发性放电提示全面性癫痫 过度换气闪光刺激剥夺睡眠可激活癫痫放电 脑电背景活动变慢或局限性慢波也有诊断意义 视频可同步监测记录病人发作情况癫痫诊断方
13、法. 癫痫临床诊断部分性发作病人发作间期右前颞区()蝶骨电极()记录到尖慢波放电. 癫痫临床诊断癫痫诊断方法() 神经影像学可确定脑结构异常或病变, 有助于 癫痫癫痫综合征诊断分类 病因诊断(颅内肿瘤灰质异位) 较敏感, 冠状位海马体积测量可显示颞叶 海马病变 反映脑局部代谢变化, 辅助癫痫灶定位 . 癫痫临床诊断癫痫诊断方法第二节 癫痫发作一、部分性发作( ) 又称局灶性发作( ), 分为: 单纯部分性发作 发作时无意识障碍, 症状与相应皮质功能有关, 可复杂部分性发作或全面性强直阵挛发作 复杂部分性发作 有不同程度意识障碍, 放电起源较深或近中线 如内侧颞叶(海马杏仁核)一、部分性发作(
14、)概念 v 无意识障碍局灶症状 临床 提示部分神经元首先被激活v 意识障碍自动症运动症状 v 由部分发作起始扩展为单纯性继发泛化复杂性分类 一、部分性发作( )分类临床表现 癫痫发作国际分类. 单纯部分性发作无意识障碍, 可分为: 运动发作 感觉(体感或特殊感觉)发作 自主神经发作 精神症状性发作2 持续时间不, 起始与结束均较突然一、部分性发作( ) 放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展 抽搐自对侧拇指沿腕肘肩部扩展 发作后遗留暂时性局部 肢体无力或轻偏瘫单纯部分性发作()临床表现部分运动性发作起源于局部的抽动杰克逊()癫痫瘫痪部分性癫痫持续状态一、部分性发作( )部分感觉性发作(体觉性或特殊感觉)
15、性发作 体觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 眩晕性发作常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆临床表现部分感觉性发作 单纯部分性发作()一、部分性发作( ) 烦渴多汗排尿感皮肤潮红胃肠道症状 多为青少年 : 阵发性双侧同步节律 病灶在杏仁核岛回或扣带回临床表现自主神经性发作单纯部分性发作()一、部分性发作( )精神性发作可单独发作也常为先兆v 遗忘症: 海马v 情感异常: 扣带回v 错觉: 海马或颞枕部临床表现精神性发作单纯部分性发作() 似曾相识旧事如新 无名恐惧抑郁不适当愉快感 视物变大或变小本人肢体变化一、部分性发作( )图像及视频.单纯部分性发作()一、部分性发作( )
16、Y 也称颞叶发作精神运动性发作Y 为部分性发作伴不同程度意识障碍Y 痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧Y 可先出现单纯部分性发作, 再出现意识障碍Y 先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状Y 深部结构(颞叶内侧边缘系统)起源精神性发作可Y 很快出现意识障碍.复杂部分性发作一、部分性发作( )有意识障碍, 可为起始症状, 也可由单纯部分性发作发展而来, 可伴自动症类型: 意识障碍 意识障碍自动症 意识障碍运动症状癫痫发作国际分类.复杂部分性发作一、部分性发作( )分类临床表现 自动症() 进食性模仿性手势性词语性先兆: 特殊感觉自主神经症状意识障碍: 常见意识模糊 少见意识丧失运动症状不对称强直阵挛变
