1、问问题题结核病的常见感染类型有哪些？有哪些方法可以快速检测结核？结核病的主要传播方式？结核菌对哪些消毒因子敏感？医院内结核病常见的防 护用品或设施有哪些？医院内控制结核传播的方 法有哪些？CONTENTS结核病的结核病的“前生今世前生今世”结核病病原学及临床类型结核病病原学及临床类型结核病院内防控措施结核病院内防控措施综合医院结核病防控措综合医院结核病防控措施施结核病的结核病的“前生今世前生今世”历史上，结核病曾与天花、鼠疫和霍乱 等传染病一样，在全世界范围内广为流 行。1882年3月24日，德国科学家罗伯特科 赫宣布发现结核杆菌是导致结核病的病 原菌，从而给防治结核病带来突破。此后，随着抗结
2、核药物研制成功，结核 病的流行得到有效控制。 自上世纪90年代以来，由于全球流动人口增 加、结核病防治工作受到忽视等多种因素， 结核病再度在全球范围内流行。 1993年4月，世界卫生组织宣布全球处于结核 病紧急状态。近年来，全球结核病防治形势依然严峻。2006 年全球新增920万个结核病例，有170万人死于 结核病。目前，全球结核病防治工作受到多种因素制约 而进展缓慢，其中包括耐多药结核病患者正在 增多、结核病与艾滋病相互作用、防治资金不 足等。中国结核病年鉴(2018)数据显示。“WHO发 布的2018年全球结核病报告显示，估算2017年 全球结核病潜伏感染约17亿人，感染率为23%； 新发
3、结核病患者约1000万人，结核病发病率为 133/10万人；结核病仍是全球十大死因之一。”2017年，估算中国结核病新发患者数为88.9万 人，结核病负担居全球第二位，死亡数为3.7万 人，排在全球高负担国家第29位。我国结核病现况肖邦契诃夫鲁迅名人与肺结核名人与肺结核林薇因林黛玉周瑜结核病病原学及临床类结核病病原学及临床类型型细长稍弯的细长稍弯的G + 杆菌，有杆菌，有分枝生长的趋分枝生长的趋势势细胞壁含有大量细胞壁含有大量脂质脂质染色困难染色困难，但一经着色则，但一经着色则有有抗酸性抗酸性生长缓慢，营养要求高生长缓慢，营养要求高不产毒素不产毒素，其致病性与菌体成分有关，其致病性与菌体成分有
4、关所致疾病多为所致疾病多为慢性慢性且伴有且伴有肉芽肿肉芽肿一、结核分枝杆菌 生物形态细长微弯，分枝状排列或聚集成团细长微弯，分枝状排列或聚集成团细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌酸酸抗酸染色抗酸染色(acid-fast bacilli)：呈红色呈红色其其荚膜荚膜对菌体有一定保护作用对菌体有一定保护作用L型菌型菌：Much颗粒颗粒专性需专性需O2，营养要求高营养要求高生长缓生长缓慢慢，1418h分裂分裂1次，在固体培养次，在固体培养 基上基上2 5 w 才出现肉眼可见的菌落才出现肉眼可见的菌落常用常用罗氏培养罗氏培养基基（Lowenstein-Jense
5、n)液体培养液体培养基基呈粗糙皱纹状菌膜或索状生长呈粗糙皱纹状菌膜或索状生长菌落乳白色或米黄色，呈颗粒状、结节状菌落乳白色或米黄色，呈颗粒状、结节状 或花菜状或花菜状二、培养要求馋馋营养要求较高营养要求较高懒懒生长缓慢生长缓慢丑丑菌落呈菜花状菌落呈菜花状特特点点顽顽抵抗力强抵抗力强丝状型丝状型细菌型细菌型颗粒型颗粒型L型结核杆菌型结核杆菌罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基罗罗氏氏（Lowenstein-Jensen）固体培固体培养养基，内基，内含含蛋黄、蛋黄、甘甘油油、 马马铃薯、铃薯、无无机盐和机盐和孔孔雀雀绿绿等等。孔雀绿孔雀绿可可抑制杂抑制杂菌菌生长，生长，便便于于分分
6、 离离和长期和长期培培养。蛋养。蛋黄黄含脂质含脂质生生长因子长因子，能刺激能刺激生生长。根长。根据据接接种种 菌菌多少，多少，一一般般24周周可见菌可见菌落落生长。生长。菌菌落呈颗落呈颗粒粒、结节、结节或或花花菜菜 状状，乳白，乳白色色或米黄或米黄色色，不透，不透明明。染色方法：染色方法：齐齐-尼尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法氏抗酸染色法（acid-fast stain)原理：细胞壁中含大量原理：细胞壁中含大量的的脂质脂质，尤其是其中的，尤其是其中的分枝菌酸分枝菌酸（mycolic acid）影响染料的渗透，且一旦着色便可抵抗盐酸酒精的脱色作）影响染料的渗透，且一旦着色便可抵抗盐
7、酸酒精的脱色作用用步骤：步骤：涂片、涂片、固定固定石炭酸石炭酸复红复红盐酸酒精盐酸酒精美兰复染美兰复染镜镜 检检结核杆结核杆菌呈红菌呈红色色 ，背景为，背景为 兰色兰色不不发酵糖发酵糖类类合成盐酸和合成盐酸和还还原原硝硝酸酸盐盐（与与牛分牛分枝枝杆杆菌菌鉴别鉴别）热热触酶实触酶实验验阴性（阴性（与与非结核非结核分分枝杆菌枝杆菌鉴鉴别别）三、生化反应四、抵抗力乙乙醇、湿醇、湿热热、紫外、紫外线线、抗痨、抗痨药药干干燥、酸燥、酸碱碱、染料、染料、青霉素青霉素等等四怕四怕四不怕四不怕结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，脂质可防止菌体水分丢失， 故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性810d， 在干
