1、系膜性系膜性肾肾小球小球肾肾炎炎（MPGN)MPGN)又又称称膜增生性膜增生性肾肾小球小球肾肾炎炎MCGNMCGN 一、一、概概念念： 系膜毛系膜毛细细血管性血管性肾肾小球小球肾肾炎是以系膜炎是以系膜细细胞增生、系膜基胞增生、系膜基质扩张质扩张、基底膜增厚，增生、基底膜增厚，增生的系膜的系膜细细胞和基胞和基质插质插入入肾肾小球基底膜（小球基底膜（GBMGBM）和和内内皮皮细细胞之胞之间导间导致致GBMGBM增厚和增厚和双轨状双轨状形成形成为为病理特征的病理特征的肾肾小球疾病。小球疾病。当当系膜增生明系膜增生明显显时时可可将肾将肾小球分隔成分叶小球分隔成分叶状结构状结构，曾被，曾被称为称为“ “
2、分叶性分叶性肾肾炎炎” ”。二、病理和分型：二、病理和分型： 根据根据电电子致密物的沉着部位及基底膜病子致密物的沉着部位及基底膜病变变的特点的特点分分为为三型：三型： 第第型：光型：光镜镜主要表主要表现为内现为内皮皮细细胞和系膜胞和系膜细细胞增胞增生，基底膜增厚，系膜基生，基底膜增厚，系膜基质质广泛广泛插插入基底膜入基底膜与内与内皮皮细细胞胞间间而呈而呈“ “双轨双轨征征” ”，本型之系膜增生最，本型之系膜增生最为严为严重，可分重，可分隔隔肾肾小球呈小叶小球呈小叶状状，称称“ “分叶性分叶性肾肾炎炎” ”。部分患者出。部分患者出现现新月体。免疫新月体。免疫荧荧光光检查检查可可见见IgGIgG、
3、IgMIgM及及C3C3颗颗粒沿系粒沿系膜膜区区及毛及毛细细血管壁呈血管壁呈颗颗粒粒状状、“ “花瓣花瓣状状” ”沉沉积积。电镜检电镜检查查可可见见系膜系膜区区和和内内皮下皮下电电子致密物沉子致密物沉积积及系膜及系膜插插入入现现象。象。I I型膜增生性型膜增生性肾肾小球小球肾肾炎：炎：内内皮皮细细胞和基底膜之胞和基底膜之间电间电子致密沉子致密沉积积物物 第第型：光型：光镜镜表表现现于于型相似，但型相似，但细细胞增生不如胞增生不如型明型明显显。典型的免疫。典型的免疫荧荧光光表表现为现为C3C3称线样称线样和和条带状条带状在毛在毛细细血管血管壁沉壁沉积积，免疫球蛋白沉着，免疫球蛋白沉着较较少少见见
4、。电镜电镜可可见电见电子致密物在子致密物在GBMGBM中中条带状条带状沉沉积积，故也，故也称为称为“ “致密物致密物陈陈疾病疾病(DDD)(DDD)”. .II II型增生性型增生性肾肾小球小球肾肾炎：炎：基底膜基底膜内内高密度高密度电电子致密物呈子致密物呈带状带状沉沉积积 第第型：本型除型：本型除与与第第型有共同型有共同改改变变之外，之外，电镜电镜下下电电子致密物除在子致密物除在内内皮下沉皮下沉积积外，有外，有较较突出的上皮下突出的上皮下免疫免疫复复合物沉着，合物沉着，并并可可见见于膜性于膜性肾肾病一病一样样的基底膜的基底膜钉状钉状突起。免疫病突起。免疫病理呈理呈C3C3、伴或不伴、伴或不伴
5、IgGIgG及及IgMIgM，主要，主要于基底膜分布，也沉于基底膜分布，也沉积积于系膜。于系膜。 三三、临临床表床表现现 型：型：90%90%的的型患者在型患者在8-168-16岁岁，老年人很，老年人很少少见见；男性稍高于女性；有；男性稍高于女性；有60%60%的患者表的患者表现为肾现为肾病病综综合征常伴反合征常伴反复发复发作的作的镜镜下血尿或肉眼血尿；下血尿或肉眼血尿；25%25%的患者表的患者表现为现为无症无症状状性血尿和蛋白尿；性血尿和蛋白尿；30%30%有高血有高血压压 肾肾功能功能损损害出害出现现早，常早，常进进展至展至肾肾功能衰竭，起功能衰竭，起病后有病后有较严较严重的正重的正细细