17、异性肌张力动作或.复杂部分性发作()分类临床表现 一、部分性发作( )相应部位痫性放电v 颞叶或额叶内侧v 边缘系统病灶v 其他部位 快速发展为逐渐发展为.复杂部分性发作()一、部分性发作( )分类临床表现 图像及视频.复杂部分性发作()一、部分性发作( )表现意识障碍:常见意识模糊, 意识丧失较少见.复杂部分性发作一、部分性发作( )分类临床表现 成人“失神”几乎毫无例外地是复杂部分性发作但小儿须注意与失神性发作鉴别 要点提示一、部分性发作( ). 复杂部分性发作分类临床表现 () 表现意识障碍与自动症: 经典的复杂部分性发作可从先兆开始, 常见上腹部 异常感, 可出现情感(恐惧)认知(似曾
18、相识)感觉 性(嗅幻觉)症状, 随后意识障碍呆视动作停止, 发作通常持续一、部分性发作( ). 复杂部分性发作分类临床表现 v 先兆: 痫性发作意识丧失前的表现, 患者可保留v 某些记忆, 有时是痫性放电的唯一表现v 自动症()是发作中或发作后意识模糊v 状态出现的协调的无意识活动, 并伴遗忘v (口颊舌动作面部或颈部其他运动, 可继发泛化)要点提示. 复杂部分性发作分类临床表现 一、部分性发作( )进食样自动症: 如舔唇伸舌咂嘴清喉, 常伴流涎咀 嚼吞咽等, 有一定程度的刻板性模仿性自动症: 如恐怖愉快愤怒思索等手势性自动症: 咂嘴呶舌绞手抓持物体摆弄生殖器, 作困惑或领悟样动作等, 系纽扣
19、翻口袋, 搬东西翻床铺词语性自动症: 喃喃自语背诵或伴叫声或笑声走动性自动症: 遇障碍物有时可避开, 甚至骑自行车 持续数秒至数, 连续发作持续数至数假自主运动性自动症: 剧烈摇摆滚动奔跑样动作性自动症: 性兴奋表现动作, 男性额叶癫痫常见自动症类型一、部分性发作( ). 复杂部分性发作分类临床表现 () 表现意识障碍与运动症状: 发作开始即可出现意识障碍各种运动症状 运动症状可为局灶性或不对称强直阵挛变异性 肌张力动作, 特殊姿势(如击剑样动作)等, 也可不同 运动症状组合或先后出现一、部分性发作( ). 复杂部分性发作分类临床表现 Y 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作Y 单纯或复杂部分
20、性发作均可泛化为 . 部分性发作继发泛化一、部分性发作( )分类临床表现 v 突发意识丧失不伴先兆高度提示痫性发作v 局部感觉或运动症状(如一只手不自主抽动偏侧v 面部感觉异常强迫转头等)提示对侧额顶叶皮质v 痫性发作v 恐惧感嗅幻觉或味幻觉内脏感觉或似曾相识感v 常为颞叶发作 部分性发作临床表现 要点提示一、部分性发作( )图像及视频复杂部分性发作()二、全面性发作( ) 全面性发作: 发作最初临床 改变提示双侧半 球受累, 表现多样, 抽搐或非抽搐性, 多伴意识障碍 肌阵挛性发作持续时间很短, 可无意识障碍 各类全面性发作临床表现 特异性较强 如失神发作不论临床表现如何, 发作中改变均 为
21、阵发棘慢波放电二、全面性发作( ) 全面(泛化)性发作癫痫发作国际分类2 强直阵挛性2 强直性2 阵挛性2 肌阵挛发作失神(典型与非典型)失张力发作抽搐性非抽搐性二、全面性发作( ) 分类临床表现 V 简称大发作( ), 常见V 主要表现全身肌肉强直阵挛, 伴意识丧失自主V 神经功能障碍, 发作前多无先兆, 或有发作前一瞬间V 难以描述的先兆(胸腹气上冲局部轻微抽动无名恐V 惧或梦境感等)分类临床表现 . 全面性强直阵挛发作二、全面性发作( ) 以意识丧失全身抽搐为特征惊厥后期强直期阵挛期 意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续 肌肉阵挛 持续 短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒
22、多持续数二、全面性发作( ) 分类临床表现 .全面性强直阵挛发作() 强直期 突发意识丧失, 常大叫一声跌倒, 全身肌强直收缩, 颈躯干前屈角弓反张, 呼吸肌强直呼吸暂停, 面色青紫, 眼球上翻, 持续, 肢端细微震颤, 幅度增大并延至全身, 进入阵挛期 .全面性强直阵挛发作二、全面性发作( ) 分类临床表现 () 阵挛期 肌肉交替性收缩与松弛, 呈一张一弛交替抽动, 阵 挛频率逐渐变慢, 松弛时间逐渐延长, 持续 或更长, 上述两期可发生舌咬伤 伴心率加快血压升高瞳孔散大光反射消失等, 征可() .全面性强直阵挛发作二、全面性发作( ) 分类临床表现 () 痉挛后期 E 可出现短暂的强直痉挛
23、, 面部咬肌为主, 牙关紧闭, E 可发生舌咬伤; 全身肌肉松弛, 括约肌松弛可发生尿E 失禁, 呼吸心率血压瞳孔相继恢复, 逐渐苏醒E 发作后可有数分钟意识模糊失定向或易激惹(发作E 后状态), 部分患者进入昏睡, 持续数, 清醒后常伴E 头痛周身酸痛疲乏, 对发作无记忆, 个别患者清醒E 前出现自动症暴怒或惊恐等E 发作后一过性偏瘫(瘫痪)提示局灶性脑损害 .全面性强直阵挛发作二、全面性发作( ) 分类临床表现 视频全面性强直阵挛发作() 痉挛后期呈明显脑电抑制(低平) 发作时间愈长, 抑制愈明显 典型 强直期为逐渐增强的次秒棘波样节律, 然后频率不断降低, 波幅不断增高(募增节律) 阵挛
24、期弥漫性慢波伴间歇发作棘波二、全面性发作( ) 分类临床表现 强直阵挛发作() 临床表现全面(泛化)性发作 图像: 脑电图 最能提示痫性发作的两个病史特点是: 局灶起始的痫性发作先兆 发作后意识模糊状态 要点提示全面性强直阵挛发作() 弥漫性脑损害儿童多见, 多睡眠中发作 全身或部分肌肉持续强直性收缩, 不伴阵挛期， 呈角弓反张, 伴短暂意识丧失青紫呼吸暂停 瞳孔散大等, 发作持续数秒至数十秒 典型发作期为爆发性多棘波 . 强直性发作( )二、全面性发作( ) 分类临床表现 图像: 脑电图强直性发作视频强直性发作( ) 几乎均见于婴幼儿 特征: 重复阵挛性抽动伴意识丧失, 幅度频率分 布多变,
25、 持续至数 无特异性, 快活动慢波不规则棘慢波等 . 阵挛性发作( )二、全面性发作( ) 分类临床表现 视频阵挛性发作( ) Y 特征: 突发双侧肌群短促震颤样肌收缩, 全身闪电Y 样抖动, 面部肢体个别肌群肉跳, 单独或连续成Y 串, 入睡后欲醒时频繁Y 见于任何年龄, 预后较好的特发性癫痫病人常见, Y 如婴儿良性肌阵挛性癫痫, 也见于小体病Y 线粒体脑肌病如肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤Y 维()综合征, 以及综合征Y 发作期典型为多棘慢波 . 肌阵挛发作( )二、全面性发作( ) 分类临床表现 视频肌阵挛发作( )图像: 脑电图肌阵挛发作( ). 失神()发作典型失神不典型失神 意识短
26、暂中断 自动性动作 背景活动正常 棘慢波或多棘慢波意识障碍发生停止缓慢肌张力改变明显背景活动异常 不规则棘慢波尖慢波二、全面性发作( ) 分类临床表现 V 称小发作( ), 儿童期起病, 青春期前停止发作V 特征: 突发短暂()意识丧失动作中断, 双眼茫V 然凝视, 呼之不应, 状如“愣神”, 可伴简单自动性动作V (擦鼻咀嚼吞咽等)或手中物坠落, 事后无记忆, 每日V 发作数次至数百次V 发作呈双侧对称棘慢综合波V 丙戊酸治疗有效() 典型失神发作 二、全面性发作( ) 分类临床表现 . 失神()发作() 典型失神发作 二、全面性发作( ) 分类临床表现 . 失神()发作 典型失神发作期EE
