1、中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科余学清 姜宗培ESRD患者的治疗流程患者的治疗流程转诊至肾病专科、透析前处理转诊至肾病专科、透析前处理准备开始透析准备开始透析PDHD移植移植需要转诊吗？需要转诊吗？哪种方式更好？哪种方式更好？何时开始透析？何时开始透析？肾脏替代治疗肾脏替代治疗DOQI DOQI 指南指南 “当患者的每周肾脏当患者的每周肾脏Kt/VKt/V值降至值降至2.02.0以下时，应建以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗议其开始接受某种形式的透析治疗” 每周每周 Kt/VKt/V值值 2.0 2.0 相当于相当于 GFR GFR 为为 9 - 9 - 14 14
2、 mL/min/1.73 mmL/min/1.73 m2 2原原 理理 肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 死亡相对危险性与低血清白蛋白或死亡相对危险性与低血清白蛋白或低干体重低干体重有关有关 在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗，营养状态较好，并可望得到更佳的预后，营养状态较好，并可望得到更佳的预后两年生存率两年生存率(%)(%) Churchill . Am J Kid Dis 1997, 30: 899我我 们们 认认 为为 临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因
3、素 必须对患者进行全面考虑必须对患者进行全面考虑( (不能仅凭不能仅凭 Kt/VKt/V值或肌酐、值或肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析尿素氮值来决定是否应该开始透析! ) )CAPD与与HD的比较的比较 CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他 CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率 CAPDCAPD和和HDHD对生存率的对生存率的影响影响透析方式选择的问题透析方式选择的问题 - - RRFRRF治疗时间(月)残肾肌酐清除率残肾肌酐清除率(ml/min)0 01 12 23 34 45 50 06 6121218
4、1824243030363642424848CAPD (n=58)CAPD (n=58)HD (n=57)HD (n=57)Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604PD PD 存活率和存活率和RRFRRF的关系的关系 CANUSACANUSA研究显示：研究显示：RRFRRF下降是导致总下降是导致总Kt/V Kt/V 改变的唯改变的唯一原因一原因 Cox Cox 多变量分析死亡相对危险度：多变量分析死亡相对危险度： - - 残肾残肾GFR 5GFR 5升升/ /周周 = = 死亡的相对危险度下降死亡的相对危险度下降5% 5% - - 作为一个随时间
5、变化的协变量，残肾作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5GFR 5升升/ /周周相当相当 于相对危险度下降于相对危险度下降 10% 10% 肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group . JASN CANUSA PD Study Group . JASN 1997;8:185A1997;8:185ACAPD与与HD的比较的比较 CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管并发症心血管并发症 生活质量生活质量 其他其他 CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率 CAPDCAPD
6、和和HDHD对生存率的对生存率的影响影响Canziani MD, et al, Artificial Organs, 1995; 19:241-244病人病人% % 持续的超滤持续的超滤 血管稳定性较好血管稳定性较好 血压控制较佳血压控制较佳CAPD与与HD的比较的比较 CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他 CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率 CAPDCAPD和和HDHD对生存率的对生存率的影响影响1414个不同的比较性研究个不同的比较性研究- - 美国美国9 9个，以色列个，以色列2 2个，欧洲个，欧洲2
7、2个，澳大利亚个，澳大利亚1 1个个- - 其中其中1212个研究在个研究在19921992年前进行年前进行 - - 全部为横断面研究全部为横断面研究- - CAPD (13), CAPD (13), 家庭血透家庭血透(9), (9), 中心血透中心血透(9), (9), TP(7)TP(7)- - 大多数有多个分组大多数有多个分组- - 涉及多个方面特征涉及多个方面特征- - 生活质量评估项目的数目不同生活质量评估项目的数目不同: : 1-3 1-3 项项(8(8个个), 3-6), 3-6项项 (3 (3个个), 6), 6项项 (3 (3个个) )- - 大多数大多数 (9 (9个个)
8、) 使用了一般的和专用的评估项目使用了一般的和专用的评估项目 Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30关于不同透析方式的比较性关于不同透析方式的比较性 HRQoL HRQoL 研研究究 结结 论论- - 家庭家庭HDHD 和和 CAPD CAPD 比中心比中心HDHD有更好的生活有更好的生活质量质量- - 少数发现有统计学差异少数发现有统计学差异- - 没有用于评估的金标准没有用于评估的金标准- - 很少使用特殊的很少使用特殊的ESRDESRD评估项目评估项目- - 需要设立一般的和肾科专用的评估项目需要设立一般的和肾科专用的评估项目Gokal et al
9、NDT 1999;14(suppl 6):24-30Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592ALCER, calidad de vida del paciente en dilisis, Spain, 1997CENSIS, Verso lAutosufficienza, Dialisi Peritoneale e Qualit della Vita. Francoangeli Editore, Milano: 1997.CAPD与与HD的比较的比较 CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他