6、胞正色素性胞正色素性贫贫血，血，贫贫血程度血程度与肾与肾功能功能减减退程度不成比例；退程度不成比例；75%75%患者患者C C3 3 持持续续性性降低，血降低，血清清CHCH5050、C C4 4、C C1q1q也常降低。也常降低。 II II型：型：临临床表床表现与现与I I型型类类似，但有如下表似，但有如下表现现：多多为肾为肾炎炎综综合征；病情表合征；病情表现较严现较严重，可出重，可出现恶现恶性性高血高血压压；50%50%以上出以上出现肾现肾功能功能损损害，新月体害，新月体肾类肾类和急性和急性肾肾衰竭衰竭发发生率高；无症生率高；无症状状性血尿，蛋白尿性血尿，蛋白尿少少见见。 IIIIII型
7、：型：临临床上床上极为极为少少见见，主要，主要发发生在生在青青少年；可少年；可见见于乙肝病毒相于乙肝病毒相关关性膜增殖性膜增殖性性肾肾小球小球肾肾炎；炎；临临床表床表现与现与I I型相似；易型相似；易出出现贫现贫血。血。 四、四、诊断诊断要点：要点： 青青年患者，表年患者，表现为肾现为肾病病综综合征和合征和肾肾炎炎综综合征，伴合征，伴有持有持续续低低补补体血症考体血症考虑虑MPGNMPGN的可能。的可能。肾肾活活检检可明可明确确诊断并诊断并明确分型。明确分型。 五、五、鉴别诊断鉴别诊断： 多多与继发与继发性膜增生性性膜增生性肾肾炎及低炎及低补补体性体性肾肾炎炎鉴别鉴别. 继发性膜增生性肾小球肾
8、炎 有免疫有免疫复复合物沉合物沉积积感染感染乙肝、丙肝、乙肝、丙肝、EBEB病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、疟疟疾、血吸虫病、感染性心疾、血吸虫病、感染性心内内膜炎、膜炎、脑脑室心房分流感染室心房分流感染、内脏脓肿内脏脓肿自身免疫病自身免疫病SLESLE、类风湿类风湿性性关节关节炎、干燥炎、干燥综综合征、硬皮病、冷球蛋合征、硬皮病、冷球蛋白血症白血症异异常蛋白血症常蛋白血症轻链轻链或重或重链链沉沉积积病、病、华华氏巨球蛋白血症、氏巨球蛋白血症、触须样触须样或者或者纤纤维样肾维样肾小球病小球病 无免疫无免疫复复合物沉合物沉积积慢性肝病慢性肝病肝硬化、肝硬化、a
9、1a1抗抗胰胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏血栓性微血管血栓性微血管病病溶血性尿毒溶血性尿毒综综合征合征/ /血栓性血小板血栓性血小板减减少性紫癜、抗磷脂少性紫癜、抗磷脂综综合征、放射性合征、放射性肾肾炎、炎、镰状红细镰状红细胞性胞性贫贫血、移植性血、移植性肾肾病病糖尿病糖尿病肾肾病病 引起血清补体水平降低的常见肾小球疾病MPGNMPGN急性急性链链球菌感染后球菌感染后肾肾炎炎狼狼疮疮性性肾肾炎炎乙肝病毒相乙肝病毒相关关性性肾肾炎炎丙肝病毒相丙肝病毒相关关性性肾肾炎炎病史病史20-30%20-30%可有可有前前驱驱感染病史感染病史起病起病2-32-3周前有周前有链链球菌感染病史球菌感染病史乙肝病毒感染乙
10、肝病毒感染病史病史丙肝病毒感染丙肝病毒感染病史病史临临床特床特点点肾肾病病综综合征伴合征伴肾肾炎炎综综合征，合征，可有眼部病可有眼部病变变和局部脂肪萎和局部脂肪萎缩缩急性急性肾肾炎炎综综合征，合征，多多为为自限性疾病自限性疾病系系统统性性损损害，害，包括皮包括皮肤肤、关关节节、肌肉、肌肉、内内脏脏、神、神经经、血、血液系液系统统等等慢性慢性肾肾炎炎综综合合征，表征，表现类现类似似于相于相应类应类型的型的原原发发性性肾肾小球小球肾肾炎炎肾肾炎炎综综合征，合征，肾肾病病综综合征，合征，可有急性可有急性肾损肾损伤伤和高血和高血压压化化验检验检查查可有可有C3NeFC3NeF阳阳性性ASOASOANA