27、G显示规则的3Hz棘-慢波视频典型失神()发作典型失神(absence)发作EEG() 非典型失神发作 意识障碍发生休止较缓慢, 肌张力改变较明显 显示较慢的()不规则棘慢波或尖 慢波, 背景活动异常 弥漫性脑损害患儿多见, 预后较差 二、全面性发作( ) 分类临床表现 . 失神()发作 姿势性张力丧失所致, 部分或全身肌张力突然降低 导致垂颈(点头)张口肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝 倒发作, 持续数秒至 可有短暂意识丧失, 发作后立即清醒站起 示多棘慢波或低电位活动 见于发育性障碍疾病弥漫性脑损害, 如 综合征综合征(癫痫伴肌阵挛猝倒 发作)亚急性硬化性全脑炎()早期. 失张力性发作( )二
28、、全面性发作( ) 分类临床表现 . 不能分类的癫痫发作( )2 资料不充足或不完整2 不能进行分类或无法归类二、全面性发作( ) 分类临床表现 癫痫多发于医院外, 通常根据患者发作史 可靠目击者提供的发作过程表现的详细描述 发作间期痫性放电可确诊 视频脑电监测发作表现同步记录 无可靠的目击者提供病史, 临床诊断困难 . 诊断癫痫发作诊断鉴别诊断| 诊断癫痫发作最重要依据是患者病史, | 如先兆症状发作时状态发作后意识模糊等| 并非依靠神经系统检查实验室检查 要点提示癫痫发作诊断鉴别诊断是诊断癫痫最重要的辅助检查病史是诊断癫痫发作最重要的依据癫痫发作诊断鉴别诊断局灶性放电泛发性放电部分性癫痫全
29、面性癫痫连续多棘波强直性发作多棘-慢波肌阵挛发作起源部位有定位价值癫痫诊断最重要的辅助检查方法癫痫的诊断() 是否癫痫发作 依据: 发作史临床表现发作期 区别: 原发性神经系统疾病系统性疾病() 发作类型: 部分性全面性()癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断) 依据: 年龄时间规律诱因 发作临床表现 药物治疗反应()病因诊断: 遗传外伤脑炎等癫痫诊断步骤癫痫发作诊断鉴别诊断 新发的癫痫发作可因原发性神经疾病系统性疾病 或代谢紊乱所致 原发性神经疾病如儿童期良性发热惊厥特发性癫痫 头外伤脑卒中血管畸形占位病变脑膜炎脑炎 系统性疾病如低血糖()低钠血症()低钙血症(血 清钙)尿毒症肝性脑病卟啉病药物
30、过 量药物戒断全脑缺血高血压脑病子痫高热等. 诊断癫痫发作诊断鉴别诊断全面性发作. 鉴别诊断癫痫发作诊断鉴别诊断与发作性疾病鉴别晕厥发作性睡病低血糖症假性癫痫发作() 与其他发作性疾病鉴别 短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失跌倒 偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁, 可能诱因: 久站剧痛见血情绪激动, 排尿咳嗽等 常有头晕恶心眼前发黑无力等先兆, 跌倒较缓慢 面色苍白出汗, 有时脉搏不规则. 鉴别诊断) 晕厥()癫痫发作诊断鉴别诊断() 与其他发作性疾病鉴别 V 单纯性晕厥发生于直立位或坐位, 卧位也出现提示V 痫性发作V 晕厥引起意识丧失极少秒, 以意识迅速恢复并V 完全清醒为特点, 不伴
31、发作后意识模糊. 鉴别诊断) 晕厥() 鉴别要点: 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫 发作, 躯体抽动尿失禁并不一定提示痫性发作, 晕厥时偶可发生 癫痫发作诊断鉴别诊断() 与其他发作性疾病鉴别 . 鉴别诊断) 假性癫痫发作( )鉴别 类癫痫样症状 精神刺激史性格特征 症状戏剧性, 发作时程长 多无自伤尿失禁 无神经系统体征 暗示治疗有效 有助于诊断癫痫发作诊断鉴别诊断临床特点临床特点癫痫发作癫痫发作假性癫痫发作假性癫痫发作发作场合在任何情况下常在精神刺激后和有人在场时发生发作特点突然及刻板式发作,可发生摔伤舌咬伤或尿失禁发作形式多样, 强烈自我表现(闭眼哭叫手足抽动过度换气等, 无摔伤舌咬