8、燥痰内可存活68个月。痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力，5%石炭酸在无痰时 30min可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要24h；5% 来苏儿无 痰时5min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要12h。化学消毒法 7075的酒精的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分钟可以被 杀死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。石碳酸石碳酸液液：对于痰中的结核杆菌用5的石碳酸与等量的痰 液混合，需24小时杀灭结核菌。来苏儿液来苏儿液：5%10%的来苏儿液用于带结核菌的标本和动物 尸体的浸泡消毒。甲醛液甲醛液：对痰内分枝杆菌需24小时才能杀死。含氯消毒液含氯消毒液：2000mg/L医疗机构消毒技术规医疗机构消毒技术规范范中的C10
9、.2.2.1：对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有 效氯500mg/L的消毒液浸泡10min，对经对经血血传播传播病病原体原体、分枝杆分枝杆菌菌、细、细菌菌芽孢污芽孢污染染 物品的消毒，用含有效物品的消毒，用含有效氯氯20005000mg/L消毒消毒液液，浸，浸泡泡30minC10.2.2.2 擦拭法：浓度与时间参照浸泡法医疗机构环境表面清洁与医疗机构环境表面清洁与消消毒管毒管理理规规范范中的表C2：400700mg/L的含氯的含氯消消毒毒剂剂适用于细菌繁殖体、结核杆适用于细菌繁殖体、结核杆菌菌、真、真菌菌、亲、亲脂脂类病毒类病毒的的消毒消毒孙孙巍巍,李国莉李国莉,宋红焕宋红焕,等等.含氯消含氯
10、消毒毒剂剂对对耐药耐药结结核分核分枝枝杆杆菌菌的杀的杀灭灭效果效果及及耐耐消消毒剂毒剂基基因检因检测测.中国中国消消毒学毒学杂杂志志J , 2013; (11): 1012-1015.煮沸消毒煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上才 能杀死全部的结核分枝杆菌，达到完全灭菌的效果。高压蒸气灭高压蒸气灭菌菌：是普遍应用的灭菌效果最好的消毒方法；在121.3（1.05kg/cm2）持续30分钟的消毒处理是结核分枝杆菌及其污染物的 最安全最彻底的消毒灭菌方法。紫外线消毒紫外线消毒：结核分枝杆菌对紫外线具敏感性。主要指日光内的紫 外线和紫外线灭菌灯。痰标本涂片在直射的太阳光下照射27
11、小时， 可以杀死结核分枝杆菌，对结核患者的衣物、被褥等用品，采用太阳 光照射的简单消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，经过太阳34 小时的照射，可以完全达到消毒效果。结核病诊疗室、试验室应采取 紫外线灭菌灯常规消毒。物理消毒法五、变异性1.细菌形态、菌落及免疫原性的变异；细菌形态、菌落及免疫原性的变异；2.毒力的变异：毒力的变异：卡介苗卡介苗Calmette与与Guerin1908年，牛型结核杆菌年，牛型结核杆菌，13年、年、230 次传次传代代减毒活菌苗株减毒活菌苗株3.耐药性变异耐药性变异控制耐药的基因控制耐药的基因在在染色体上染色体上耐药耐药性变异：结核性变异：结核杆杆菌耐药菌耐药检检出
12、率出率为为2050%,多重多重耐耐药率药率为为5%20%。多多重耐药重耐药结结核杆核杆菌菌 (MDRTB)是指是指至至少少耐异耐异烟烟肼和肼和利利福平两福平两种种抗结抗结核核药的结药的结核核杆菌杆菌。结核杆结核杆菌菌的耐的耐药药性变性变异异主主要要 与其染色与其染色体基体基因突变有因突变有关。关。六、致病性1.细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症；细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症；2.菌体成分和代谢物质的毒性；菌体成分和代谢物质的毒性；3.机体对菌体成分产生的免疫损伤；机体对菌体成分产生的免疫损伤；（荚膜、脂质、蛋白质）（荚膜、脂质、蛋白质）七、临床类型致病机制致病机制1.可通可通过过呼吸道、消化
13、道或皮肤损呼吸道、消化道或皮肤损伤伤侵入机体。以肺结核最常见；侵入机体。以肺结核最常见；2.临床类型：肺部感染、肺外感临床类型：肺部感染、肺外感染染 （脑、肾、骨、关节、肠等）（脑、肾、骨、关节、肠等）根据感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不根据感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同同原发感染原发感染继发感染继发感染无反应性结核无反应性结核渗出、增殖渗出、增殖干酪样坏死、液干酪样坏死、液化与空洞、播散化与空洞、播散病变愈合改变：消散、纤维化、钙病变愈合改变：消散、纤维化、钙化化latent tuberculosis infection (LTBI)原发综合原发综合征征 右上肺边缘模糊的片状阴影