11、ANA、抗、抗dsDNAdsDNA抗体、抗体、抗抗SmSm抗体抗体阳阳性性乙肝病原乙肝病原学检学检查查呈呈阳阳性性丙肝病原丙肝病原学检学检查阳查阳性，可有性，可有冷球蛋白血症冷球蛋白血症、循、循环环免疫免疫复复合物和合物和类风湿类风湿因子因子阳阳性性补补体水体水平平持持续续性性C3C3和和CH50CH50补补体体C3C3、CH50CH50在在6-86-8周周内内恢恢复复C3C3、C4C4、C50C50等均下降，等均下降，与与病情活病情活动动一致一致C3C3，并并可伴可伴有有C1qC1q和和C4C4降降低低C4C4下降，下降，C3C3可可轻轻度下降度下降病理特病理特点点双轨双轨征、系膜征、系膜细
12、细胞增生和系胞增生和系膜基膜基质扩张质扩张毛毛细细血管血管内内增生，增生，上皮下上皮下电电子致密物子致密物呈呈“ “驼驼峰峰” ”状状免疫免疫荧荧光呈光呈“ “满满堂亮堂亮” ”多多为为不典型膜不典型膜性性肾肾病，乙肝病，乙肝抗原染色抗原染色阳阳性性双轨双轨征、毛征、毛细细血管血管内内皮增生皮增生、假血栓形成、假血栓形成 七、治七、治疗疗及及预预后：后： 非非肾肾病病综综合征患者多合征患者多数预数预后良好；后良好；肾肾病病综综合征者合征者10101515年年约约50%50%进进入入终终末期末期肾肾病，病，40%40%保持原保持原状状态态，仅仅有有10%10%患者可自患者可自发缓发缓解，解，型型
13、预预后更差。后更差。 成人原成人原发发性性MPGNMPGN，尚尚无有效无有效疗疗法，缺乏循法，缺乏循证医证医学证学证据，多据，多从儿从儿科治科治疗经验疗经验中借中借鉴鉴，成人的，成人的疗疗效比效比儿儿童差。童差。一、一般治一、一般治疗疗： 1. 1.休息，因休息，因劳劳累可加重高血累可加重高血压压、水、水肿肿和尿和尿检异检异常。因此注意休息，避免常。因此注意休息，避免劳劳累。累。 2.2.饮饮食食 （1 1）蛋白）蛋白质摄质摄入，入，应应根据根据肾肾功能功能减减退程度退程度决决定定蛋白蛋白摄摄入量，入量，轻轻度度肾肾功能功能减减退者退者应应用用0.6g/0.6g/（kg.dkg.d），以），以
14、优质优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为为主，主，适适当辅当辅以以-酮酮酸或必需酸或必需氨氨基酸。如果基酸。如果肾肾功能正常，功能正常，一般不易超一般不易超过过1.0/kg.d1.0/kg.d。 （2 2）盐盐的的摄摄入，有高入，有高血血压压水水肿肿者，根据者，根据电电解解质质的情的情况况，必要，必要时时限限盐盐。 （3 3）高脂血症，是）高脂血症，是促促进肾脏损进肾脏损害加重的害加重的独独立危立危险险因素，因素，应应限限制脂肪制脂肪摄摄入。入。 3.3.预预防感冒防感冒 少去公共少去公共场场所，所，避免接避免接触触感冒患者感冒患者；注意；注意个个人人卫卫生，生，勤洗手，勤勤
15、洗手，勤换内换内衣衣；外出戴口；外出戴口罩罩；合；合理理饮饮食，加强食，加强营养营养，增强抵抗力。，增强抵抗力。 4.4.运动运动 以自己不以自己不觉觉得得疲疲劳为劳为度，确定活度，确定活动动量；量；: :如无特殊不如无特殊不适，可回适，可回归归社社会会，上上学学或或从从事事劳动劳动强强度度轻轻的工作；的工作；请请勿勿参参加加竞竞技性体育活技性体育活动动。 二、二、药药物治物治疗疗： 1 1、糖皮、糖皮质质激素：此激素：此类药类药物物对对MPGNMPGN的的疗疗效非常有效非常有限，但由于缺乏有效的治限，但由于缺乏有效的治疗疗手段和手段和药药物，此物，此类药类药物物尚尚有一定有一定疗疗效且无毒性