32、伤或尿失禁眼位面色上睑抬起, 眼球上串或向一侧偏转, 面色发绀眼睑紧闭, 眼球乱动, 面色苍白或发红瞳孔散大, 对光反射消失正常, 对光反射存在对抗被动运动不能可以征常为()()持续时间及终止方式, 自行停止可长达数, 需安慰暗示痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别() 与其他发作性疾病鉴别 . 鉴别诊断) 假性癫痫发作( )癫痫发作诊断鉴别诊断 可引起猝倒, 易误诊为癫痫 突发不可抑制的睡眠睡眠瘫痪入睡前幻觉 可以唤醒等() 与其他发作性疾病鉴别 . 鉴别诊断) 发作性睡病()癫痫发作诊断鉴别诊断Y 血糖水平年有酒精或药物刺激诱因者, 不能坚持 服药(人格异常)可不用 年中次发作可酌情单药治疗
33、进行性脑部疾病或显示癫痫放电需用药治疗 药物治疗. 药物治疗一般原则首次发作未明病因发作间期年去除明显诱因前| 年中次发作| 进行性脑部疾病者| 提示癫痫放电者() 确定是否用药 不用药用药药物治疗. 药物治疗一般原则癫痫的药物治疗| 长时间癫痫发作()可引起不可逆脑损伤| 癫痫是内科急症| 治疗重点是病人临床反应(控制癫痫发作)| 并非刻意达到特定的血药浓度 要点提示() 正确选择药物依据 癫痫发作类型癫痫癫痫综合征类型 药物治疗反应: 个体差异大癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况全身状况耐受性经济等药物治疗. 药物治疗一般原则() 正确选择药物 根据癫痫发作类型癫痫癫痫综合征类型选药 (表)癫
34、痫类型与治疗关系密切选药的重要依据卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠抗癫痫谱较广 但治疗类型不同药物治疗. 药物治疗一般原则表 根据癫痫发作类型癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药发作类型发作类型一线一线二线或辅助二线或辅助单纯及复杂部分性发作单纯及复杂部分性发作部分部分 性发作继发性发作继发卡马西平卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥扑痫酮扑痫酮氯硝西泮氯硝西泮卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥丙戊酸钠丙戊酸钠苯妥英钠苯妥英钠扑痫酮扑痫酮乙酰唑胺乙酰唑胺奥沙西泮奥沙西泮氯硝西泮氯硝西泮特发性大发作合并失神发作特发性大发作合并失神发作首选丙戊酸钠首选丙戊酸钠, 其次苯妥英钠或苯巴比妥其
35、次苯妥英钠或苯巴比妥继发性或性质不明的继发性或性质不明的卡马西平卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠苯妥英钠苯妥英钠失神发作失神发作丙戊酸钠丙戊酸钠乙琥胺乙琥胺乙酰唑胺乙酰唑胺氯硝西泮氯硝西泮强直性发作强直性发作卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠奥沙西泮奥沙西泮氯硝西泮氯硝西泮丙戊酸钠丙戊酸钠失张力性和非典型失神发作失张力性和非典型失神发作奥沙西泮奥沙西泮氯硝西泮氯硝西泮丙戊酸钠丙戊酸钠乙酰唑胺乙酰唑胺卡马西平卡马西平苯妥英钠苯妥英钠肌阵挛性发作肌阵挛性发作丙戊酸钠丙戊酸钠乙琥胺乙琥胺氯硝西泮氯硝西泮乙酰唑胺乙酰唑胺奥沙西泮奥沙西泮硝西泮硝西泮婴儿痉挛症婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质
