1、IgA肾病诊治指南肾病诊治指南主要内容主要内容一、一、IgA肾病概述肾病概述 定义及病因分类定义及病因分类 流行病学及发病机制流行病学及发病机制 临床表现及分型临床表现及分型 病理特点及分级病理特点及分级二、二、IgA肾病临床诊治指南肾病临床诊治指南 诊断诊断 预后评估预后评估 治疗选择治疗选择三、三、JSN最新版临床实践指南最新版临床实践指南四、免疫抑制治疗争议四、免疫抑制治疗争议一、概述一、概述-IgA肾病定义肾病定义 IgA肾病，又称肾病，又称Bergers病（病（1968年由法国病年由法国病理学家理学家Berger 和和 Hinglais最先报道），是一免最先报道），是一免疫病理学诊断
2、名词，必需通过肾活检明确。是以疫病理学诊断名词，必需通过肾活检明确。是以IgA为主的免疫球蛋白团块状或颗粒状弥漫沉积为主的免疫球蛋白团块状或颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。及病理改变。IgA肾病肾病特点特点l临床表现不一临床表现不一l病理改变多种多样病理改变多种多样l并非良性，相当一部分的病程呈进展性并非良性，相当一部分的病程呈进展性 发病后发病后10 20年约年约15% 40%的患者进展到的患者进展到ESRDl是我国慢性维持性血液透析的主要原发病是我国慢性维持性血液透析的主要原发病 IgA肾病病因分类肾病病因分类v
3、原发性原发性IgA肾病肾病v继发性继发性IgA肾病肾病v家族性家族性IgA肾病肾病IgA肾病流行病学肾病流行病学IgA肾病的分布因地域不同差异很大肾病的分布因地域不同差异很大IgA肾病占肾活检证实的肾小球疾病肾病占肾活检证实的肾小球疾病 亚洲：亚洲：30 40% 欧洲：欧洲：20% 北美洲：北美洲：10% 白人、黄种人的发病率明显高于黑人白人、黄种人的发病率明显高于黑人IgAIgA肾病地区分布图，百分数是指肾病地区分布图，百分数是指IgAIgA肾病占肾病占 当地肾小球疾病的百分数当地肾小球疾病的百分数IgA肾病发病机制肾病发病机制多种因素参与多种因素参与IgA肾病的发生发展肾病的发生发展pIg
4、A1分子的糖基化异常造成分子的糖基化异常造成IgA1易于自身聚集易于自身聚集始动因素始动因素（黏膜免疫反应相关）（黏膜免疫反应相关）p多聚多聚IgA1在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，在肾小球系膜区沉积，触发炎症反应，引起引起IgA肾病的发生和发展。肾病的发生和发展。pIgA1分子结构异常使肝脏清除减少分子结构异常使肝脏清除减少p遗传因素遗传因素（可能是个复杂的多基因性疾病）（可能是个复杂的多基因性疾病）临床表现及分型临床表现及分型uIgA肾病可发生于任何年龄，肾病可发生于任何年龄，20 30岁最常见，岁最常见，10岁以下及岁以下及50岁以上者少见，男性多于女性，男岁以上者少见，男性多于女性，
5、男女比例在女比例在2 3:1。u半数以上的半数以上的IgA肾病患者有诱发因素，如常见的肾病患者有诱发因素，如常见的上呼吸道感染，少数有泌尿系统和肠道感染，以上呼吸道感染，少数有泌尿系统和肠道感染，以及烧伤和剧烈运动等。及烧伤和剧烈运动等。uIgA肾病临床谱广，几乎包括了原发性肾小球肾肾病临床谱广，几乎包括了原发性肾小球肾炎的所有临床表现，各种临床表现发生频率与诊炎的所有临床表现，各种临床表现发生频率与诊断时的年龄有关。断时的年龄有关。 临床综合征出现次数及时间临床综合征出现次数及时间临床表现及分型临床表现及分型n无症状血尿和无症状血尿和/或蛋白尿或蛋白尿n反复发作肉眼血尿反复发作肉眼血尿n慢性
6、肾炎综合征慢性肾炎综合征n肾病综合征肾病综合征n急性肾损伤：急性肾损伤：急进性肾炎急进性肾炎 急性肾小管损害急性肾小管损害 恶性高血压恶性高血压 病理特点及分级病理特点及分级肾活检肾活检确诊确诊IgAIgA肾病肾病光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小光镜：表现多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或球肾炎的病理表现，常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎局灶节段增生性肾小球肾炎诊断标志诊断标志 免疫荧光：可见免疫荧光：可见IgAIgA或以或以IgAIgA为主为主的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区的免疫复合物颗粒样沉积于系膜区电镜：系膜区为主的电子致密物沉积电镜：系