16、反效且无毒性反应应情情况况下，可以考下，可以考虑虑使用。使用。 激激素治素治疗疗起始起始时间时间，可能影，可能影响响疾病疾病预预后，有后，有报报道道认为认为起起病后病后1 1年年内应内应用用泼泼尼松（也尼松（也称称强的松）治强的松）治疗疗者反者反应较应较好，而好，而5 5年后年后开开始治始治疗疗者大多无效。者大多无效。 泼泼尼松尼松给药剂给药剂量：量：肾肾功能正常、蛋白尿功能正常、蛋白尿3g/24h3g/24h的的儿儿童患者，建童患者，建议议按按40mg/40mg/体表面体表面积积隔隔日日给药给药，持，持续续3 3个个月；月；对对于于肾肾病病综综合征和（或）合征和（或）肾肾功能功能减减退者，按
17、退者，按泼泼尼松尼松40 mg/40 mg/体表面体表面积积隔日隔日给药给药，持，持续续2 2年。年。当当蛋白尿蛋白尿减减少和（或）少和（或）肾肾功能改善，功能改善，减药减药至至维维持持剂剂量量20mg/20mg/体表面体表面积积，持，持续给药续给药310310年。若治年。若治疗疗1 1年无效，年无效，应应迅速撤迅速撤减减激素。若激激素。若激素治素治疗疗3 3个个月无效，月无效，应应放弃放弃单单一激素治一激素治疗疗方案，加方案，加用免疫抑制用免疫抑制剂与剂与激素激素联联合治合治疗疗。 2 2、细细胞毒胞毒药药物：目前物：目前尚没尚没有有单独单独使用使用细细胞毒胞毒药药物物对对成人患者治成人患者
18、治疗疗有效的有效的证证据。据。临临床常床常见环孢见环孢素、他克莫司（也素、他克莫司（也称称FK506FK506）、霉）、霉酚酚酸酸酯联酯联合激合激素使用。但效果不明确。素使用。但效果不明确。临临床床报报道有用道有用吗吗替替麦麦考考酚酯酚酯（起始最大（起始最大剂剂量量2g/d2g/d，维维持持剂剂量平均量平均1.1g/d1.1g/d，1818个个月）月）联联合激素治合激素治疗疗 可以降低尿蛋白的可以降低尿蛋白的报报道。道。 环环磷磷酰胺酰胺及及环孢环孢素素A A的的 效果多不理想。效果多不理想。 3 3、血管、血管紧张紧张素素转换转换酶抑制酶抑制剂剂（ACEIACEI）和血管）和血管紧紧张张素素
19、受体拮抗受体拮抗剂剂（ARBARB） 除降除降压压作用外，作用外，ACEIACEI和和ARBARB具有非血具有非血压压依依赖赖性的性的肾脏肾脏保保护护效效应应，可以更，可以更有效地有效地减减少尿毒症的少尿毒症的发发生，生，并显并显著著减减少尿蛋白排泄少尿蛋白排泄量。量。应应用用ACEIACEI能明能明显显改善改善MPGNMPGN患者的患者的临临床表床表现现、延、延缓肾缓肾功能功能损损害害进进展。展。ACEIACEI通通过过降低降低肾肾小球小球内内高高压压力、高灌注及高力、高灌注及高滤过滤过，改善，改善肾肾小球小球滤过滤过膜膜选择选择通通透性和透性和减减少少细细胞外基胞外基质质聚集等机制聚集等机
20、制发挥药发挥药理效理效应应。ARBARB降低血降低血压压和和减减少蛋白尿的作用少蛋白尿的作用与与ACEIACEI相似，相似，两两者者联联合合应应用可以在不同用可以在不同环节环节阻阻断肾断肾素素- -血管血管紧张紧张素系素系统对肾脏统对肾脏的的损损害，害，联联合合应应用后用后对对降降压压、减减少蛋少蛋白尿、保白尿、保护肾护肾功能的作用更强。功能的作用更强。 除除ACEIACEI和和ARBARB外，外，对对MPGNMPGN高血高血压压患者患者还还可可联联合合应应用用钙钙通道通道阻阻滞剂滞剂、-受体阻受体阻滞滞剂剂或利尿或利尿剂剂等，同等，同时时限制限制钠盐摄钠盐摄入，力入，力争争将将血血压压控制在
