1、肿瘤科护理业务查房Purdue University Writing Lab肿瘤科护理业务查房（肿瘤科护理业务查房（3月）月）肿瘤科 沈静查房目的查房目的l了解患者病情l提出护理问题l掌握护理措施l正确实施护理l压疮的学习查房内容查房内容: : 1010床床 林前友林前友 ，男，男，4646岁岁。患者病情介绍患者病情介绍l患者 林前友，男，46岁，以 “肾癌”入院。入院时 T 36.5 P 85次/分 R 20次/分 Bp120/90mmHgl现症见：纳差、乏力，气促，动则加重，夜寐差，小便少，大便半月1次。l入院后诊断：肾癌并骨转移 褥疮l给予一级护理，告病重，清淡流质饮食，l就医费用为医保
2、，家庭状况一般，关系和睦，患者情绪不稳定，较急躁。护理查体护理查体l患者神志清楚，精神极差，不能平卧，营养差，贫血貌，恶病质，l全身皮肤发黑，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，l双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。l舌淡暗，苔薄白，脉沉细弱。l胸椎以下截瘫，感觉丧失，l全身多处重度压疮护理查体护理查体-手术瘘口手术瘘口l约第2、3胸椎处，可见术后未愈合伤口，有瘘管形成，瘘管内有少许渗液、渗血；护理查体护理查体-手术伤口手术伤口l脊柱（胸椎）处可见胸椎固定术后两侧钢钉突出，其中左侧钢钉已穿破皮肤，皮肤破溃，有渗液。护理查体护理查体-褥疮褥疮l左侧髂骨处可见一处直径约12cm圆形四期褥疮，表面黑色痂皮覆
3、盖皮肤破溃，有渗血渗液，有恶臭味。护理查体护理查体-褥疮褥疮l右侧髂骨处可见两处直径约12cm圆形四期褥疮，可见骨突出，表面无肌肉覆盖，周围大量湿润坏死组织，有恶臭味。护理查体护理查体-褥疮褥疮l左侧膝关节内侧可见一处1*1cm三期褥疮，有渗血渗液l右侧膝关节外侧可见两处2*3cm四期褥疮，表面黑色痂皮覆盖，少量渗液，l右侧踝关节外侧可见一处2*2cm四期褥疮，表面黑色痂皮覆盖，少量渗液，护理问题护理问题l体液不足、 -与营养失调、贫血、液体摄入量不足、肿瘤细胞对身体的消耗有关l皮肤受损-长期卧床、截瘫、压疮所致l有感染的可能-长期卧床、压疮、肿瘤侵蚀有关l焦虑-与长期疾病有关l知识缺乏-对本
4、病的医疗、护理知识了解不足护理措施护理措施l体液不足l遵医嘱迅速给病人补液，准确调整静脉输液速度。l准确记录24小时液体出入量，为补液提供临床依据。l观察神智、面色、汗出情况，如出现面白肢冷，汗出较多，烦躁不安，应立即报告医生紧急处理。l指导做好病人饮食调护，鼓励病人多食营养丰富易消化食物，增加食欲，提高摄入量，改善机体营养状况。护理措施护理措施l皮肤受损l保持床单位的整洁、松软、无皱褶、干燥、保持病人皮肤清洁干燥l积极治疗皮肤受损部位，严格执行无菌技术进行创面换药。l观察压疮大小、腐肉、脓液的变化，定时换药。l协助病人定时翻身，局部给予软枕寸垫l做好生活护理，及时清理大小便，保持局部清洁，不
5、污染疮口。护理措施护理措施l有感染的可能l保持病室空气流通，定时开窗，但注意病人保暖，勿受凉。l因病人机体抵抗力低下，故为患者做任何治疗时应严格无菌技术操作。l保持口腔、皮肤清洁。监测生命体征变化。尤其是体温l协助患者定时翻身，并协助扣背，防治坠积性肺炎。护理措施护理措施l焦虑1、耐心对待患者，对患者表示同情、理解，做到服务周到 热情。2、经常与患者交流，帮助正确面对疾病，做好有效地沟通。3、在病情允许的情况下，尽量满足患者合理要求。护理措施护理措施l知识缺乏1、向家属讲述病人目前的身体状态、必需的治疗护理及配合方法。2、做好情志护理，鼓励病人树立信心。3、治疗护理前，与患者做好沟通，取得患者
6、的合作。4、详细解释治疗配合的厉害关系，尽量解答其提出的问题，取得患者信任。压疮的预防与护理压疮的预防与护理- 肿瘤科肿瘤科3月业务学习月业务学习 Definition of pressure ulcer压疮的定义 是局部组织长期受压、血是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。多称压力性溃疡。 压疮发生的诱因压疮发生的诱因l 局部皮肤外环境的改变局部皮肤外环境的改变（皮肤潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦伤）（皮肤潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦伤）l 皮肤自身内条件的改变皮肤自身内条件
7、的改变 ( (低蛋白血症、血液循环不良低蛋白血症、血液循环不良 、压力敏感性增高、压力敏感性增高 ) ) = =压力的强弱压力的强弱时间时间褥疮产生褥疮产生压疮产生方程式压疮产生方程式造成压疮的力学机制造成压疮的力学机制l 垂直性压力垂直性压力 l 摩擦力摩擦力 l 剪切力剪切力l 挤压挤压 垂直性压力 毛细血管的内压32mmHg是褥疮形成的极限。压疮的发病机制压疮的发病机制l长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或
8、坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天内可使其直径达36cm，穿凿范围可距边缘810cm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。 褥疮的好发部位褥疮的好发部位l仰卧位时候仰卧位时候l侧卧位时候侧卧位时候l俯卧位时候俯卧位时候l好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大转子，骶尾部、肘关节、髂嵴、股骨大转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。突出处。 好发部位好发部位 褥疮的分期及临床表现褥疮的分期及临床表现l淤血红润期，也称