36、激素()强地松强地松氯硝西泮氯硝西泮有中央颞部或枕部棘波的良有中央颞部或枕部棘波的良性儿童期癫痫性儿童期癫痫卡马西平或丙戊酸钠卡马西平或丙戊酸钠综合征综合征首选丙戊酸钠，次选氯硝安定首选丙戊酸钠，次选氯硝安定() 正确选择药物药物治疗. 药物治疗一般原则) 药物治疗反应 不同抗癫痫谱有交叉, 病人个体差异较大, 临床需根据病人药物反应调整 一种药物使用足够剂量(血药浓度监测)时间后仍 无效可换药, 换药须有重叠时间 一种药物有效但控制发作不理想, 可增加第种药, 待稳定控制发作一段时间后可试将前药逐渐减量, 若减药期间又发作应联合用药 () 正确选择药物 药物治疗. 药物治疗一般原则) 综合考
37、虑病人年龄全身状况耐受性经济情况 新生儿肝酶系统发育不全, 宜慎用丙戊酸类 苯妥英钠影响骨骼发育, 小儿避免使用 苯巴比妥影响小儿智能行为, 不要长期用 很多药物经肝脏代谢, 托吡酯(大部)加巴喷丁(全部) 经肾排泄, 注意病人肝肾功能() 正确选择药物药物治疗. 药物治疗一般原则小剂量开始最低有效剂量(最大程度控制发作不良反应最轻)() 尽量单药治疗 联合用药难治性癫痫试用多种单药治疗无效有多种发作类型者综合征逐一试用单药治疗无效 作用原理代谢途径副作用不同可联合用药 化学结构相同不宜合用药物治疗. 药物治疗一般原则() 尽量单药治疗 肝酶诱导剂()可促进其他药物在肝脏代谢, 降低血药浓度抑
38、制肝酶, 提高经肝代谢血浓度(表) 是应用的重要原则 大部分患者单药治疗有效, 小剂量开始, 缓慢增至 最低有效剂量(最大程度控制发作不良反应最轻)药物治疗. 药物治疗一般原则表 抗痫药的药代动力学交互作用() 尽量单药治疗 药物药物半清除期半清除期()蛋白结合蛋白结合率率()治疗血浓度治疗血浓度()对其他影响对其他影响其他对其影响其他对其影响苯妥英苯妥英(), 与浓度有与浓度有关关降低降低和血药浓度和血药浓度使血浓度降低使血浓度降低; 和使血药浓度升高和使血药浓度升高卡马西平卡马西平()降低降低和血药浓度和血药浓度和使血药浓度降低和使血药浓度降低苯巴比妥苯巴比妥()降低降低和血药浓度和血药浓
39、度使血药浓度降低使血药浓度降低; 使血药浓度升高使血药浓度升高扑米酮扑米酮()降低降低血药浓度血药浓度使血药浓度降低使血药浓度降低; 使血药浓度升高使血药浓度升高丙戊酸盐丙戊酸盐()增加增加 和血药浓度和血药浓度使血药浓度降低使血药浓度降低乙琥胺乙琥胺()增加血药浓度增加血药浓度和使血药浓度降低和使血药浓度降低; 使血药浓度升高使血药浓度升高加巴喷丁加巴喷丁()未定未定使血药浓度降低使血药浓度降低拉莫三嗪拉莫三嗪()未定未定和使血药浓度降低和使血药浓度降低; 使血药浓度升高使血药浓度升高非氨酯非氨酯()未定未定降低血浓度降低血浓度; 增加增加和和 血药浓度血药浓度使血药浓度降低使血药浓度降低;
40、 使血药浓度升高使血药浓度升高氨己烯酸氨己烯酸()12年非特发性: 发作控制35年减量停药药物治疗. 药物治疗一般原则 经正规系统治疗, 约患者可完全停药 根据癫痫类型病因已控制发作时间试停药反应 特发性典型失神发作控制较快可能完全停药 症状性癫痫复杂部分性发作强直性发作非典型失 神兼有多种形式发作通常需长期治疗 通常在年逐渐减量 换药时种药物应有约周重叠用药期 (原药渐减, 新药渐增)() 掌握停药时机方法 药物治疗. 药物治疗一般原则() 传统 适应证: 部分性发作 加重失神肌阵挛发作 小儿不易发现毒副反应, 婴幼儿儿童不宜用 成人剂量, 剂量相关性不良反应 (皮疹齿龈增厚毛发增生面容粗糙
