1、糖尿病病人的肠内营养支持糖尿病病人的肠内营养支持l汇报人l汇报时间：123床， 李*，女，52岁，动脉瘤破裂术后，神志浅昏迷，气管切开状态，保留胃管，糖尿病病史， 既往血糖波动在9.1-13mmol/lBarthel：0分，Braden:15 分、Morse:35分，NRS2002:4分思考：该病人需要进行肠内营养的原因？ 糖尿病病人适合那些肠内营养？ 如何判断肠内营养是否符合糖尿病病人营养需求？病例导入肠内营养指南实验发现：缺血，再灌注损伤6h后即出现肠粘膜屏障功能损伤肠粘膜70%营养源于肠道内的营养底物3需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:肠内营养
2、是营养支持的优选途径经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南010302饮食治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，经口进食困难者胃肠道功能条件下尽早肠内营养肠内营养是诱发高血糖独立危险因素熟悉个体化 应用EN有助于更合理的控制血糖，提高高血糖病人的预后率523床， 李彩霞，女，52岁，动脉瘤破裂术后，神志浅昏迷，气管切开状态，保留胃管，糖尿病病史， 既往血糖波动在9.1-13mmol/lBarthel：0分，Braden:15 分、Morse:35分，NRS2002:4分思考：该病人需要进行肠内营养的
3、原因？ 糖尿病病人适合哪些肠内营养？ 如何判断肠内营养是否符合糖尿病病人营养需求？病例导入60105040203一般配方（标准配方）含膳食纤维配方含果糖配方含木薯淀粉配方糖尿病专用型配方肠内营养配方类型7一般配方（标准配方）特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡约55%，脂肪占33%，适用于普通需要EN支持者。 缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖，若输入速度过快，对血糖影响较大，使DM患者的血糖很难控制在理想水平8含纤维配方特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳食纤维，含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰岛素血症 机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速度，延缓CHO的吸收；
4、可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量9单不饱和脂肪酸特点：低CHO 高单不饱和脂肪酸（MUFA),CHO产热量占总热卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA产生的热卡占总脂肪热卡的70%，饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸均小于10%。优点：对高血糖高血脂患者较安全 10含果糖配方特点：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指数低于葡萄糖和麦芽糖糊精，且肝脏对果糖的摄取与代谢很大程度上不依赖于胰岛素，果糖水溶解度高，适于管饲改善餐后血糖改善餐后血糖缺点：进食浓度过高可因吸收不完全而引起腹痛腹泻，长期大量摄入可使血脂升高，对胰岛素敏感性下降11含木薯
5、淀粉配方特点： CHO的主要成分为改良木薯淀粉优点：明显降低DM患者餐后血糖和胰岛素升高的幅度，其机制在于减慢淀粉酶水解淀粉的速度12 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据)碳水化合物脂肪种类比例种类比例 采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纤维低血糖指数 降低碳水化合物占供能比例 高单不饱和脂肪酸 高多不饱和脂肪酸 提高优质脂肪占供能比例(50%)高血糖病人饮食推荐糖尿病专用配方糖尿病专用型肠内营养制剂的成分70%为缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%为果糖，其能延缓糖的吸收速度，具有较好的控制血糖作用。14主要成分分析 VS
6、麦芽糊精缓释淀粉易于被吸收但容易导致患者血糖升高，严重影响临床治疗及预后抗性淀粉在小肠中不能被消化，而在结肠中发酵, 可以稳定血糖，阻止葡萄 糖耐量异常的发生主要成分分析含缓释淀粉的EN 乳剂能够有效降低高血糖患者血糖水平膳食纤维的生理功能：添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢 和长期糖尿病控制Post RE, et al. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23膳食纤维显著降低空腹血糖水平，升高其摄入可使2型糖尿病患者获益18匀浆膳（纤维型）特点：富含膳食纤维优质及高含量蛋白质组合多种高含量
7、维生素和矿物质含多种天然食材成分（胡萝卜粉、番茄粉、蛋黄粉、百合粉）适宜人群 体弱、食欲不振的亚健康人群以及老年人的营养均衡补充； 慢性疾病患者； 急性创伤患者； 咀嚼、消化功能障碍者； 危重、癌症及手术患者； 糖尿病患者及其他需要控制血糖的人群。19纤维型营养素特点：富含膳食纤维优质蛋白来源多种维生素和矿物质适应人群： 体弱多病、需要补充营养的人群； 意识障碍或昏迷人群的管饲； 术前准备和术后营养补充； 吞咽困难和失去咀嚼能力人群的口服流质； 糖尿病病人及需要控制血糖的人群。20低GI型全营养素特点：特殊碳水化合物组合而成的低GI配方（GI值45），能够有效延缓餐后血糖上升，减少血糖波动10
