1、舍曲林治疗躯体疾病共病抑郁舍曲林治疗躯体疾病共病抑郁在神内科的应用进展在神内科的应用进展 慢性疾病共病抑郁的发病率慢性疾病共病抑郁的发病率Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 200242%25%17%12%27%Parkinsons diseaseCancerDiabetesMIStrokeCADHIVAlzheimers disease23%51%11%卒中后抑郁的临床表现和危害卒中后抑郁的临床表现和危害1.裴清华, 唐启盛, 中国老年保健医学 2004年第2卷第1期 2.Su
2、icide in patients with stroke: epidemiological study. BMJ 1998;316:1206.3.Stroke. 1984 Sep-Oct;15(5):886-90.n 脑卒中卒中后按抑郁的程度分为两种类型1 1：（1）轻度抑郁。表现为悲伤睡眠障碍注意力不集中精神活动力减退思虑过度兴趣下降失望沮丧多疑易怒等；（2）重度抑郁。表现为除上述症状外，还有紧张焦虑恐惧哭泣哭泣入睡困难早醒体重减轻食欲下降思维缓慢兴趣丧失少语少动自悲绝望自责幻觉妄想厌世自杀观念等。 自杀企图和行为是PSD中最危险的症状，可出现在症状严重期，也可出现在早期或好转时。n 卒中
3、后抑郁的患者自杀风险显著增高，尤其是女性卒中患者2。n 在降低卒中患者的生活质量上，抑郁焦虑与躯体功能障碍同等重要3。卒中后卒中后1010年的死亡率和抑郁年的死亡率和抑郁的关系的关系0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无抑郁无抑郁伴抑郁伴抑郁 1980(N=103) 1982(N=103) 1984(N=94) 1986(N=91) 1988(N=91) 1990(N=91)Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129生生 存存 率率卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡
4、率是不伴抑郁的3.4倍倍卒中后不同程度的抑郁患者卒中后不同程度的抑郁患者死亡率和抑郁症状评分死亡率和抑郁症状评分观察时间：15个月 观察病例数：84人Aust N Z J Psychiatry. 1993 Sep;27(3):443-9. 死亡率抑郁症状评分2%10%23%17.7+6.09.9+7.1Curr Atheroscler Rep. 2002 Jul;4(4):296-303.卒中后抑郁患者抗抑郁治疗的意义卒中后抑郁患者抗抑郁治疗的意义“卒中后抑郁的对于认知卒中后抑郁的对于认知功能的恢复、机能障碍的恢复功能的恢复、机能障碍的恢复及死亡率都具有反作用及死亡率都具有反作用预预防卒中后抑
5、郁或成功地干预治防卒中后抑郁或成功地干预治疗可以疗可以降低死亡率，促进机能降低死亡率，促进机能恢复，减少病人花费，并提高恢复，减少病人花费，并提高生活质量生活质量”卒中后抑郁的治疗时机卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后1 1个月内）和个月内）和晚期（卒中后晚期（卒中后1 1个月后）抗抑郁治疗对比研究个月后）抗抑郁治疗对比研究(N=92)(N=92)结论：结论：早期治疗组患者的躯早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显体功能改善程度明显优于优于晚晚期治疗组，而且在期治疗组，而且在2年的随访年的随访中一直持续这种疗效，而晚中一直持续这种疗效，而晚期
6、治疗组在随访期治疗组在随访1年左右开始年左右开始出现出现恶化恶化。J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652 卒中后抑郁卒中后抑郁早期干预早期干预非常重要非常重要左洛复在卒中后抑郁（PSD)患者中的应用舍曲林预防卒中后抑郁（舍曲林预防卒中后抑郁（PSDPSD）的双盲、安慰剂对照研究）的双盲、安慰剂对照研究（ Kaplan-Meier分析到达 HAM-D6评分 9的时间）治疗治疗6周后，周后，*p 4040分或分或GDSGDS量表量表5 51010分。分。治疗组观察治疗组观察1212周，观察两组的抑郁量表和周，观察两组的抑郁量表和ADL ADL （Activity