7、膜区为主的电子致密物沉积Lee分级系统分级系统分级分级肾小球改变肾小球改变小管小管- -间质改变间质改变绝大多数正常，偶尔轻度系膜宽（节绝大多数正常，偶尔轻度系膜宽（节段），伴或不伴细胞增生段），伴或不伴细胞增生无无肾小球示局灶系膜增殖和硬化肾小球示局灶系膜增殖和硬化( ( 50%50%) )，罕见小的新月体罕见小的新月体无无弥漫系膜增殖和基质增宽（偶尔局灶弥漫系膜增殖和基质增宽（偶尔局灶节段，偶见小新月体和粘连节段，偶见小新月体和粘连局灶肾间质水肿，偶见细局灶肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩胞浸润，罕见小管萎缩重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化
8、，可见新月体部肾小球硬化，可见新月体( ( 45%45%) )肾小管萎缩，间质炎症浸肾小管萎缩，间质炎症浸润和纤维化润和纤维化病变性质似病变性质似级，但更严重，肾小球级，但更严重，肾小球新月体形成新月体形成 45%45%类似类似级病变，但更严重级病变，但更严重1982年年Lee等改良等改良Meadow(1972)组织分类系统组织分类系统 Hum Path, 1982; 13: 314Hass分型系统分型系统亚型亚型肾小球改变肾小球改变小管小管- -间质改变间质改变I I 轻微病变轻微病变肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体新月体无病变无病变
9、 FSGSFSGS样改变样改变肾小球显现类似肾小球显现类似FSGSFSGS样改变，伴肾小球系膜细胞样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体轻度增加，无新月体无病变无病变 局灶增殖性局灶增殖性 肾小球肾炎肾小球肾炎约约50%50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3 3型病变示肾型病变示肾小球节段细胞增生小球节段细胞增生无明显病变无明显病变 弥漫增殖性弥漫增殖性 肾小球肾炎肾小球肾炎50%50%肾小球细胞增
10、殖，像肾小球细胞增殖，像型病变一样细胞增生型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体可以是节段性的，可见新月体40%40%小管萎缩小管萎缩 或小管数减少或小管数减少 晚期慢性肾晚期慢性肾 小球肾炎小球肾炎40%40%以上的肾小球球性硬化，其余可表现为上述各以上的肾小球球性硬化，其余可表现为上述各种肾小球病变种肾小球病变 40% 40%小管萎缩小管萎缩 或小管数减少或小管数减少1997年年Hass M 改进改进Lee 分级系统分级系统 AJKD 1997;29(6):829-42.IgA肾病的牛津分型肾病的牛津分型lGlomerular “pattern”: l系膜细胞增殖系膜细胞增殖 in
11、or 50% (T 0/1/2)lIn addition: 肾小球数量肾小球数量 毛细血管内增殖毛细血管内增殖 - % 细胞细胞/纤维新月体纤维新月体 - % 袢坏死袢坏死 - % 球性球性/节段硬化节段硬化 - %2009年，国际年，国际IgA肾病协作组肾病协作组 Kidney Int 2009，76（5）:53456二、二、IgA肾病临床诊治指南肾病临床诊治指南2010年，在第七届中华医学会肾脏病学分会组织年，在第七届中华医学会肾脏病学分会组织下，编写出版了下，编写出版了临床诊疗指南临床诊疗指南肾脏病学分册肾脏病学分册（以下简称中华医学会肾脏病临床诊疗指南）。（以下简称中华医学会肾脏病临床
12、诊疗指南）。2012年改善全球肾脏疾病预后组织（年改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）公）公布了广泛被接受的布了广泛被接受的IgA肾病治疗指南。肾病治疗指南。2014年，中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家年，中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组发表了专家共识，其中制定了组发表了专家共识，其中制定了IgA肾病免疫抑肾病免疫抑制治疗原则。制治疗原则。上述指南上述指南-诊断诊断（一）临床诊断线索（一）临床诊断线索 中华医学会肾脏病临床诊疗指南指出：中华医学会肾脏病临床诊疗指南指出： 如果出现以下表现，应怀疑如果出现以下表现，应怀疑IgA 肾病：肾病：（1）上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现
