1、 1、病例介绍 2、护理查体 3、提出问题与护理措施 4、相关医学知识介绍 基本资料： 床号：12床 姓名：赵颖 性别： 女 年龄：13岁 住院号：201521962 入院日期：2015年9月6日 一级护理、普食 “患者系车祸伤2小时，伴胸痛”拟胸部损伤、肺挫伤、肋骨骨折、胸椎骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血、皮肤裂伤（右髋）收住胸外科治疗。 目前情况：目前患者右胸疼痛好转，无咳嗽、咳血，无胸闷、气喘，右肩活动障碍，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，右侧胸壁外固定中，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛右侧髋关节外伤处缝合处无红肿，双下肢无水肿。 CT示：“右肩锁关节
2、脱位、右锁骨骨折、右肩胛骨骨折”，经骨科医生会诊，转入我科进一步治疗。 T:36.7 P:76 R:20 BP:10672mmhg 专科检查： 脊柱（-），右前臂肿胀明显，畸形、活动受限，压痛（+），右手指感觉及活动无明显异常，末梢血运可，右大腿肿胀，畸形、右髋及右膝关节活动受限，右足感觉及活动无明显异常，末梢血运可，全身多处皮肤擦伤。 既往史：既往否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 家族史：否认家族遗传性疾病病史。 9.12日转入我科 9.14日完善各项术前准备 9.15日于全麻下行右喙突骨折切开复位内固定术右肩锁关节脱位复位内固定术。术后带回留置导尿管一
3、根。 术后予以去枕平卧、吸氧、心电监护，留置导尿，患肢予以抬高制动，遵医嘱予以消炎、补液对症治疗。1、生命体征测量2、神经系统查体（意识、肌力、运动、感觉功能等） 1密切观察病情及生命体征 术后予以吸氧、心电监护，患侧上肢用三角巾或前臂吊带将患肢悬吊于胸前，平卧时去枕，在两肩胛间垫窄枕，使两肩后伸外展，同时患侧胸壁侧方垫枕，以免患侧肢体下坠，保持上臂及肘部与胸部平行。 2、引流管护理：术后予以妥善固定导尿管，并告知相关注意事项。 3、症状护理（1）疼痛：影响睡眠时，适当给予止痛、镇静剂。（2）伤口：观察有无渗血渗液情况。 4、一般护理：协助洗漱、进食，并鼓励指导患者做些力所能及的自理活动。 5
4、、功能锻炼 在术后固定期间，主动进行手指握拳、腕关节屈伸、肘关节屈伸 及肩关节外展、外旋和后伸运动，不宜做肩前屈、内收动作。P1：疼痛与手术及骨折有关（9、16） 护理目标：疼痛减轻或缓解 I ： 1、协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于嘈杂 2、心理护理：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 3、指导病人使用分散注意力的方法来缓解疼痛如：如听音乐、停广播、看电视等 4、必要时给予止痛药：如氨芬曲马多、塞来昔布口服、帕瑞昔布静推、氟比洛芬酯静滴等。 O ：护理评价：疼痛缓解，患者能够接受护理指导，并积极配合治疗。（9、19）P2：焦虑-与骨折部位疼痛，担
5、心治疗效果有关（9、15号）护理目标：患者无焦虑情绪I：1、热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题 2、鼓励病人叙述紧张、焦虑的心理感受，向病人及家属说明治疗的安全性和必要性及治疗效果，帮助病人树立信心 3、耐心解答病人的问题，建立良好的护患关系0：护理评价：患者能够适应住院环境，积极配合治疗（9、19） P3：气体交换受损-与气胸部积气导致胸廓活动受限有关（9.16） I:1、吸氧 吸入2-4Lmin以改善气促。 2、体位 给与半坐卧位，使膈肌下降以利于呼吸。 3、鼓励病人经常生呼吸与咳嗽，以促进肺膨胀促使胸膜腔气体的排出。 4、密切观察病情的变化，注意病人的呼吸、血氧、四肢末端皮肤
6、变化，是否有气促、呼吸困难、缺氧等。 O 病人呼吸困难得以改善（9.19） P4：有管道脱落的危险-与留置导尿有关（9、15） 护理目标：未发生管道脱落 I：1、向病人及家属介绍留置导尿管的目的及注意事项。 2、妥善固定导尿管并在床尾放置防脱落标识，保持引流通畅，防止扭曲、滑脱或脱落。 3、严格交接班，加强巡视。 O：护理评价：引流管现已拔除，无管道脱落发生。（9、16) P5 ：知识缺乏-缺乏功能锻炼的相关知识 护理目标：了解功能锻炼相关知识 I、1.向病人介绍功能锻炼的目的和方法，尤其是老年人，以提高对该病的认识，取得合作。 2.指导病人功能锻炼。固定后即鼓励患者做手腕及手指活动，新鲜脱位
7、1周后去绷带，保留三角巾悬吊前臂，开始练习肩关节前屈，后伸运动; ；2周后去除三角巾，开始逐渐做有关关节向各方向主动功能锻炼，如手拉滑车、手指爬墙等运动，并配合按摩理疗等，以防肩关节周围组织粘连和挛缩，加快肩关声功能恢复。但是，在固定期间，禁止做上臂外旋活动，以免影响软组织修复。固定去除后，禁止做强力的被动牵拉活动，以免造成软组织损伤及并发骨化性肌炎。陈旧性脱位，固定期间应加强肩部按摩理疗。 0：护理评价：患者能够了解功能锻炼相关知识，积极配合治疗（9、19） 1休息:早期卧床休息为主，可间断下床活动。2饮食:多食高蛋白、高维生素、含钙丰富、刺激性小的食物。3固定:保持患侧肩部及上肢有效固定位