7、of Daily Living Scale Activity of Daily Living Scale 日常生活能力量日常生活能力量表）评分。表）评分。Chin J Clin Neurosci 2005, 13(3), 29429725303540455055治疗前 4周8周12周治疗前4周8周12周ADL评分舍曲林治疗组舍曲林治疗组ZungZung评分和评分和ADLADL评分比较评分比较对照组：维持原有卒中治疗方案，但不加舍曲林对照组：维持原有卒中治疗方案，但不加舍曲林治疗组：在原有卒中治疗方案的基础上，加用舍曲林治疗组：在原有卒中治疗方案的基础上，加用舍曲林30507090110Zung
8、评分结论：结论：1、舍曲林治疗组治疗、舍曲林治疗组治疗4、8、12周后，均比治疗前有明显改善（周后，均比治疗前有明显改善（p值分别为值分别为0.05,0.05,0.01）2、与对照组比较：第、与对照组比较：第4周、周、8周、第周、第12周均有明显统计学差异（周均有明显统计学差异（P0.05）Chin J Clin Neurosci 2005, 13(3), 294297舍曲林对卒中后舍曲林对卒中后“情绪不稳情绪不稳”的治疗作用的治疗作用 目的：评估舍曲林是否对卒中后目的：评估舍曲林是否对卒中后“情绪不稳情绪不稳”（Lability of Mood）的非抑郁患者的疗效。）的非抑郁患者的疗效。 方
9、法：入选方法：入选28个情绪不稳的非抑郁卒中患者，进行随机、双盲、个情绪不稳的非抑郁卒中患者，进行随机、双盲、安慰剂对照试验。治疗组用舍曲林安慰剂对照试验。治疗组用舍曲林50mg/d。记录患者自评分值、。记录患者自评分值、医生评价（医生评价（CIBIC, Clinicians Interview-Based impression of Change)。 舍曲林舍曲林50mg/d对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定。对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定。 尤其是对患者的尤其是对患者的“哭泣哭泣”（Tearfulness）症状疗效非常明显，）症状疗效非常明显， 绝大部分患者的这种效果会即刻产生。可
10、能跟舍曲林直接作绝大部分患者的这种效果会即刻产生。可能跟舍曲林直接作 用于富含用于富含5-HT的中缝核有关。的中缝核有关。 耐受性良好，无严重不良反应发生。耐受性良好，无严重不良反应发生。Int. J. Geriat. Psychiatry 14, 681685 (1999)推荐：舍曲林可做为推荐：舍曲林可做为PSD首选首选A review of the evidence base: Treatment of PSD 有关卒中后抑郁治疗的证据回顾有关卒中后抑郁治疗的证据回顾发现发现：1.三环类和SSRI都是有效的，但SSRISSRI应更适合于中风患者，因为应更适合于中风患者，因为SSRISSR
11、I的快速起效和更好的安全性。的快速起效和更好的安全性。2.在SSRI当中，目前没有直接的证据去指导药物的选择。在这种没有强有力的指导的情况下，舍曲林做为最有效的药物之一，极少产生舍曲林做为最有效的药物之一，极少产生镇静作用，而且与华法林没有相互作用的报道，理论上镇静作用，而且与华法林没有相互作用的报道，理论上可做为首选，可做为首选，西酞普兰可作为第二选择。Within the group of SSRIs there is currently no direct evidence to guide the choice of agent. In the absence of firm guid
12、ance, sertraline was chosen on theoretical grounds as one of the most potent with minimal sedative effects and no reported interaction with warfarin. Citalopram may offer an appropriate second choice. Depression after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated c