13、肉上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；（2）典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；（3）血清血清IgA值增高。值增高。上述指南上述指南-诊断诊断（二）病理诊断要点（二）病理诊断要点 KDIGO指南指出：指南指出：对所有经肾活检证实为对所有经肾活检证实为IgA肾病肾病的患者应进行继发病因鉴别；若出现的患者应进行继发病因鉴别；若出现C4、C1q 沉积沉积要特别注意除外继发因素。要特别注意除外继发因素。 常见：常见：狼疮性肾炎、紫癜肾炎、乙肝肾炎等；以及肝硬化、狼疮性肾炎、紫癜肾炎、
14、乙肝肾炎等；以及肝硬化、腹部疾病和腹部疾病和HIV感染等引起的肾小球感染等引起的肾小球IgA沉积。沉积。 少见：少见：疱疹样皮炎、血清阴性关节炎疱疹样皮炎、血清阴性关节炎（强直性脊柱炎）（强直性脊柱炎）、小细胞癌、淋巴瘤（小细胞癌、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、蕈样肉芽细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿）肿）、播散性结核、阻塞性细支气管炎和炎症性肠病。、播散性结核、阻塞性细支气管炎和炎症性肠病。上述指南上述指南-诊断诊断（三）病理分级：（三）病理分级： 1、Lee氏分级和氏分级和Hass氏分级，均根据肾小球病变及氏分级，均根据肾小球病变及小管间质病变的严重程度，由轻到重分为小管间质病变
15、的严重程度，由轻到重分为、级。级。 2、2009年发表的牛津年发表的牛津IgA肾病分类肾病分类，重点关注系膜，重点关注系膜细胞增殖（细胞增殖（ M ）、节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化（S）、）、毛细血毛细血管内细胞增生管内细胞增生（E）、）、小管萎缩小管萎缩/间质纤维化间质纤维化（T）的的程度程度。M、S、T病变与疾病预后相关，病变与疾病预后相关，E病变虽然未发现病变虽然未发现与预后相关，但却与免疫抑制治疗密切相关。与预后相关，但却与免疫抑制治疗密切相关。2017年初，新版年初，新版IgAN牛津病理分型牛津病理分型 MEST-Cu肾小球数肾小球数8个（活检标本取材标准不变）个（活检标本取材标
16、准不变）uMEST标准仍适用于标准仍适用于IgANuM,S,T具有预后预测价值具有预后预测价值u在未使用免疫抑制剂，在未使用免疫抑制剂，E病变具有预后预测价值病变具有预后预测价值u所有所有IgAN病例的病例的MEST评分系统增加评分系统增加C评分：评分： C0: 无新月体无新月体 C1: 0-25%新月体新月体 C2: 25%新月体新月体uS1的定义不变，但补充说明是否存在足细胞肥大或顶部病变的定义不变，但补充说明是否存在足细胞肥大或顶部病变uMEST评分系统不适用于过敏性紫癜性肾炎（评分系统不适用于过敏性紫癜性肾炎（HSPN）患者）患者上述指南上述指南-预后评估预后评估KDIGO指南指出：指
17、南指出：IgA肾病初次诊断和随访期间应观肾病初次诊断和随访期间应观察蛋白尿、血压和察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险；以评估肾脏疾病进展的风险；建议观察肾脏病理特征评估预后。建议观察肾脏病理特征评估预后。l肾活检时大量蛋白尿、高血压、肾功能下降和高尿酸血症肾活检时大量蛋白尿、高血压、肾功能下降和高尿酸血症是预后差的独立危险因素；是预后差的独立危险因素；蛋白尿持续蛋白尿持续1.0 g/d提示预后提示预后不佳。不佳。l系膜和毛细血管内增生、局灶节段肾小球硬化、球性硬化、系膜和毛细血管内增生、局灶节段肾小球硬化、球性硬化、广泛的新月体形成、小管萎缩广泛的新月体形成、小管萎缩/肾间质纤维