10、其他 CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率 CAPDCAPD和和HDHD对生存率的对生存率的影响影响PDPD病人丙肝感染少的原因病人丙肝感染少的原因 PD PD较少需要输血较少需要输血 无需血管通路和体外血循环，无需血管通路和体外血循环， 降低病毒感染的机会降低病毒感染的机会 家庭透析，有更好的隔离环境家庭透析，有更好的隔离环境Pereira BJ, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999 移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响的影响IF/No REJ (n=120
11、)IF/No REJ (n=120)IF/REJ (n=101)IF/REJ (n=101)DGF/No REJ (n=41)DGF/No REJ (n=41)DGF/REJ (n=46)DGF/REJ (n=46)Months0 01010202030304040505060607070808090901001000 06 61212181824243030363642424848移植肾存活率 (%)Nicholson ML, et al, Transpl Int, 1996; 9:415-419多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素CAPD与与HD的比较的比较 CAPDCA
12、PD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他 CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率 CAPDCAPD和和HDHD对生存率的对生存率的影响影响 作者 时间(年) 技术生存率(%) CAPD HDMion (1983) 2 50 80 Charytan (1986) 232 34Gokal (1987) 4 6191Maiorca (1988)687 93Cavalli (1989)375 73Serkes (1990)265 94Marichal (1990) 620 31Gentil (1991)356 94Maiorca (19
13、91)671 87Lupo (1992) 66182 平均 58 76CAPD与与HD的比较的比较 CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他 CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率 CAPDCAPD和和HDHD对生存率的对生存率的影响影响30405060708090100110061218243036424854CAPD/CCPDHDFenton SA, et al, Fenton SA, et al, Am J Kidney DisAm J Kidney Dis, , 19971997随访时间随访时间- -月月生存
14、率生存率 (%)(%)CAPDCAPD与与HDHD患者生存率的比较患者生存率的比较 (90-94) (90-94)p .001n = 10,633死亡相对危险性死亡相对危险性: : CAPD CAPD 与与 HDHD比较比较 认为危险性无增加的研究认为危险性无增加的研究Maiorca et al 1988all patientsBurton and Wall1989all patientsWolfe et al1990all patientsSerkes et al1990non-diabeticsGentil et al1991all patientsLunde et al 1994all
15、patientsHeld et al 1994all patientsMailloux et al1994all patientsCanadian Registry 1995diabetics,65+years 认为认为CAPDCAPD降低死亡危险性的研究降低死亡危险性的研究Nelson et al1992diabetics 60Fenton et al1994all patientsCanadian Registry 1995all, non diabetics,65 认为认为CAPDCAPD增加死亡危险性的研究增加死亡危险性的研究Held et al1994diabeticsDisney1
16、994all patientsLocatelli et al 1994all patients(Nolph PDI 1996;16:15-18)(Nolph PDI 1996;16:15-18)结结 论论 由PD开始进行肾脏替代治疗，必要时再改行HD，如此可延长ESRD患者的生存时间Van Biesen WE,et al. Van Biesen WE,et al. Perit Dial IntPerit Dial Int, 1998; , 1998; 18(Suppl. 1):S5618(Suppl. 1):S56 慢性肾衰竭一体化治疗慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能 血血透透 肌酐清除率 (m
17、l/min)20151050 透析时间开始时机 腹膜透析腹膜透析 移移植植PDPDESRD患者的一体化治疗患者的一体化治疗早期转诊至肾病专科、透析前全面早期转诊至肾病专科、透析前全面处理处理病人教育计划病人教育计划原则上早期开始透析原则上早期开始透析DOQI指南结合病人具体情况指南结合病人具体情况PDHD移植移植CAPDCAPD 早期转诊至肾病专科，得到更合理的治疗，延缓CRF的进展 Kt/V 2.0/w或 GFR 2.0/w 采取必要的措施延缓心血管系统疾病的恶化 PD治疗失败或RRF丧失，达不到治疗充分性目标时，改行HD 在所有的适宜患者，尽可能早期进行活体肾移植 病人百分比 透析开始前
18、3 月 透析开始前 3月 Slingeneyer A, et al, J Am Soc Nephrol, 1998; 9:226A Van Biesen WE, et al, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56 Coles JA, Williams JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-40后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