9、为淤血红润期，也称为I I度度 l炎性浸润期，又称为炎性浸润期，又称为IIII度度l溃疡期，又称为溃疡期，又称为IIIIII度褥疮度褥疮 Stage I特点：皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显，特点：皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显，指压不会变白指压不会变白l度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。 Stage II特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面
10、湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。 Stage III特点：进一步溃烂，表皮或真皮全部受损，穿入特点：进一步溃烂，表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，筋膜剥离，达到深层病变，但尚未穿皮下组织，筋膜剥离，达到深层病变，但尚未穿透筋膜及肌肉层透筋膜及肌肉层 l度：由真皮达皮下，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。 Stage IV特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头全皮层损害；涉及肌肉，骨头全皮层损害；涉及肌肉，骨头 l度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。 褥疮的预防褥疮的预防 l
11、防止局部长期受压防止局部长期受压 l 避免局部刺激避免局部刺激 l 促进局部血液循环促进局部血液循环 l 药物预防药物预防 l 营养支持疗法营养支持疗法 l 采用各种医疗器械采用各种医疗器械 七勤七勤勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤更换勤更换勤整理勤整理勤交班勤交班护理要点护理要点-1、2点点l1、充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因素l2、掌握皮肤颜色、质地（软硬），观察温度。 皮肤变红：即皮肤变红的部位压之褪色； 皮肤发绀：即皮肤发绀（紫）的部位，压之不褪色； 皮肤水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。 温度升高将增加褥疮的易发性。 护理要点护理要点-3、
12、勤翻身、勤翻身l实施有效到位的翻身，来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。l一般卧床病人每12小时翻身一次。l发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。1.坐轮椅的病人应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上） 护理要点护理要点-4、正确实施按摩、正确实施按摩l平卧时，将手放入臀下，掌心向上。充分感受皮肤温度和受压力情况，并向上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。l左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，l对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50
13、%红花酒精倒入掌心，两侧由轻重轻按摩510分钟；l发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，l一般解除压力3040分钟后皮肤颜色可恢复正常。l皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。 护理要点护理要点-5、床褥、床单的要求、床褥、床单的要求l床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤 护理要点护理要点-6、保持皮肤清洁干燥完整、保持皮肤清洁干燥完整l最常的方法是温水擦浴每天12次l为防止皮肤损伤可在局部扑婴儿护臀粉或痱子粉l大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上婴儿护臀粉或护臀霜
14、，或者菜油等，即可有效防治肛周和会阴縻烂、湿疹l小便失禁者可使用体外接尿器 、导尿管等护理要点护理要点- 7、加强营养、加强营养给予高蛋白、豆类。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。 选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。食用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。 多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。 多喝水、饮料，以免大便干燥。 必要时少食多餐，以利消化吸收。 凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。 护理要点护理要点-8、早发现，早治疗、早发现，早治疗l褥疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施