18、化均被认为是肾间质纤维化均被认为是提示预后不良的病理指标。提示预后不良的病理指标。上述指南上述指南-治疗选择治疗选择（一）支持治疗：（一）支持治疗：1. RAS阻断剂的应用阻断剂的应用KDIGO指南充分肯定了指南充分肯定了RAS阻断剂在阻断剂在IgA肾病治疗中的作用肾病治疗中的作用1. 蛋白尿蛋白尿 1 g/d 时，推荐长程时，推荐长程 ACEI 或或 ARB 治疗，根据血压治疗，根据血压情况使用最大剂量。（情况使用最大剂量。（1B）2. 蛋白尿在蛋白尿在 0.51 g/d 之间时（儿童为之间时（儿童为 0.51 g/d/1.73m2），），建议使用建议使用 ACEI 或或 ARB。（。（2D
19、） 3. 尽量增加尽量增加 ACEI 或或 ARB 剂量以保证蛋白尿剂量以保证蛋白尿 1 g/d。（。（2C） 4. 起始蛋白尿起始蛋白尿 1 g/d ，降压治疗的目标是，降压治疗的目标是 1 g/d 时，降血压治疗的目标是时，降血压治疗的目标是 125/75 mmHg。（一）支持治疗（一）支持治疗2. 扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗l中华医学会肾脏病临床诊疗指南：中华医学会肾脏病临床诊疗指南：对于血尿患者，对于血尿患者，扁扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。患者完全缓解。lKDIGO
20、指南：建议使用鱼油治疗指南：建议使用鱼油治疗个月的支持疗个月的支持疗法。不建议对法。不建议对IgA肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗板药物治疗（二）（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗肾病的糖皮质激素治疗1. 糖皮质激素治疗适宜人群：糖皮质激素治疗适宜人群： 在在KDIGO指南中指南中 （1）经过经过36个月最佳的支持治疗（包括使用个月最佳的支持治疗（包括使用ACEI或或ARB并并降压达标）后，降压达标）后，24小时尿蛋白仍持续小时尿蛋白仍持续1 g且且GFR50ml/min ； （2）临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变（临床上呈肾病综合征同时病理表现为微
21、小病变（MCD）并肾小球并肾小球IgA沉积；沉积； （3）新月体性新月体性IgA肾病或伴有肾功能快速下降。肾病或伴有肾功能快速下降。（二）（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗肾病的糖皮质激素治疗2. 糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案（1）对）对24小时尿蛋白持续小时尿蛋白持续1 g患者：患者：lKDIGO指南：建议糖皮质激素治疗疗程指南：建议糖皮质激素治疗疗程6个月，但对个月，但对于激素的用量尚不能给出推荐方案。于激素的用量尚不能给出推荐方案。l中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：建议给予泼尼松中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：建议给予泼尼松每日每日0.61.0 mg/kg，48周后酌情减量，总疗程
22、周后酌情减量，总疗程612 个月。个月。（二）（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗肾病的糖皮质激素治疗2. 糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案（2）呈肾病综合征同时病理表现为）呈肾病综合征同时病理表现为MCD并并IgA沉积：沉积：lKDIGO指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按MCD处理。处理。l常用：泼尼松每日常用：泼尼松每日1mg/kg（不超过（不超过1mg/kg ）或）或2mg/kg隔隔日口服（不超过日口服（不超过120mg）连续使用）连续使用4 周以上直
