1、护理查房- 颅脑外伤伴气管切开术后查房时间：2014年08月27日查房地点：脑病二区示教室参与人员:脑病二区全体护士，及邀请 人员查房目的：经过本次查房了解颅脑外伤 及气管切开术后相关知识， 运用护理程序护理患者什么是颅脑外伤？ 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍。什么是气管切开？ 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或
2、下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。气管套管每天煮内套管23次，外套管不用换至自主呼吸恢复建议一周换一个，塑料内壁易附着痰液护理查房内容概要汇报病史汇报病史护理评估护理评估护理查体护理查体护理计划护理计划问题讨论问题讨论8 姓名：王国强 性别 ：男 年龄：43岁 患者于2014.07.01午后自高速行驶的货车上弹落在柏油路上，头部着地，当时出现意识障碍，头面部有血迹，无鼻腔及外耳道液体溢出。急查头颅CT示：外伤性脑出血，行开颅血肿清除术，双侧去颅骨瓣减压术，气管切开术，控制感染等积极治疗，生命体征渐趋
3、于稳定，但仍昏迷状。MRI提示：双侧脑干，双侧大脑半球及基底节区脑缺血性改变，下肢血管彩超提示左下肢静脉血栓形成，门诊以“外伤性脑出血”拟诊入院。汇报病史汇报病史9入院症见：昏迷状，呼吸稍粗促，被动体位，形体消瘦，头面部肿胀，四肢瘫软，鼻饲饮食，蛛网膜下腔引流管在位，气管切开在位。小便基本正常，大便秘结，3天一行。汇报病史汇报病史10护理评估护理评估四史四史望诊神：昏迷面色：黧黑体态：卧床皮肤：斑点舌质：暗红舌苔：白腻闻诊声音：失语嗅气味： 正常病室气味： 正常常问诊寒热：正常汗：正常睡眠：昏迷大便：便秘小便：正常切诊脉：弦滑滑四诊四诊12体格检查实验室检查仪器检查仪器检查 四诊合参，本病属祖
4、国医学“神昏”“颅脑外伤”范畴，辨证属“痰蒙清窍，血行瘀滞”型。源患者中年男性，扑倒损伤，头部损伤后络损血溢，瘀滞脑窍，神机失用，窍闭神昏，故四肢瘫软，神馈不知，二便失禁，加之多次手术，损伤元气，正气亏虚，不能濡养周身，故见面色黧黑，双目无神，结合舌脉，可辩证。中医辨病辨证中医辨病辨证西医诊断：1 、外伤后脑出血2、气管切开术后3、肺部感染4、低蛋白血症5、双侧颅骨开窗减 压术后6、左下肢静脉血栓 形成中医诊断：1、神昏 痰蒙清窍 血行瘀滞2、颅脑外伤 3、虚损诊断诊断健脾化痰健脾化痰醒神开窍醒神开窍A抗感染：哌拉 西林营养神经：蛋白、氨基酸化痰：氨溴 索醒脑开窍：醒脑静抗癫痫：丙戊酸钠18护
5、理诊断一：清理呼吸道无效：气管切开的作用使咳嗽、 排痰受到限制，卧床使痰液淤积有关二：营养失调：低于机体需要量与脑组织损伤后 高代谢高热有关三：有褥疮发生的危险：长期卧床，营养不良、 消瘦，局部物理、化学刺激护理计划护理计划护理诊断四：躯体移动障碍：因意识障碍，不能有目的移动 躯体五：潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）六：有废用综合症的危险 与脑损伤后意识和肢体 功能障碍及长期卧床有关护理计划护理计划20护理诊断一：清理呼吸道无效：气管切开的作用使咳嗽、排痰受到限制，卧床使痰液淤积有关护理目标：病人无呼吸道堵塞及窒息发生， SaO295%，血气指标正常。护理计划护理计划护理措施：1、保持病室清洁
6、、维持室温18-22 、湿度50%-60%，避免空气干燥。2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒。痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每4-8小 时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。护理计划护理计划4，气管切开患者，做好气管切开术后护理。l 环境的要求l 换药方法l 气囊的管理l 吸痰的护理l 气道湿化 护理计划护理计划l病室每次用紫外线灯照射30min，每日2次。l保持病房空气应流通，每日23次开窗通风，每次3060min
7、。l室温保持在1822，相对湿度保持在5070为宜。l地面每天用含氯消毒液擦拭，保持床单位整洁。 环境要求护理计划护理计划换药敷料选择无菌敷料1-2块（“Y”字形纱布辅料 ）康惠尔泡沫敷料护理计划护理计划 换换 药药 方方 法法换药方法护理人员准备：护理人员应穿好工作服， 戴好工作帽、口罩，洗手。换药物品准备：治疗车，棉签、消毒液、 无菌盘1个，无菌敷料1-2块（“Y” 字形纱布辅料 ）或康惠尔泡沫敷料， 无菌镊两把。护理计划护理计划携用物来到病人床前，站与病人右侧 揭除污染敷料：用一把镊子取下已被污染的敷料，注意动作要轻柔，对有粘连的切口，可用生理盐水棉球湿润后轻轻揭去，以免损伤周围组织。护