21、理想水控制在理想水平：蛋白尿平：蛋白尿1g/24 h1g/24 h，血，血压应压应控制在控制在125/75mmHg125/75mmHg或以下或以下；尿蛋白；尿蛋白1g/24h1g/24h，至少至少应应控制在控制在130/80 130/80 mmHgmmHg以下。以下。 4.4.抗凝及抗血小板凝聚抗凝及抗血小板凝聚药药：抗凝治：抗凝治疗疗常常选选用用双嘧达双嘧达莫和（或）莫和（或）华华法林。表法林。表现为肾现为肾病病综综合征合合征合并并高凝血症或高凝血症或肾静肾静脉血栓形成患者，可用尿激酶、脉血栓形成患者，可用尿激酶、肝素等治肝素等治疗疗。也有。也有报报告提出告提出联联合使用合使用双嘧达双嘧达莫
22、和莫和阿司匹林阿司匹林两种两种抗血小板聚集抗血小板聚集药药物，可物，可减轻肾组织减轻肾组织病理改病理改变变，且不良反，且不良反应应小。小。 有有研研究者主究者主张应张应用用环环磷磷酰胺酰胺、双嘧达双嘧达莫（也莫（也称称潘生丁）、抗凝潘生丁）、抗凝剂剂（华华法林）法林）联联合血小板抑制合血小板抑制剂剂（阿司匹林）治（阿司匹林）治疗疗方案，方案，证实证实在在稳稳定和改善定和改善肾肾功能、功能、减减少蛋白尿、少蛋白尿、缓缓解解肾肾病病综综合征及合征及减减少血栓形成等方面具有少血栓形成等方面具有积极积极作用，但作用，但应应注意注意药药物的不良反物的不良反应应。 三、血三、血浆浆置置换换：当药当药物治物
23、治疗疗无效或者效无效或者效果不理想果不理想时时，可以考，可以考虑虑血血浆浆置置换换以去除抗以去除抗体、免疫体、免疫复复合物、炎症介合物、炎症介质质（如（如纤维纤维蛋白蛋白原，原，补补体）和血体）和血清内清内各各种肾种肾炎因子。血炎因子。血浆浆置置换对肾换对肾移植移植术术后后MPGNMPGN复复 发发者，可延者，可延缓缓慢性慢性肾肾功能功能 衰竭的衰竭的发发生。血生。血浆浆置置换换安安 全有效，但需全有效，但需严严密密监测监测。 四、四、单单克隆抗体：克隆抗体：应应用用CD20CD20单单克隆抗克隆抗体利妥昔体利妥昔单单抗（抗（RituximabRituximab）可能）可能对对C3NeFC3N
24、eF阳阳性、无性、无H H因子基因突因子基因突变变和和C3C3过过度度消耗者有一定的治消耗者有一定的治疗疗效果。效果。应应用抗用抗C5C5单单克克隆抗体隆抗体EculizumabEculizumab（又（又称称SolirisSoliris）来来拮抗拮抗C5aC5a介介导导的的肾脏损伤肾脏损伤，可能，可能给给MPGNMPGN的治的治疗带来疗带来新的希望。新的希望。 八、八、预预后：后： 型型MPGNMPGN通常伴慢性、通常伴慢性、进进行性行性肾肾功功能不全。病能不全。病变变初期，病情初期，病情进进展速度相展速度相对对平平缓缓，随随着病程着病程迁迁延，多延，多数数患者病情逐患者病情逐渐恶渐恶化，病
25、程化，病程5 5年以后，病情年以后，病情进进展速度明展速度明显显加加快，快，绝绝大多大多数数病例最病例最终进终进展展为为尿毒症，尿毒症，极极少有自行少有自行缓缓解。多解。多种种因素可影因素可影响响疾病的疾病的预预后，主要包括：后，主要包括： II II型患者的整体型患者的整体预预后最差。部分病例后最差。部分病例临临床上床上可可获获得得暂时缓暂时缓解，但最解，但最终将进终将进展展为为尿毒症。尿毒症。约约半半数数II II型患者在型患者在诊断诊断后后1010年年内进内进展至尿毒症。展至尿毒症。 型型MPGNMPGN总总体体预预后不佳，但好于后不佳，但好于型型MPGNMPGN和和II II型。型。肾肾病病综综合征、高血合征、高血压压、早期出、早期出现现肾肾功能功能减减退，均退，均为预为预后不良的后不良的标标志，志，与与是否存在是否存在肾肾炎因子、低炎因子、低补补体血症，持体血症，持续时间续时间及及严严重程度无重程度无关关。型型MPGNMPGN肾肾移植移植术术后后复发复发率高率高达达80%90%80%90%。谢 谢