23、至缓解（最长周以上直至缓解（最长不超过不超过16周），之后在周），之后在6个月内缓慢减量。个月内缓慢减量。（二）（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗肾病的糖皮质激素治疗2. 糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案（3）新月体型）新月体型IgA肾病：肾病：l中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南和KDIGO指南都建议指南都建议积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，方案类似于方案类似于ANCA相关性血管炎的治疗。相关性血管炎的治疗。l在无禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼在无禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，
24、即甲泼尼龙静点尼龙静点0.51.0 g，连续，连续3日；随后予常规剂量的激素（强日；随后予常规剂量的激素（强的松的松1mg/kg）联合免疫抑制剂治疗。）联合免疫抑制剂治疗。（三）（三）IgA肾病的免疫抑制剂治肾病的免疫抑制剂治疗疗1. 免疫抑制剂治疗适宜人群免疫抑制剂治疗适宜人群在在KDIGO指南中：指南中：l除非新月体型除非新月体型IgA肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；质激素联合免疫抑制剂治疗；l除新月体型除新月体型IgA肾病伴肾功能迅速恶化外，肾病伴肾功能迅速恶化外，GFR30ml/min 的患者不建议免疫抑制剂治疗。的
25、患者不建议免疫抑制剂治疗。在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：除新月体型除新月体型IgA肾病，还肾病，还（1）24小时尿蛋白持续小时尿蛋白持续1 g，在激素反应不佳、不良反应不，在激素反应不佳、不良反应不能耐受或有禁忌症，可联用或单独应用；能耐受或有禁忌症，可联用或单独应用；（2）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症IgA肾病患者，建议糖皮质肾病患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂。激素联合免疫抑制剂。（三）（三）IgA肾病的免疫
26、抑制剂治疗肾病的免疫抑制剂治疗2. 免疫抑制剂的选择免疫抑制剂的选择l在在KDIGO 指南中指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗都可作为治疗IgA肾肾病的免疫抑制剂选择。病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日常用环磷酰胺每日1.52mg/kg 3个月个月诱导治疗，后接硫唑嘌呤每日诱导治疗，后接硫唑嘌呤每日1.52mg/kg ，总疗程，总疗程12年。年。lKDIGO指南中不建议应用指南中不建议应用霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）治疗治疗IgA肾病，肾病，但目前仍有争议。但目前仍有争议。l环孢素环孢素A和他克莫司和他克莫司在在IgA肾病中应用证据较少，肾病中应用证据较少，KDIGO指指
27、南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐。南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐。（四）单纯性血尿（四）单纯性血尿IgA肾病的治疗选择肾病的治疗选择1. KDIGO指南指出，单纯性血尿指南指出，单纯性血尿IgA肾病患者，疾病可能呈肾病患者，疾病可能呈进展过程，需密切随访。进展过程，需密切随访。2. 对于单纯性血尿对于单纯性血尿IgA肾病患者，特别是反复发作肉眼血尿者，肾病患者，特别是反复发作肉眼血尿者，中华医学会肾脏病临床诊疗指南中建议扁桃体摘除、抗血中华医学会肾脏病临床诊疗指南中建议扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗。而小板聚集及抗凝促纤溶治疗。而KDIGO指南不建议进行指南不建议进