15、后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。 褥疮长、宽、深、窦道的测量方法： 测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。伤口表面的最宽及最长处。 测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度底部，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤口，则不；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。能测量深度。 以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：到的水平最深度为褥疮深度。例：6 67 7点间点间3 3深。深。压
16、疮治疗压疮治疗l治疗褥疮应该及早开始，原则是解除患处压迫促进局部血液循环，加强创面处理。l一度褥疮应定时按摩、变换体位，局部酒精涂擦或红外线照射，若炎症显著，可用红花酒精或碘伏溶液湿敷。l二度褥疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。l三度褥疮应进行清创处理，以去除感染 压疮用药压疮用药-云南白药云南白药l度褥疮，可将云南白药粉溶于75%酒精中调成稀糊状，用棉签蘸取糊状药液，涂抹患处，每天34次。l或度褥疮，按无菌操作法，抽出皮肤水疱中的渗出液，或清理创面后敷云南白药，无菌纱布覆盖，隔日换药1次。压疮用药压疮用药-碘酊碘酊l易发生褥疮的部位，可用2%碘酊外涂，一日3次，连续3天，使表皮形成一层较厚的
17、保护层，以增加皮肤的抵抗力，对预防褥疮的发生有良好的效果。l三、四期褥疮可用碘伏纱布湿敷 压疮用药压疮用药-胰岛素与庆大霉素胰岛素与庆大霉素l治疗深部褥疮先常规消毒创面皮肤，并用生理盐水清洗创面，可再用红外线灯照烤创面20分钟（距离10cm左右以使病人能耐受）。l胰岛素8单位加庆大霉素8万单位，放在无菌纱布上敷于创面，外面敷生理盐水湿纱布或用干纱布覆盖，一日1次。用药后412天炎症反应逐渐减轻，表面渗出减少，肉芽组织明显增生，1214天褥疮可愈合。 压疮用药压疮用药甲硝唑（灭滴灵）甲硝唑（灭滴灵） l对杀灭厌氧菌有特效，并能扩张血管，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20分钟
18、，每日34次。 压疮换药压疮换药-黄连纱条黄连纱条l传统中药药膏 对于III和IV期褥疮，传统中药药膏的应用十分重要。中药膏一般可起到活血化瘀，抗菌消炎、去腐生肌的作用。案例效果比较案例效果比较-左侧压疮左侧压疮入院时入院时换药换药1010天天效果比较效果比较左侧压疮左侧压疮换换药药2020天天右侧压疮右侧压疮入院时入院时换药换药1212天天换换药药1818天天出院时换药出院时换药2020天天如何正确处理各期伤口如何正确处理各期伤口黑期（干性坏死期）黑期（干性坏死期）加速坏死组织的分解与吸收加速坏死组织的分解与吸收黄期（炎症反应期）黄期（炎症反应期）加速坏死组织的分解与吸收，加速坏死组织的分解
19、与吸收，吸收渗液吸收渗液红期（肉芽生长期）红期（肉芽生长期）促进各种生长因子的释放，刺激促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成毛细血管的生成粉期（上皮形成期）粉期（上皮形成期）上皮细胞在湿性环境里，移行上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快的速度更快近年来压疮新产品近年来压疮新产品-美皮康系列产品介绍美皮康系列产品介绍l美皮康美皮康 普通型普通型(Mepilex)(Mepilex)l美皮康美皮康 薄型薄型(Mepilex Lite)(Mepilex Lite)l美皮康美皮康 有边型有边型(Mepilex Border)(Mepilex Border)l美皮康美皮康 有边薄型有边薄型 (Mep
20、ilex Border Lite)(Mepilex Border Lite)l美皮康美皮康 骶尾部有边型骶尾部有边型 (Mepilex Border Sacrum(Mepilex Border Sacruml美皮康美皮康 普通型普通型适用于少量至中等渗出液伤口，适用于少量至中等渗出液伤口，超薄型超薄型适用于无及少量渗出液伤口适用于无及少量渗出液伤口l美皮康美皮康 有边型有边型采用优化的采用优化的5 5层分层设计，处理渗液能力层分层设计，处理渗液能力更卓越，适用于中量至大量渗出液的伤口更卓越，适用于中量至大量渗出液的伤口l两种特殊设计的有边型两种特殊设计的有边型：骶尾部有边型和有边型薄型，：骶尾
21、部有边型和有边型薄型，分别适用于骶尾部压疮和各种无至少量渗出液的伤口分别适用于骶尾部压疮和各种无至少量渗出液的伤口水凝胶敷料水凝胶敷料-美若佳美若佳 美清佳美清佳1、主要由凝胶类组成 含高水分，如美诺佳 含高盐份，如美清佳2、保持伤口湿润环境，对伤口床坏死组织再水化作用，有自溶清创作用 ，促进肉芽组织和上皮化作用3、用于坏死组织和腐肉类组织4、可缓解和减少疼痛 腐肉伤口腐肉伤口美诺佳美诺佳黑色坏死伤口黑色坏死伤口美清佳使用方法使用方法先打开管盖子，先打开管盖子，拧下螺丝环，再拧下螺丝环，再将盖拧入紧螺丝将盖拧入紧螺丝。挤出一小块美诺佳挤出一小块美诺佳用美皮康有边用美皮康有边型覆盖型覆盖注意事项：注意事项：1 1、只能外用，、只能外用， 不能涂抹在正常皮肤不能涂抹在正常皮肤2 2、由于其清创作用，、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象 银离子敷料伤口敷料注入银伤口敷料注入银随时间持续释放低浓度银随时间持续释放低浓度银离子离子抑制微生物增长和促进愈抑制微生物增长和促进愈合作用合作用抗菌作用抗菌作用3030分钟内快速起分钟内快速起效，长达效，长达7 7天天
