1、| 1高血糖的药物治疗2型糖尿病是一种进展性的疾病- 随着病程的进展，常常需要联合治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗| 2口服降糖药物| 3病例3男，52岁查体发现血糖高7个月高血压6年，服用厄贝沙坦150mg/日查体 身高 172cm，体重 78kg 血压 130/80mmHg问题：如何选择降糖治疗？42型糖尿病高血糖治疗路径| 5治疗方案调整应依据糖化血红蛋白如果糖化血红蛋白不能检测或检测结果不可靠*，可依据空腹血糖6* 糖化血红蛋白应采用DCCT验证的检测方法（Diabetes Care. 2012 Supp
2、l 1）病例3处方二甲双胍 0.25 3次/日一周后加量至0.5 3次/日一个月后复诊，有条件者自测空腹血糖如果治疗1个月后空腹血糖仍7mmol/L，需调整治疗方案7一线首选双胍类化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500200086.28作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和
3、死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药9双胍类禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl，或肾小球滤过率7mmol/L，需调整增加剂量13起始剂量1-2周1-2周1-2周*1-2周* 可根据血糖监测结果和个体情况调整剂量，选择2mg起始* 推荐的最大日治疗剂量为6mg 推荐的日维持剂量为4mg格列美脲剂量调整方案亚莫利 2mg ，每天一次亚莫利 3mg ，每天一次亚莫利 4 mg ，每天一次亚莫利 6mg *，每天一次亚莫利 1mg ，每天一次14格列美脲临床经验一天一次，简单方便强效降低HbA1c低血糖风险低于传统磺
4、脲类药物双重作用机制：促进胰岛素分泌+改善胰岛素抵抗与二甲双胍联合应用疗效更佳15格列美脲低血糖风险小于传统磺脲药物随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者随机接受格列美脲或格列苯脲治疗年结果显示，格列美脲与格列苯脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖7mmol/L，需调整治疗方案作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加
5、体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应23-糖苷酶抑制剂病例5男，48岁糖尿病史3年，一直饮食控制，服用二甲双胍 0.5 3次/日近两个月疲乏无力，复查空腹血糖 8.4mmol/L问题：如何调整治疗方案？242型糖尿病高血糖治疗路径| 25病例5处方二甲双胍 0.5 3次/日格列美脲 2mg 1次/日至少每2周监测一次空腹血糖，如果空腹血糖7mmol/L，需逐步增加磺脲类药物剂量直至最大推荐剂量26亚莫利1-6mg qd + 二甲双胍850mg tid二甲双胍850mg tid +安慰剂二甲双胍+格列美脲降糖效果更显著一项多中心、随机双盲、双模拟的研究，比较了亚莫利与二甲双胍联合治疗与
6、单用二甲双胍治疗的疗效和安全性研究纳入的372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG 7.8-13.9mmol/L)的2型糖尿病患者随机接受二甲双胍安慰剂(75例)、亚莫利安慰剂(150例)或亚莫利二甲双胍(147例)治疗，共周Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34A1C自基线的变(%) 血糖自基线的变化(mmol/L)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4-0.6-0.81.8*0.82.6*1.10.74*0.07A1CFPGPPG*两组相比：P 8mmo
7、l/L身高158cm，体重64kg292型糖尿病高血糖治疗路径| 30病例6 处方二甲双胍 0.5 3次/日格列美脲 4mg 1次/日甘精胰岛素 12 IU（0.2IU/kg 64kg），皮下注射，1 次/日 （睡前或早餐前）根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，至空腹血糖达标31基础胰岛素治疗适应症：适应症： 当生活方式干预 + 一种或多种口服降糖药仍不能使血糖达标（HbA1c7%）时，即可启用基础胰岛素治疗(甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH)32血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平 (U/mL) 基础胰岛素注射和血糖监测点33起始治疗-基础胰岛素治疗方案： （1）口服降糖药+睡前或
8、早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2IU/kg。根据空腹血糖调整剂量 （2）口服降糖药+睡前NPH，每日一次。起始剂量为0.2IU/kg 。根据空腹血糖检测调整剂量34起始治疗-基础胰岛素治疗血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次。如有低血糖表现可随时测血糖。如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0-3AM）胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，至空腹血糖达标 （见表1）35起始治疗的基础胰岛素剂量调整表1：口服降糖药+基础胰岛素 空腹血糖(mmol/L)长效胰岛素类似物剂量调整13mmol/L），可以短期采用胰
9、岛素强化治疗缓解症状此时应停用胰岛素促分泌剂没有禁忌症的情况下应保留二甲双胍39病例7 处方二甲双胍 0.5 3次/日RI 10 IU/早餐前，6 IU/午餐前，8 IU/晚餐前，皮下注射甘精胰岛素 12 IU/睡前，皮下注射根据三餐前及睡前血糖调整胰岛素剂量40住院治疗9天后 三餐前及睡前胰岛素剂量分别为：14, 6, 10, 14 IU 三餐前及睡前血糖分别为：5.4，6.0，5.8，6.1mmol/L 无低血糖患者不能坚持出院后每日4次胰岛素注射问题：如何调整治疗方案？41二甲双胍 0.5 3次/日格列美脲 4mg 1次/日甘精胰岛素 14 IU/睡前，皮下注射根据空腹血糖调整甘精胰岛素
10、剂量优点 治疗具有延续性，患者易于接受 治疗方案调整后的血糖变动小 低血糖风险低42胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h43胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素(HI 30R, HI 70/30)0.5h212h1424h预混胰岛素(50R)0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h44