28、行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。3. KDIGO指南中，没有建议对单纯性血尿指南中，没有建议对单纯性血尿IgA肾病患者进行肾病患者进行免疫抑制治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中提免疫抑制治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中提到，到，IgA肾病患者的免疫抑制治疗，除了考虑尿蛋白量以肾病患者的免疫抑制治疗，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。外，还要考虑肾活检病理改变。三、三、JSN最新版临床实践指南最新版临床实践指南lIgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，在亚洲人群中尤为常见。在亚洲人群中尤为常见。 l1995年，
29、日本厚生劳动省年，日本厚生劳动省MHLW进展性肾功能不全研究组和日本进展性肾功能不全研究组和日本肾脏学会（肾脏学会（JSN）联合委员会颁布了第一版）联合委员会颁布了第一版IgA肾病临床实践指南。肾病临床实践指南。之后在之后在 2002年和年和 2011年分别发布了第二版和第三版。年分别发布了第二版和第三版。l2012年年KDIGO发布了慢性肾小球肾炎临床实践指南，其中第发布了慢性肾小球肾炎临床实践指南，其中第 10 章重点介绍了章重点介绍了 IgA肾病的相关推荐。肾病的相关推荐。但由于其推荐的证据多来源于但由于其推荐的证据多来源于欧美国家，其是否适合日本等东方人群，需要进一步评估。欧美国家，其
30、是否适合日本等东方人群，需要进一步评估。基于基于此，日本学者此，日本学者 Yukio Yuzawa 等对既往的日本指南进行重新评估等对既往的日本指南进行重新评估与修订，于与修订，于 2016年在日本肾脏病学会官方网站上发布了最新版的年在日本肾脏病学会官方网站上发布了最新版的 IgA肾病日本指南。肾病日本指南。三、三、JSN最新版临床实践指南最新版临床实践指南F该指南针对临床的常见问题分别给出了推荐意该指南针对临床的常见问题分别给出了推荐意见，其中推荐意见共分为见，其中推荐意见共分为 5 个推荐等级：个推荐等级： 推荐等级推荐等级 A：科学基础充分，强烈推荐。：科学基础充分，强烈推荐。 推荐等级
31、推荐等级 B：有一定科学基础，推荐。：有一定科学基础，推荐。 推荐等级推荐等级 C1：只有弱的科学基础，弱推荐。：只有弱的科学基础，弱推荐。 推荐等级推荐等级 C2：只有弱的科学基础，不推荐。：只有弱的科学基础，不推荐。 推荐等级推荐等级 D：科学证据提示治疗无效或有害，不推荐。：科学证据提示治疗无效或有害，不推荐。 -成人免疫抑制治疗问题成人免疫抑制治疗问题1.是否推荐使用皮质类固醇？是否推荐使用皮质类固醇？1.1 为控制尿蛋白为控制尿蛋白 1 g/天，天，CKD 1-2期的期的IgAN患者肾功能不全患者肾功能不全的进展，的进展，推荐推荐使用短疗程大剂量口服糖皮质激素治疗使用短疗程大剂量口服
32、糖皮质激素治疗 （泼尼松（泼尼松龙龙0.8-1.0 mg/kg，为期，为期2个月，随后逐渐减量，维持个月，随后逐渐减量，维持6个月以个月以上）。（上）。（B级）级）1.2 为控制尿蛋白为控制尿蛋白 1 g/天，天，CKD 1-2期的期的IgAN患者肾功能不全患者肾功能不全的进展，的进展，推荐推荐激素冲击疗法（甲泼尼龙激素冲击疗法（甲泼尼龙 1 g，为期，为期3天，静注或天，静注或静推，隔月一次；联合口服强的松静推，隔月一次；联合口服强的松 0.5 mg/kg，隔天一次，为，隔天一次，为期期 6个月）。（个月）。（B级）级）1.3 尿蛋白尿蛋白0.5-1.0 g/天，天，CKD1-2期的期的Ig
33、AN患者，使用糖皮质激患者，使用糖皮质激素可降低蛋白尿水平，可作为素可降低蛋白尿水平，可作为选择性治疗选择性治疗方法。（方法。（C1级）级）-成人免疫抑制治疗问题成人免疫抑制治疗问题2.是否推荐扁桃体切除术联合激素冲击疗法？是否推荐扁桃体切除术联合激素冲击疗法？扁桃体切除联合激素冲击疗法可改善扁桃体切除联合激素冲击疗法可改善IgAN患者尿液结果，患者尿液结果，延缓肾功能不全进展。可作为延缓肾功能不全进展。可作为选择性治疗选择性治疗方法。（方法。（C1级）级）3.是否推荐单一扁桃体切除是否推荐单一扁桃体切除?扁桃体切除可改善扁桃体切除可改善IgAN患者尿液结果，延缓肾功能不全进患者尿液结果，延缓