8、0%进口乳清蛋白来源均衡全营养适宜人群本品专为血糖偏高者设计。通过特殊碳水化合物配方有效控制产品GI值，配合良好的饮食和生活习惯，可使餐后血糖维持在理想水平。适用于以下人群： 糖尿病病人 其他血糖偏高者2123床， 李彩霞，女，52岁，动脉瘤破裂术后，神志浅昏迷，气管切开状态，保留胃管，糖尿病病史， 既往血糖波动在9.1-13mmol/lBarthel：0分，Braden:15 分、Morse:35分，NRS2002:4分思考：该病人需要进行肠内营养的原因？ 糖尿病病人适合哪些肠内营养？ 如何判断肠内营养是否符合糖尿病病人营养需求？病例导入22能量计算公式个人理想体质质量（Kg）: 身高（cm
9、 ）-100 *0.9糖尿病每人按照25-30Kcal/kg计算基本摄入量23血糖控制目标危重患者血糖维持7.8-10.0mmol/l；非危重患者餐前血糖7.8mmol/l,随机血糖10.0mmol/l. 2013版中国2型糖尿病防治指南但患者血糖6.1mmol/l或10mmol/l都是不可接受的。241、胃肠内营养，血糖检测应以每2小时1次为宜 2、待血糖连续3-4次维持在血糖控制范围内，改为每4小时1次肠内营养时血糖监测25单击添加文本标题观察指标糖化血红蛋白血糖血浆蛋白上臂围肱三头肌皮褶厚度体质指数26营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无
10、（0）正常营养需要量 轻度（1分）3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低25% 50% 轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足 中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足 重度（3分）BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月内体重丢失15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%
11、100% 重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE 10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。注：*表示经过循证医学验证，年龄70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复评1次。(1)体质量指数(BMI)10 min。 营养泵输注组 营养液通过营养泵持续 均匀
12、输注，速度控制在100 mlh左右结论：采用营养泵持续输注营养液与间断推注营养液对 餐后高血糖和血糖波动的影响无差异。 28生理盐水和温开水作为常用的冲管液最为常用，但对营养管壁附着的内容物冲洗不净。易导致堵管或半堵管。肠内营养冲管液的选择溶液方法机制 5%碳酸氢钠5%碳酸氢钠溶液，每间隔 4 d， 鼻饲结束后用 10 mL 注射器以脉冲方式推注 5%碳 酸氢钠溶液 10 mL，留置 30 min 后回抽弃之，最后 以脉冲方式注入 20 mL 温水碳酸氢钠是碱性溶液， pH 为 7.58.0，能将酸性凝块有效溶解，起到疏通管 道的作用碳酸氢钠+多酶片碳酸氢钠溶 液 加多酶片 片充分溶解过滤后注
13、入管内，封 闭营养管末端 ，再用氯化钠溶液 冲洗营养 管，每天 次多酶片在弱碱性环境中能发挥最佳的消 化作用，碳酸氢钠溶液恰好为多酶片提供了弱碱性环境， 碳酸氢钠可中和胃肠营养管壁上附着的一些酸性物质，并可 以溶解卵脂等成分米曲菌胰酶水用米曲菌胰酶水单独注入胃管保留30min。特点是含有植物性酶和胰酶的化合物，可以替代人体自身的消化物。仅仅在消化道起反应，不吸收入血a一糜蛋白酶注射用糜蛋白酶4 000 单位加09生理盐水50mL封管，隔日1次 从胰腺中分离制得的一 种蛋白质，可溶于水及生理盐水，能迅速分解蛋白 质，从而可及时清除胃镜管腔内的沉积物29参考文献参考文献1中华医学会糖尿病，中国糖尿
14、病防治指南M，北京大学医学出版社2刘学妮，陈 洁，侯 备，武 靓.不同溶液对口服药与肠内营养乳剂固态标本的溶解效果分析J.中西医结合心血管杂志，2016,4（36）：38-393周松，刘永刚，张国祥，等 .肠内营养液中不同含量膳食纤维为应激性高血糖患者的影响J今日药学，2015（2）:130-14马步青， 杨 莹， 楼巧勤.含缓释淀粉的肠内营养在危重症 高血糖病人的应用J .肠外与肠内营养，2012.5:6-85王新凤，王清峰.肠内营养剂瑞代对重症合并高血糖患者的治疗作用J .中国中西医结合急救杂志.2016,23（6）34-356张海宏.神经外科术后高血糖鼻饲患者早期肠内营养支持的护理J. 中国现代药物应用.2018.12（3）:26-277肖美娟 殷为勇 叶祖森 邵蓓 韩钊.糖尿病专用肠内营养混悬液在 急性脑梗死应激性高血糖患者 肠内营养中的应用J.浙江医学,2014（13）:15-168叶蔚，姚志刚，武彦霄，苏惠茹.肠内营养干预对重型颅脑损伤伴高血糖患者预后的影响J.护理学杂志, 2008,23（16）30谢谢31