14、，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样右上肺结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞性肺结核结核 性胸膜 炎IV型腰椎结核黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽， 心头还是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心，但觉冰心头还是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心，但觉冰 冷。冷。一回儿咳嗽起来一回儿咳嗽起来。紫紫鹃鹃开了屋门去倒那痰盒时开了屋门去倒那痰盒时， 只只见满盒子痰，痰中好些血见满盒子痰，痰中好些血星星“林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身 上，只剩得上，只剩得一把骨头一把骨头”。黛玉挣
15、扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，却是只有打黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，却是只有打 颤颤的分儿，那里撕得动。的分儿，那里撕得动。只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。喘成一处，只是出气大入气小，已经促疾的很了。喘成一处，只是出气大入气小，已经促疾的很了。“宝玉，宝玉，你宝玉，宝玉，你好好”，说到，说到“好好”字，便浑身冷汗，字，便浑身冷汗， 不作声了。不作声了。态生两靥之愁，态生两靥之愁， 娇娇袭一身之病。袭一身之病。 泪光泪光点点，点点，娇喘微微。娇喘微微。闲静时如姣花照水，闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。行动时如弱柳扶风。诊断1、影像学、影像学：X线、线、C
16、T、胸片胸片2、痰涂片、痰培养、痰涂片、痰培养、Xpert MTB/RIF3 、结结核核菌素菌素皮皮肤试肤试验验（ TST ） 、T-SPOT 、other interferon-gamma release assay(IGRA)结结核核菌素菌素试试验注验注射射部部位位结结核菌核菌素素试验试验注注 射射方法方法结结核菌核菌素素皮肤皮肤试试验验结果判断结果判断红肿、硬结直红肿、硬结直径径 5 m m 为阴性为阴性5 m m 红肿、硬结直径红肿、硬结直径 1 5 m m 为强阳性为强阳性意义意义阴性提示未感染过结核，某些情况应排阴性提示未感染过结核，某些情况应排除除阳性提示感染过结核并获得一定免疫
17、力阳性提示感染过结核并获得一定免疫力强阳性提示可能有活动性结核病强阳性提示可能有活动性结核病下列情况可出现结核菌素试验下列情况可出现结核菌素试验阴阴性：性：受结核菌感染小受结核菌感染小于于4周周重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良使用免疫抑制剂和激素使用免疫抑制剂和激素免疫缺陷（淋巴免疫缺陷（淋巴瘤瘤、白血病、白血病、 HIV、结节病、结节病等等）少数老年人少数老年人无反应性结核病无反应性结核病治疗1、中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南J.中国实 用乡村医生杂志,2013,20(2):7-11.2、中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中华医学会热带病 与寄生虫学分会艾滋病学
18、组.HIV合并结核分枝杆菌感染诊治 专家共识J.中华临床感染病杂志,2017,10(2):81-90.3、中华医学会结核病学分会,耐多药结核病短程治疗中国专家 共识编写组.耐多药结核病短程治疗中国专家共识J.中华结核 和呼吸杂志,2019,42(1):5-8.4、耐药脊柱结核临床诊疗专家共识编写组.耐药脊柱结 核临床诊疗专家共识J.中国防痨杂志,2019,41(4):377-382.结核病院内防控措结核病院内防控措施施调查结果与事实1、2014年，一项来自韩国的调查，共有14家部队医院共902名医务人员进行了TB筛 查，发现共有52名医务人员感染TB（5.8%）。使用多元logistic回归分
19、析，发现护理 TB患者1年以上是唯一的危险因素（jOR 2.27，CI 1.18-4.56）。2、2016年，伊朗一所儿童医学中心调查发现，101名员工中，共有45名患者TST和 QFT-GIT均阳性（46%）。3、欧洲摩尔多瓦共和国在4所TB医院进行检测，发现5.1%的全部敏感的TB病患者在 住院期间转变为MDR-TB，并且75%经基因检测与基线不同，证明了MDR-TB在医院 的高传播率。并且40.3%的MDR-TB分离株都是M.tuberculosis URAL 163-15 strain。1.Chang-gyo Yoon, Soo Yon Oh, Jin Beom Lee.Occupat
