1、冠心病诊治进展冠心病诊治进展祝 鹏遵义医科大学第五附属（珠海）医院心血管内科1冠心病冠心病定义定义急性心急性心肌梗死肌梗死定义定义冠心病冠心病诊断方诊断方法法冠心病冠心病治疗方治疗方法法治疗热治疗热点点2心脏结构就像一座房子！3冠心病定义演变冠心病冠心病隐匿型隐匿型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病）Coronary atherosclerotic heart disease, coronary heart disease, ischemic heart disease4冠心病定义演变冠心病冠心病慢性冠脉疾病慢性冠脉疾病隐
2、匿型稳定型心绞痛缺血性心肌病急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性心绞痛ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死猝死葛均波等. 内科学第9版M人民卫生出版社冠状动脉性心脏病 coronary heart disease，CHD5冠心病定义演变冠状动脉性疾病coronary artery disease, CAD 冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease, Coronary heart disease, Ischemic heart disease冠状动脉痉挛Coronary spasm心肌桥Myocardial bridgeX综合征c
3、ardiac syndrome X 6冠心病定义演变稳定性冠心病Stable coronary artery dissection，SCAD韩雅玲等. 慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南K中华心血管病杂志, 2018,46(9):680-694.稳定性冠心病慢性稳定性劳力型心绞痛缺血性心肌病急性冠脉综合征后稳定阶段7冠心病定义演变冠状动脉自发夹层Spontaneous coronary artery dissection，SCAD8Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal
4、(2018)急性心肌梗死定义演变9Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)心肌损伤心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTn）变化超过参考值上限（99%）。急性心肌损伤cTn 升高和或降低。心肌损伤Myocardial injury心肌梗死Myocardial infarction急性心肌梗死定义演变10心肌损伤标记物急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识 中华医学杂志 2017高敏肌钙蛋白2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Conse
5、nsus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)11急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）心肌损伤标志物（cTn）变化超过参考值上限（99%)1.缺血症状。典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其他症状；2.心电图见新的心肌缺血变化。新的ST段改变或左束支传导阻滞；3.心电图出现病理性
6、Q波；4.影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；5.血管造影或尸检发现冠脉内血栓。Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)1+1/512PCI：经皮冠状动脉介入治疗术CABG：冠脉旁路移植术心血管内科心脏外科CAG：冠状动脉造影术急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）急性心肌梗死急性心肌梗死1 1型：粥样硬化斑块破裂或侵蚀型：粥样硬化斑块破裂或侵蚀2 2型：氧气供需失衡型：氧气供需失衡3 3型型. .心源性
7、猝死心源性猝死4 4型型.PCI.PCI相关性，相关性，a/b/ca/b/c5 5型型.CABG.CABG相关性相关性13Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）冠脉痉挛冠脉粥样硬化冠脉微循环障碍冠脉夹层、壁内血肿严重心动过缓严重心动过速严重高血压呼吸衰竭低血压/休克严重贫血14 急性心肌梗急性心肌梗死死15 心脏性猝心脏性猝死死16冠心病诊断方法冠心病现病史：症状+体征既往史：
8、危险因素辅助检查：实验室检查影像学检查鉴别诊断17缺血症状无症状猝死心血管、呼吸、消化、神经、全身冠心病诊断方法18危险因素年龄、性别、家族史、种族腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、精神心理因素、吸烟、环境污染Bo-Yi Yang, Yuming Guo, Lidia Morawska, etc. Ambient PM1 air pollution and cardiovascular disease prevalence: Insights from the 33 Communities Chinese Health StudyJ Environment International, 20
9、19(123):310-317冠心病诊断方法19冠心病诊断方法 血尿粪常规 肝肾功血糖血脂电解质、凝血系列、甲功 血小板功能检测、基因多血小板功能检测、基因多态性检测、易感基因检测、态性检测、易感基因检测、药物基因组学药物基因组学实验室检查辅助检查20冠心病诊断方法 心电图、运动负荷心电图、动态心电图 超声心动图、负荷超声心动图 X线检查：胸部正位片、CT、CTCA 磁共振：CMR，MRCA 核医学：心肌核素显像(ECT）、正电子发射断层心肌显像（PET） 血管内超声（血管内超声（IVUSIVUS）、光学相）、光学相干断层扫描（干断层扫描（OCTOCT）、血流储）、血流储备分数（备分数（FFR
10、FFR）、基于、基于CTCT血流血流储备分数（储备分数（CT-FFRCT-FFR）、瞬时无）、瞬时无波形比值（波形比值（iFRiFR）、实时定量）、实时定量血流分数（血流分数（QFRQFR）影像学检查辅助检查21冠心病诊断方法评估存活心肌方法正常心肌顿抑心肌冬眠心肌坏死心肌22超声心动图 静息/负荷心肌核素灌注扫描 ECT心脏磁共振 CMRPET 心肌存活“金标准冠心病诊断方法评估存活心肌方法单光子发射断层扫描SPECT正电子发射断层扫描PET23超声心动图 UCG心肌核素灌注扫描 ECT心脏磁共振 MRI冠心病诊断方法评估心肌缺血方法24冠心病诊断方法冠状动脉CTA冠状动脉MRA25冠心病诊
