1、咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）的诊断及治疗的诊断及治疗 番禺区石碁人民医院番禺区石碁人民医院内容内容l超过超过30%30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVACVA）l咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断l咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗在临床上，咳嗽变异性哮喘经常被诊断为急性呼吸道在临床上，咳嗽变异性哮喘经常被诊断为急性呼吸道感染、支气管炎或肺炎，但给予抗生素或镇咳药物感染、支气管炎或肺炎，但给予抗生素或镇咳药物治疗却无效。治疗却无效。有些很典型的病例，咳嗽持续或反复发作，由于诊断有些很典型的病例，咳嗽持续或反复发作，由于诊断未明，一直按
2、细菌感染用抗生素治疗，并因为治疗未明，一直按细菌感染用抗生素治疗，并因为治疗不满意，抗生素应用不断升级，影响到了患者的身不满意，抗生素应用不断升级，影响到了患者的身心健康，给家庭带来经济负担。心健康，给家庭带来经济负担。所以，正确认识所以，正确认识CVA很重要！很重要！背景背景支气管哮喘支气管哮喘l哮喘哮喘是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性相关这种慢性炎症与气道高反应性相关,而气道高反应性可引起喘息、而气道高反应性可引起喘息、气短、气短、 胸闷和咳嗽等症状反复发作胸闷和咳嗽等症状反复发作,尤其在夜间和清
3、晨尤其在夜间和清晨这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关,这种气流阻这种气流阻塞一般塞一般 可自发或经治疗后缓解可自发或经治疗后缓解l根据症状分为根据症状分为典型哮喘典型哮喘：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 （ CVA，cough variant asthma）：咳嗽是主要）：咳嗽是主要或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management
4、 and Prevention 2006Peter V. Chest, 2006; 129: 75s-79sA H Morice, et al. Thorax, 2003; 58: 901907调查显示调查显示CVA占慢性占慢性咳嗽的咳嗽的24.8%慢性咳嗽患者哮喘的比例慢性咳嗽患者哮喘的比例患者人数患者人数比例比例（%）Irwin et al4925Poe et al10936Poe et al13935Irwin et al10224Hoffstein et al22825OConnell et al876Smyrnios et al7124Mello et al8814Marchesan
5、i et al9214McGarvey et al4323Palombini et al7859Brightling et al9131Simpson G866哮喘在慢性咳嗽发病中所占的比例不同年龄层慢性咳嗽病因分布不同年龄层慢性咳嗽病因分布全国多中心慢性咳嗽病因调查总结报告全国多中心慢性咳嗽病因调查总结报告 201035%30%25%20%15%10%5%0%CVAUACSEBACGERCOTHERS40%2930-4950采用卡方采用卡方 检验，检验，P P0.050.05。提示不同年龄层病因分布未见差异。提示不同年龄层病因分布未见差异。lCVA任何年龄均可发病，可持续多年。30%咳嗽变异
6、性哮喘患者可在数年内咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘进展为典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣间歇喘鸣咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-954%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘至典型哮喘Makoto Todokoro，et
7、 al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年年内容内容l超过超过30%30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVACVA）l咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断l咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗内容内容l超过超过30%30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVACVA）l咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断l咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）版）
8、咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状l定义定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。反应性。l典型症状典型症状刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志. 2016;39(5):323-3541张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志,
9、 2012, 35(1): 62-64.2赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。1病因临床特征敏感度特异度阳性预计值阴性预计值CVA夜间为主的咳嗽26.095.968.479.1白天为主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相关症状88.965.643.595.2鼻炎/鼻窦炎史82.263.