20、ional Risk of Latent Tuberculosis Infection in Health Workers of 14 Military Hospitals, J Korean Med Sci J2017, 32: 1251-1257 .2.Sepideh Keshavarz Valiana, Shima Mahmoudib, Babak Pourakbarib.Screening of healthcare workers for latent tuberculosis infection in the low tuberculosis burden country: Qua
21、ntiFERON-TB gold in tube test or tuberculin skin test? ARCHIVES OF ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTHJ 2018,ISSN: 1933-8244 (Print) 2154-47003.V. Crudu, M. Merker, C. Lange.Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis, INT J TUBERC LUNG DIS J19(12):15201523.行政控制措行政控制措施施呼吸道隔离呼吸道隔离证据等级
22、：很低证据等级：很低推荐推荐分流患者或疑似分流患者或疑似患者患者证据等级：很低证据等级：很低 推荐推荐快速诊快速诊治治TB患者患者 证据等级：很低证据等级：很低 强推荐强推荐呼吸道卫生（包括呼吸道卫生（包括咳嗽礼仪）咳嗽礼仪）证据等级：低证据等级：低 强强推荐推荐Upper-room GUV推荐使推荐使用用证据等级：中等证据等级：中等 推荐推荐通风系统推荐使用（包通风系统推荐使用（包 括自然通风、混合通风、括自然通风、混合通风、 机械通风和机械通风和HEPA高效高效 微微粒空气过滤器）粒空气过滤器）证据等级：很低证据等级：很低 推荐推荐环境控环境控制制呼吸道保呼吸道保护护微粒过滤面罩，以及呼吸
23、道隔微粒过滤面罩，以及呼吸道隔离离措措施施 的使用的使用证据等级：很低证据等级：很低 推荐推荐各级卫生行政部门1.确定控制结核病感染机构，制定一个全面的包括人力资源需求 的预算计划，在各级区域实施结核病感染控制。2.确保卫生设施的设计、施工，装修使用得当。3.开展医务工作者的结核病监测，并评估卫生系统和人群聚集场 所的结核病患病情况。4.积极宣传结核病感染控制，动员社会参与控制结核病行动。5.对结核病感染控制措施进行监测和评价。6.开展实施计划的研究。综合医院结核病防综合医院结核病防控控措措施施一、风险评估1、流行病资料、流行病资料High TB burden countries（前20个估计
24、结核病发病病例数最高的国家+前10个发病率 最高的国家）The 20 countries with the highest estimated numbers of incident TB cases, plus the 10 countries with the highest estimatedTB incidence that are not in the top 20 by absolute number(threshold: 10 000 estimated incident TB cases per year).High MDR-TB burden countriesThe 20
25、countries with the highest estimated numbers of incident MDR-TB cases, plus the 10 countries with the highest estimated MDR-TB incidence that are not in the top 20 by absolute number (threshold: 1000 estimated incident MDRTB cases per year).High TB/HIV burden countriesThe 20 countries with the highe
26、st estimated numbers of incident TB/HIV cases, plus the 10 countries with the highest estimated TB/HIV incidence that are not in the top 20 by absolute number (threshold: 10 000 estimated incident TB/HIV cases per year).Low TB burden settings Countries or distinct parts of countries2、筛查、筛查国家结核病控制协会和