8、理计划护理计划清洁伤口：使用生理盐水轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多且切口较深时，宜用生理盐水多次擦拭。消毒伤口：由上至下、有外向内、擦拭范围距切口18cm18cm。护理计划护理计划更换敷料：将敷料放入切口处即气管套管与切口之间，由下向上“Y”字形开口在上，两边重叠，必要时胶布协助固定。注意调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳一指为宜。护理计划能防止气体由上呼吸道反流。防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管。护理计划护理计划气囊的管理封闭气道足以维持潮气量 和防止误吸，同时又不影 响气管粘膜的毛细血管血 流灌注。护理计划护理计划气囊的管理气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，
9、正常压力18-20mmHg, 无条件测定气囊压力的临床上以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般为35 ml。理想的套囊充气理想的套囊充气护理计划护理计划气囊的管理每34h放气一次，每次510min。护理计划护理计划患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血压及心率的改变护理计划护理计划管壁光滑、顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管应比气管导管长45cm护理计划护理计划吸痰的护理吸痰的护理吸引压力适当吸痰时间小于15秒吸痰时动作要轻柔使用合适型号的吸痰管吸痰时严格无菌操作（手卫生的问题）注意氧储备，吸痰前后予提高
10、吸氧浓度将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压护理计划护理计划温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）雾化器雾化吸入应用推注泵持续静注湿化液气道内注入或滴入湿化液护理计划护理计划 生理盐水 生理盐水+糜蛋白酶 0.45%的氯化钠注射液护理计划护理计划气道湿化气道湿化 湿化满意：气道通畅 导管内壁无结痂现象 分泌物稀释顺利通过吸痰管气道湿化气道湿化护理计划护理计划护理计划二营养失调：低于机体需要量与脑组织损伤后高代谢高热有关护理目标：病人维持良好的营养状态，皮肤弹性好，体重在正常范围，以及家属能掌握有关喂养知识。护理计划护理措施：1，评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识，喂养方法及注意事项
11、。2、根据病情设计合理的膳食结构，向家属推荐食物营养成分表和热量要求。3、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。护理计划护理计划护理诊断三：有褥疮发生的危险：长期卧床，营养不良、消瘦，局部物理、化学刺激护理目标：病人无褥疮发生, 家属掌握皮肤护理方法护理计划护理计划护理措施：1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。3、及时更换汗湿、渗湿的衣被，擦洗局部皮肤，避 免物理、化学刺激。4、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长 期受压，汗液、渗出液浸渍等。5、指导并教会家属正确使用便器和减压用物。7、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、
12、按 摩方法，以利于病人出院后家庭护理。护理计划护理计划护理诊断四：躯体移动障碍：因意识障碍，不能有目的移动躯体护理目标：病人未发生褥疮、肺不张等并发症。护理计划护理计划护理措施：1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、做好生活护理；口腔护理每天2次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。5、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。护理计划护理计划护理诊断五：潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）护理目标：患者体温过高时能及时处理，使体温在正常范围护理计划护理计划护理措施：1.定时检测体温，以及时发现体温变化。2.保持呼吸道通畅加
13、强肺部护理及气管切开处的护理3.加强会阴部护理注意观察尿液的颜色、性状、量。4.体温居高不降时，遵医嘱定期检测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药。护理计划护理计划护理诊断六：有废用综合症的危险 与脑损 伤后意识和肢体功能障碍及 长期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的 并发症护理计划护理计划护理措施：1.压疮的预防：保持皮肤清洁干燥、定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位2.费用综合症：患者有意识障碍无自主活动，故应将肢体处于功能位，防止足下垂及关节畸形。每日做四肢关节被动活动或肌按摩2-3次，防止肢体挛缩或畸形。护理计划护理评价:1.患者痰液及时被清除,气管切开处敷料干燥2.患者未出现皮肤压疮，肢体挛缩畸形3.患者体温正常，血象内毒素均正常，无肺部， 气管切开处及泌尿系感染4.患者营养状况一般5.患者意识瞳孔未发生明显变化，无异常情况护理计划护理计划问题讨论问题讨论