41、) 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸药物治疗. 常用的) 苯妥英(, )苯妥英钠所致齿龈增生 适应证: 部分性发作首选, 尤其复杂部分性发作, 继发性疗效亦较好 可加重失神肌阵挛发作 常规治疗量(), 起始量() 对肝酶有自身诱导作用, 故需渐加大剂量 副作用: 头昏共济失调皮疹剥脱性皮炎粒细胞 减少肝功能损害等 () 传统 ) 卡马西平(, )药物治疗. 常用的 适应证: 广谱, 全面性发作, 典型失神 首选, 也用于部分性发作 胃肠吸收快, 与血浆蛋白结合力强, 与其他交 互作用复杂 半清除期短, 联合治疗为 常规量: 成人 , 儿童() 副作用: 肝脏损害, 血小板减少) 丙戊酸钠(, )(
42、) 传统 药物治疗. 常用的 常为小儿癫痫首选药, 较广谱, 起效快 适应证: , 单纯复杂部分性发作 可预防发热惊厥 半衰期长(), 用于癫痫持续状态急性脑损 害合并癫痫, 较安全, 价廉 常规剂量成人, 小儿次 约占癫痫患者的药物治疗() 适应证 2 起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作, 如致痫2 灶靠近大脑皮质, 手术切除可不遗留严重神经功能2 缺陷2 位于可切除区的肿瘤动脉瘤血管畸形等. 手术治疗药物治疗() 常用方法包括 前颞叶切除术: 难治性最常用的经典手术颞叶以外脑皮质切除术: 治疗部分性发作基本方法癫痫病灶切除术大脑半球切除术胼胝体部分切除术多处软脑膜下横切术( ): 用于重
43、要脑功能区致痫灶, 如中央前回优势半球 区等, 不能行皮质切除术 . 手术治疗药物治疗 癫痫发作癫痫综合征病因发病机制复杂, 约 的癫痫患者病因不明 预防产期护理不当颅内感染新生儿婴幼儿传染 病婴儿脱水高热头外伤等, 可预防癫痫 及时合理治疗癫痫患者可防止难治性癫痫 仔细寻找避免诱因 非特异性: (睡眠剥夺疲劳饥饿等) 特异性: 反射性癫痫( )特殊活动诱发 如电视性乐源性触觉性进餐性精神反射性癫痫 (计算弈棋纸牌等)预防预后癫痫是可治性疾病, 大多数患者预后较好特发性癫痫自行缓解率较高大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗少部分患者发展为难治性癫痫, 预后较差第四节 癫痫及癫痫综合征 病因预
44、后具有特异性, 致病基因被定位或克隆 病因预后差异较大, 不同综合征可有重叠 概念n 癫痫是一组疾病综合征n 诊断标准较明确的癫痫类型余种n 具有独特的临床特征岁起病, 高峰岁, 男孩常见, 有遗传倾向发作: 一侧面部或口角短暂抽动, 伴躯体感觉症状, 夜间发作有泛化倾向, 发作稀疏, 每月或数月次: 中央颞区高波幅棘波, 伴慢波, 睡眠常激活丙戊酸钠或卡马西平有效, 岁前可自愈 . 伴中央颞叶棘波的良性儿童癫痫临床常见的癫痫癫痫综合征可为单纯部分性复杂部分性继发泛化性发作或 这些发作形式组合, 散发或连续成串颞叶癫痫特征: 单纯部分性发作: 自主神经和或精神症状, 嗅觉 听觉(错觉)症状,
45、上腹部胃气上升感最常见伴消化性其他自动症的复杂性部分性发作 典型发作持续 常有发作后朦胧, 事后不能回忆, 逐渐恢复. 颞叶癫痫临床常见的癫痫癫痫综合征() 儿童或青年期起病, 常有高热惊厥史, 或家族史() 发作起源: 海马杏仁性发作外侧颞叶性发作 先兆可有提示意义() 可有记忆功能损害() 可显示颞叶局部代谢降低() 常见单侧或双侧颞叶棘波. 颞叶癫痫临床常见的癫痫癫痫综合征临床表现：频繁失神发作, 伴轻微其他症状, 无肌阵挛性失神发病高峰岁, 女孩多见明显的遗传倾向双侧同步对称棘慢波(有时不规则), 背景 活动正常, 过度换气可诱发乙琥胺丙戊酸拉莫三嗪反应好预后良, 大部分痊愈, 青春期