11、断方法冠状动脉造影术(CAG)形态学“金标准”血管内超声(IVUS)光学相干断层扫描(OCT)26冠心病诊断方法辅助检查血流储备分数(FFR)功能学“金标准”Tesche C. Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol. 2017120(12):2121-2127.CT-FFRDriessen RS, etc. Comparison of Coronary Computed Tomography A
12、ngiography, Fractional Flow Reserve, and Perfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol. 2019,73(2):161-173.27冠心病诊断方法辅助检查实时定量血流分数（QFR)Ties D,. Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.J Int J Cardiol. 2018(271):36-41.Verardi R. Netwo
13、rk meta-analysis comparing iFR versus FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol. 2018,31(6):725-730.瞬时无波形比值（瞬时无波形比值（iFRiFR）28冠心病诊断方法冠心病心包炎心肌炎胸膜炎心肌病肋软骨炎肋间神经疼食管炎消化性溃疡慢性胃炎颈椎病心血管神经症鉴别诊断29冠心病治疗方法非药物药物器械心脏移植戒烟限酒低盐低脂饮食适当活动控制体重舒缓心情调整生活方式抗血小板调脂控制血压控制血糖利尿剂抑制心肌重强心利尿扩血
14、管抗心律失常非药物药物器械心脏移植PCICABG杂交旋磨激光起搏器CRT、CRT-DLVAD人工心脏30冠心病治疗方法生活方式干预生活方式干预地中海饮食Mediterranean diet终止高血压的饮食方法Dietary Approaches to Stop HypertensionEstruch R, etc. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med, 2018,37
15、8(25):e3431冠心病治疗方法冠心病二级预防冠心病二级预防A：ACEI、AspirinB：-blocker、Blood pressureC：cholesterol、cigaratteD：Diabetes、DietE：Exercise、EducationASCVDASCVD一级预防一级预防Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Hea
16、rt Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ. JACC. 2019.32冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗33冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗34冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.年龄75岁的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷，75mg/d维持），建议12个月。STEMI 溶栓者，阿司匹林（负荷量 300 mg，100 mg/d维持；75 岁者给予氯吡格雷300 mg负
17、荷剂量（75岁者不予负荷剂量），75mg/d，持续治疗至少12个月。STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患者，可权衡风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。35冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），服用PPI 13个月既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用 PPI 36个月。DAPT期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应
18、权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。 轻度出血无需停用DAPT， 如有明显出血（血红蛋白下降3 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林， 如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。36冠心病治疗方法器械治疗器械治疗器械器械血运重建血运重建PCI：旋磨、激光药物球囊、切割球囊、支架CABG：停跳/不停跳，微创、机器人、杂交心力衰竭CRT、CRT-D、Mitra-clip、心室
19、减容术恶性心律失常ICD辅助器械辅助器械临时起搏器IABP、ECMO、Impella、LVAD37冠心病治疗方法血运重建血运重建PCI：球囊、支架38冠心病治疗方法切割、旋磨、抽吸、激光血运重建血运重建39冠心病治疗方法药物涂层球囊Drug Coated BalloonAli RM, etc. Treatment of Coronary Drug-Eluting Stent Restenosis by a Sirolimus- or Paclitaxel-Coated BalloonJJACC Cardiovasc Interv. 2019,12(6):558-566.介入无植入时代40冠心病
20、治疗方法CABG：停跳/不停跳，微创、机器人、杂交血运重建血运重建41冠心病治疗方法缺血性心肌病缺血性心肌病CRT、CRT-D、Mitra-clip、心室减容术42临时心脏起搏器冠心病治疗方法辅助器械辅助器械IABPECMO Impella LVAD43冠心病治疗方法心脏移植心脏移植心脏移植44冠心病治疗热点药物热点药物热点抗凝药物利伐沙班抗血小板药物抗血小板药物坎格瑞洛抑制心肌重构药物抑制心肌重构药物LCZ 696调脂药物、戒烟药物PSCK9抑制剂降糖药物恩格列净45冠心病治疗热点手术热点手术热点左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变多支病变慢性完全性闭塞病变46冠心病治疗热点左主干病变分叉病变多支病变慢性完全性闭塞病变4748小结1.冠状动脉性疾病是规范用语2.并非所有急性心肌梗死皆因冠脉闭塞3.冠心病诊断中有三个“金标准”4.冠心病治疗要多学科合作5.治疗热点有药物及手术49我还会再回来的！我还会再回来的！5051