27、CDC 关于美国医疗保健人员结核 病筛查、检查、治疗指南基线筛查对象：全体医疗保健人员，2019年增加了个人TB危险评估。暴露后筛查未变：暴露后评估症状，行IGRA或TST，如果试验是阴性的，8-10周后再做另一项 试验没有潜伏感染医疗保健人员筛查：不常规筛查（新）；中高度风险人员进行筛查；所有员工 每年进行TB教育，教育内容应包括TB暴露风险的培训评估、治疗阳性结果患者：鼓励LTBI的治疗重点筛查对象entering patient rooms or treatment rooms whether or not a patient is present; 患者密切接触人群，居住 在同一房间者
28、participatinginaerosol-generatingoraerosol-sputumproducingprocedures(e.g.,bronchoscopy, induction,andadministrationofaerosolizedmedications); 气溶胶产生过程中接触者（包括：支气管镜 检查，吸痰，雾化用药等）participating in suspected or confirmed M. tuberculosis specimen processing; 参与疑似或确诊结核 分枝杆菌标本处理者installing,maintaining,orrepla
29、cingenvironmentalcontrolsinareasinwhichpersons二、分流患者或疑似患者1、严格执行预检分诊制度2、设置发热门诊3、向患者或疑似患者发放外科口罩，引导就诊4、TB患者建议筛查HIV，HIV患者建议筛查TB5、需住院患者及时转至相应病房住院，如果为开 放性结核，推荐至结核病专科医院诊治三、呼吸道隔离呼吸科/传染科病房设置负压病房，保证结核病患者与非结 核病患者、传染性患者与非传染性患者、耐多药肺结核患 者与普通肺结核患者尽早分开。手术室设置负压手术间、ICU设置负压病房四、快速诊治TB患者肺部结核：痰涂片、痰培养、胸片、CT、T-spot、 IGRA、
30、GeneX-pert MTB/RIF 、MGIT960肺外结核：Gene X-pert MTB/RIF、MGIT960培养五、呼吸道卫生六、环境控制Louvered UV Lamps90 m3Upper-room UVGI SystemParticulate respirator (N95orFFP2)A special type of closely fitted face cover that has the capacity to filter particles, to protect the wearer against inhaling infectious droplet nuc
31、lei.The N95 respirator has a filter efficiency level of 95% or more against particulate aerosols free of oil, when tested against 0.3 m particles.The “N” denotes that the respirator is not resistant to oil, and the “95” refers to a 95% filter efficiency.The FFP2 respirator has a filter efficiency le
32、vel of 94% or more against0.4 m solid particles, and is tested against both an oil and a non-oil aerosol.(The performance of N95 respirators is approved by the National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH of the US Centers for Disease Control and Prevention, and the performance of FFP
33、2 respirators must comply with the essential health and safety requirements set out in European directives; that is, with “Conformite Europeene” CE.)Recirculated air filtration Ventilation systems used in enclosed spaces, buildings,WHO推荐七、呼吸道防护certified by CDC/National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) as a nonpowered particulate filter respirator (N-, R-, and P-series 95%, 99%, and 100% filtration efficiency), including disposable respirators, or PAPRs with high efficiency filtersCDC/NIOSH推荐2019