46、后少数病例出现. 儿童型失神性癫痫临床常见的癫痫癫痫综合征学龄前(岁)起病, 弥漫性脑损害, 伴精神发育迟 滞人格改变发作形式: 轴性强直性非典型失神失张力性发作, 常伴肌阵挛发作部分性发作等, 发作频繁, 数十次, 不易控制, 易出现持续状态觉醒背景活动异常, 常见弥漫性棘慢波 多灶性异常, 睡眠出现快节律(约)爆发用丙戊酸钠拉莫三嗪治疗, 多预后不良 . 综合征 临床常见的癫痫癫痫综合征典型婴儿痉挛症:岁前发病, 发病高峰个月三主征: 肌阵挛发作(快速点头状痉挛双上肢外展, 下肢躯干屈曲, 下肢伸直状); 智力低下; 高峰 节律紊乱病因多样, 特发性(或隐原性)与症状性, 后者多见预后不良
47、, 早期用或皮质类固醇疗效较好 () 非典型婴儿痉挛症: 无智力损害, 发作形式不典型(如出现惊吓性发作) 起病早于个月, 无特征性改变 . 综合征 (婴儿痉挛症) 临床常见的癫痫癫痫综合征 岁前发病 肌阵挛性发作智力低 下高峰节律紊乱 特发性(或隐原性)与症 状性(多见) 预后不良 典型 无智力损害 发作形式不典型 (惊吓性发作) 起病个月 可无特征性改变非典型. 综合征 (婴儿痉挛症) 临床常见的癫痫癫痫综合征第五节 癫痫持续状态Y 癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发Y 或癫痫发作持续以上不自行停止Y 癫痫状态是内科常见的急症, 不及时治疗可因高热Y 循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导
48、致永久性脑损害Y 致残率死亡率很高Y 任何类型癫痫均可出现癫痫状态Y 通常指全面性强直阵挛发作持续状态 概念| 癫痫持续状态( )或癫痫状态V 不规范治疗V 感染V 精神因素V 过度疲劳V 孕产V 饮酒V 不适当停用V 急性脑病脑卒中脑炎外伤肿瘤V 药物中毒,个别病人原因不明常见原因概念诱因全面性发作持续状态 强直阵挛发作持续状态 强直性发作持续状态 阵挛性发作持续状态 失神发作持续状态 肌阵挛发作持续状态分类 最常见最危险的癫痫状态 反复发生强直阵挛发作, 意识障碍伴高热代谢性 酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾低血钙) 肌红蛋白尿等 可发生多脏器衰竭(脑心肝肺), 自主神经生命体 征改变
49、继发性强直阵挛发作持续状态: 脑炎脑卒中引起, 先部分性发作, 泛化为 临床表现分类. 全面性发作持续状态 () 全面性强直阵挛发作持续状态 r 综合征患儿多见r 不同程度意识障碍(昏迷较少), 间有强直性发作r 或非典型失神失张力发作等r 持续性较慢的棘慢或尖慢波r 持续时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷 . 全面性发作持续状态 () 强直性发作持续状态 () 阵挛性发作持续状态 临床表现分类 (良性)特发性肌阵挛发作很少出现癫痫状态 严重器质性脑病晚期如家族性进行性肌阵 挛癫痫较常见 肌阵挛多为局灶或多灶性 表现泛化性放电 () 肌阵挛性发作持续状态 . 全面性发作持续状态 临床表现分类 意
50、识水平降低, 反应性下降, 学习成绩下降 可见持续性棘慢波放电, 频率较慢(; 儿童, 速度推注 或溶于葡萄糖中缓慢滴注(内) 偶可抑制呼吸, 需停药 . 控制发作可选用的药物 () 安定(, 地西泮)治疗 成人 小儿 加等量植物油保留灌肠 . 控制发作可选用的药物 () 水合氯醛治疗% 药效是安定的倍, 半衰期% 成人首次剂量, .注射, 以后, .滴注% 或过渡为口服药% 对各型癫痫状态疗效俱佳, 须注意对呼吸心脏% 抑制较强 . 控制发作可选用的药物 () 氯硝安定(, 氯硝西泮)治疗 成人, 溶于注射用水 .注射 儿童岁次, 岁以上次, 速度, 至控制发作为止 以内多可控制发作, 未注