8、，并维持3周。4功能锻炼:外固定者，避免前屈、内收动作。解除外固定后，着重练习肩的前屈，肩旋转活动，如划船动作。避免过去急躁，用力过猛。1、复查时间及指征:术后1个月、3个月、6个月需行X片复查，了解骨折愈合情况。手法复位外固定者如出现骨折处疼痛加剧、患肢麻木、手指颜色改变，温度低于或高于正常等情况须随时复查。2、避免抬重物、激烈咳嗽，如出现胸闷、胸痛、气促等及时来医院就诊。气胸相关知识介绍气胸相关知识介绍 1观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。 2根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有 关处理。 3观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变
9、化。 4胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。 1尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。 2减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。 3胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。 4胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。 一般护理 1给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。 2半卧位，给予吸氧，氧流量一般在 3Lmin以上。 3卧床休息。 健康指导 1饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。 2气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。 3保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。 4预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。儿童锁骨骨折治疗
10、及护理 治疗及护理：伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧 , 此特点有助于临床治疗。此病由直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。此法可使骨片持续保持良好的复位位置，但卧床时间太长，有很多不便之处。幼儿青枝骨折及成人的无移位骨折用三角巾或颈腕吊带固定23周，并可外加绷带将上肢固定于胸壁可更牢稳些。一般常见的治疗方法是，有移位之骨折经手法复位后用肩“8”字绷带或“T”形板固定，使两肩向后伸。儿童固定34周，成人固定46周。不能用肩“8”字绷带固定者，例如有粉碎性骨折或
11、血管损伤须手术治疗者，可使患者仰卧于硬板床上，两肩胛骨间垫一窄枕，以使两肩后伸。护理要点：除仰卧固定者之外，其它用“8”字绷带或“T”形夹板或三角巾悬吊者，均可下地活动。用8字绷带或“T”夹板者，须注意固定要牢，腋下不要压迫太紧。 日间活动不要过多，尽量卧床休息。保持夹板不要移位，此夹板之纵形立棍固定在腰部，可控制夹板不使移位。使用“8”字绷带者，有时也可加三角巾悬吊患肢，以防止患肢下垂，增加舒适。也有极少数须手术治疗者：如开放骨折或有神经、血管损伤须探查者，须作切开复位，术后用“8”字型石膏绷带固定48周，并用三角巾将患肢悬吊起来。睡倒时应仰卧、免枕、肩胛间区垫枕以使两肩后伸。使用“T”形夹
12、板者，须注意把夹板垫好，不要压迫皮肤，卧床休息时仰卧，要垫舒适。 功能锻炼：锁骨骨折是由间接暴力造成骨折多见。幼儿多为青枝骨折；跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段。自局部固定后即可开始锻炼，作握拳，伸屈肘关节，两手插腰，后伸肩部等活动。以促进血液循环，消除肿胀，促使骨折更快愈合。 骨折后局部可见肿胀，患侧肩部下垂，且斜向前内方，壁部压痛。完全骨折可触及骨端并有异常活动，患侧上肢活动受限。小儿患者多为青枝骨折。锁骨桥架于胸骨与肩峰之间，为唯一联系肩胛带与躯干的支架，其骨干
13、较细，位置表浅，易发生骨折。此骨折多见于小儿，可因间接或直接外力而引起。例如摔倒时肘或手先着地，外力沿上肢传至锁骨而引起骨折，最多见的是由于跌倒时肩部着地，少数是由于外力直接打击而引起。因为中外13交界处较细，故骨折多发生于这部位。谢谢！一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理
14、措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展
15、项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意
16、事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只
17、见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4
18、4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的
19、老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情
20、况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