13、are pathway. Part 2: Treatment alternatives. Clin Rehabil. 2002 May;16(3):248-60.证据回顾证据回顾左洛复对神内科其他常见身心共病的治疗优势左洛复对神内科其他常见身心共病的治疗优势 舍曲林独具对多巴胺再摄取的抑制作用，既可改善帕金舍曲林独具对多巴胺再摄取的抑制作用，既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、改善认知功能，提高注意、森病症状，也增强愉快感、改善认知功能，提高注意、思维能力，思维能力，对于治疗帕金森氏病和老年痴呆共病抑郁具对于治疗帕金森氏病和老年痴呆共病抑郁具有独特优势。有独特优势。DRIsSRI在常规有效剂量
14、下，舍曲林对在常规有效剂量下，舍曲林对5-HT5-HT的再摄取抑制能力的再摄取抑制能力最强，对最强，对P450P450酶的抑制百分比最低酶的抑制百分比最低（摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第（摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第8282页）页）舍曲林某些不良反应比安慰剂还少舍曲林某些不良反应比安慰剂还少0%10%20%30%40%50%60%疲劳（Tiredness）不安/紧张（Restlessness/ Tension）抑郁情绪（Depressed Mood）头昏（Dizziness）注意力不集中（Poor Concentration）失眠（Insomnia）便秘（Constipation）恶心（
15、Nausea）嗜睡（Increased Sleep）头痛（Headache）记忆力减退（Poor Memory）舍曲林安慰剂在记忆力减退、失眠、注意力不及中、不安等指标上，舍曲林还在记忆力减退、失眠、注意力不及中、不安等指标上，舍曲林还有好的趋势，可能与舍曲林改善认知功能、减少躯体症状有关有好的趋势，可能与舍曲林改善认知功能、减少躯体症状有关Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003美国医学协会杂志美国医学协会杂志SADHART 最严格的临床研究之一最严格的临床研究之一从从循证医学循证医学角度证实了左洛复的卓越安全性角度证实了左洛复的卓越安全性理论安全理论安全1
16、.随机、双盲、多中心研究，2.全球最重要的精神科研究中心全面参与3.对11546名心梗后抑郁患者进行苛刻筛选，仅369名最终入选4.安慰剂治疗两周，没有反应者才能进入试验5.患者合并有多种疾病（61高血压，31糖尿病，70高血脂）6.每例患者平均合用11种药物，5种心血管药物7.结果显示：左洛复对心血管各项主要指标均无影响循证安全循证安全Glassman, JAMA, 2002左洛复：左洛复：“循证安全循证安全”的抗抑郁药的抗抑郁药左洛复治疗急性心肌梗死不稳定心绞痛伴发抑郁的左洛复治疗急性心肌梗死不稳定心绞痛伴发抑郁的安全性和耐受性研究安全性和耐受性研究总结总结 早期干预（卒中后早期干预（卒中
17、后1个月内）个月内）卒中后抑郁有助于患者功能恢复，提高生活卒中后抑郁有助于患者功能恢复，提高生活 质量，降低死亡率。质量，降低死亡率。 左洛复可做为卒中后抑郁患者抗抑郁治疗的首选：左洛复可做为卒中后抑郁患者抗抑郁治疗的首选： 1、左洛复被、左洛复被FDA认可认可广泛广泛用于治疗多种抑郁和焦虑障碍，对减少躯体化用于治疗多种抑郁和焦虑障碍，对减少躯体化 症状更好症状更好； 2、左洛复药物左洛复药物相互作用少相互作用少，拥有强有力的，拥有强有力的“循证安全循证安全”证据，合并其他药证据，合并其他药物物 使用更安心，更方便。使用更安心，更方便。n左洛复左洛复拥有独特的多巴胺再摄取抑制作用，可改善认知功能，特别适用于拥有独特的多巴胺再摄取抑制作用，可改善认知功能，特别适用于 神经科其他多种躯体疾病共病的抑郁神经科其他多种躯体疾病共病的抑郁（如帕金森抑郁、老年痴呆共病抑郁（如帕金森抑郁、老年痴呆共病抑郁 等）。等）。谢谢！