10、640.292.3夜间为主的咳嗽2.281.53.473.7GERC进食相关咳嗽52.283.349.085.0反流相关症状69.680.051.689.6夜间为主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)2夜间咳嗽是夜间咳嗽是CVACVA的重要临床特征的重要临床特征张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.病史询问、体检、X线胸片检查1肺通气功能检查FEV170% FEV170% 支气管舒张试验支气管激发试验气道反应性增
11、高诊断CVA的可能性大，但不能肯定CVA的诊断1-2对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断2支气管激发试验对支气管激发试验对CVACVA的诊断价值的诊断价值张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 JJ. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.p与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征p目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有诱导痰细胞学检查呼出气一氧化氮检测(FeNO)喘息气道高反应性咳嗽有气道炎症CA气道高反应性咳嗽有气道炎症CVA咳嗽有气道炎症EBEB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎
12、；CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽变异性哮喘；CA=Classic asthma，典型哮喘嗜酸粒细胞性气道炎症标志物嗜酸粒细胞性气道炎症标志物可以提示可以提示CVACVA诊断诊断p痰液嗜酸粒细胞增多可以提示CVA的诊断1p痰液嗜酸粒细胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应性或者支气管舒张剂的疗效与EB(2.5)进行鉴别2p痰液嗜酸粒细胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的预测因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义3诱导痰嗜酸粒细胞增多诱导痰嗜酸粒细胞增多可作为可作为CVACVA的重要辅助参考的重要辅助参考1Fujimura M, Songr N, Kamio Y, et
13、al. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ. Journal of Asthma, 1997, 34(2): 119-126.2张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.3Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of t
14、he subsequent development of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33: 1409-1414 张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258.p对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值以FeNO 40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测( (FeNOFeNO) )也有一定的辅助价值也有一定的辅助价值中国咳嗽的诊断与治疗指南（中
15、国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据咳嗽变异性哮喘诊断依据中华结核和呼吸杂志. 2016;39(5):323-354诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴有明显的慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率呼气峰流速日间变异率10%，或支气管舒张试，或支气管舒张试验阳性验阳性抗哮喘治疗有效抗哮喘治疗有效CVA 的诊断与典型哮喘一致咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断l未提具体标准，但进行了单独阐述未提具体标准，但进行了单独阐述l咳嗽为主要或唯一症状咳嗽为主要或唯一症状l强调肺功能与气道反应性、痰嗜酸细
16、胞检查的重要性（痰嗜酸细胞强调肺功能与气道反应性、痰嗜酸细胞检查的重要性（痰嗜酸细胞较高者发展为典型哮喘的概率较高）较高者发展为典型哮喘的概率较高）l强调与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别强调与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别内容内容l超过超过30%30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVACVA）l咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断l咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗内容内容l超过超过30%30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVACVA）l咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断l咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗原
17、则咳嗽变异性哮喘的治疗原则MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V . /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492治疗原则治疗原则指南指南病理基础病理基础咳嗽变异性哮喘与咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气道哮喘均存在气道慢慢性炎症性炎症及及气道高反气道高反应性应
18、性的病理和病理的病理和病理生理学特征生理学特征中国咳嗽指南中国咳嗽指南2015年年ACCP的的CVA指南指南2006年年欧洲慢性咳嗽诊断欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南及治疗指南2004年年各国指南略有不各国指南略有不同，原则大体一同，原则大体一致致CVA治疗治疗基本遵从哮喘指基本遵从哮喘指南南日本咳嗽指南日本咳嗽指南2006年年权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似pCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同pICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快捷和有效地缓解咳嗽症状。p推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(2-受体激动剂) 的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡
19、松/沙美特罗。p建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。p如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d，3-5d）。p如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）p白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状，改善生活质量并减缓气道炎症。p少数对ICS治疗无效的患
20、者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。p中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354.中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.运动相关咳嗽剧烈运动后诱发或加重咳嗽异味相关咳嗽闻吸油烟、灰尘、汽油、油漆、香水等气味诱发或加重咳嗽饮食相关咳嗽
21、进食期间、进食后2 h以内出现咳嗽或咳嗽加重冷空气相关咳嗽天气变冷或在冷气空调房里诱发或加重咳嗽主要危险因素72%58%4%14%患者还应该避免暴露于引起咳嗽的患者还应该避免暴露于引起咳嗽的危险因素危险因素总结总结l超过超过30%慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘，咳嗽变异性哮慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘，咳嗽变异性哮喘可进展至典型哮喘喘可进展至典型哮喘l咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，与典型哮喘有相似的咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，与典型哮喘有相似的气道炎症、气道反应性与气道重塑气道炎症、气道反应性与气道重塑l权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗与典型哮喘相权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗与典型哮喘相似，推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（似，推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（2受受体激动剂）的复方制剂。体激动剂）的复方制剂。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