34、肾功能不全进展。可作为展。可作为选择性治疗选择性治疗方法。（方法。（C1级）级）4.是否推荐使用非激素类免疫抑制剂是否推荐使用非激素类免疫抑制剂?环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和咪唑立宾可提高环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和咪唑立宾可提高IgAN患者肾脏预后。可作为患者肾脏预后。可作为选择性治疗选择性治疗方法。（方法。（C1级）级）-儿童免疫抑制治疗问题儿童免疫抑制治疗问题1.是否推荐免疫抑制治疗？是否推荐免疫抑制治疗？对于严重的对于严重的 IgAN肾病患儿，免疫抑制治疗是肾病患儿，免疫抑制治疗是有效有效的，有助的，有助于减少尿蛋白，预防肾小球硬化和改善肾脏预后。于减少尿蛋白，预防
35、肾小球硬化和改善肾脏预后。 （B级）级）2.是否推荐是否推荐“鸡尾酒鸡尾酒”疗法疗法?预后不良的严重预后不良的严重IgAN患儿患儿推荐推荐使用糖皮质激素、非激素类使用糖皮质激素、非激素类免疫抑制剂、抗凝血剂和抗血小板药物联合治疗。以减少免疫抑制剂、抗凝血剂和抗血小板药物联合治疗。以减少蛋白尿，防止进展至肾小球硬化，改善肾脏预后。（蛋白尿，防止进展至肾小球硬化，改善肾脏预后。（B级）级）-成人支持治疗问题成人支持治疗问题1.是否推荐使用是否推荐使用RAS 阻滞剂阻滞剂?1.1 RAS阻滞剂可控制尿蛋白阻滞剂可控制尿蛋白 1 g/天，天，CKD1-3b期的期的IgAN 患者的患者的肾功能不全进展速
36、度，因此肾功能不全进展速度，因此推荐推荐使用。（使用。（A级）级）1.2 RAS阻滞剂可降低尿蛋白阻滞剂可降低尿蛋白0.5-1.0 g/天的天的IgAN患者蛋白尿患者蛋白尿 水平。可作为水平。可作为治疗选择治疗选择。（。（C1级）级）2.是否推荐使用抗血小板药物是否推荐使用抗血小板药物?1.1 双嘧达莫在减少蛋白尿和控制肾功能不全进展方面可能有效，双嘧达莫在减少蛋白尿和控制肾功能不全进展方面可能有效，可作为可作为治疗选择治疗选择。（。（C1级）级）1.2 地拉卓（地拉卓（Dilazep）在减少蛋白尿方面可能有效，可考虑作为）在减少蛋白尿方面可能有效，可考虑作为治治疗选择疗选择。（。（C1级）级
37、）3.是否推荐使用鱼油是否推荐使用鱼油?鱼油可提高鱼油可提高IgAN患者肾脏预后。可作为患者肾脏预后。可作为治疗选择治疗选择。（。（C1级）级）-生活方式和饮食指南生活方式和饮食指南1.是否推荐限制盐摄入量是否推荐限制盐摄入量?1.1 IgAN患者患者推荐推荐限制过量食盐摄入。高血压和肾功能不全的限制过量食盐摄入。高血压和肾功能不全的 IgA肾病患者，限盐有助于延缓进展至肾病患者，限盐有助于延缓进展至ESRD、减少死亡和心血、减少死亡和心血管疾病风险。因此，推荐限制食盐摄入至量管疾病风险。因此，推荐限制食盐摄入至量 36 g/ 天。（推荐天。（推荐等级：等级：B）1.2 已报道低食盐摄入与心血
38、管事件发生相关。因此，已报道低食盐摄入与心血管事件发生相关。因此，不推荐不推荐食食盐摄入少于盐摄入少于 3g/ 天。（推荐等级：天。（推荐等级：C2）2. IgA肾病患者是否应限制蛋白摄入肾病患者是否应限制蛋白摄入? 限制蛋白摄入限制蛋白摄入不推荐不推荐应用于所有应用于所有 IgAN患者。是否推荐限制蛋患者。是否推荐限制蛋白摄入，应考虑每个具体病人的状态、进展至肾功能不全的风白摄入，应考虑每个具体病人的状态、进展至肾功能不全的风险以及对治疗的依从性。（推荐等级：险以及对治疗的依从性。（推荐等级：C1）-生活方式和饮食指南生活方式和饮食指南3. IgAN患者是否推荐减轻体重患者是否推荐减轻体重?
39、 肥胖的肥胖的 IgAN患者（患者（BMI25）推荐推荐减体重。（推荐等级：减体重。（推荐等级：A）4. IgAN患者是否推荐限制运动患者是否推荐限制运动? 对于对于 IgAN患者，已报道运动可以在短时间内增加蛋白尿，但患者，已报道运动可以在短时间内增加蛋白尿，但运动结束后，尿蛋白水平恢复静息时水平。过度休息在许多情运动结束后，尿蛋白水平恢复静息时水平。过度休息在许多情况下也是有害的。无证据表明运动恶化况下也是有害的。无证据表明运动恶化 IgAN患者预后。因此，患者预后。因此，IgAN患者患者不推荐不推荐限制运动。（推荐等级：限制运动。（推荐等级：C2）5. IgAN患者是否推荐戒烟患者是否推
40、荐戒烟? 吸烟与吸烟与 IgAN患者肾功能下降相关。吸烟也是肺癌、慢性阻塞患者肾功能下降相关。吸烟也是肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病的主要危险因素。因此，性肺病和心血管疾病的主要危险因素。因此，IgAN患者应患者应推荐推荐戒烟。（推荐等级：戒烟。（推荐等级：A） 四、免疫抑制治疗争议四、免疫抑制治疗争议q在在KDIGO指南中，除新月体型指南中，除新月体型IgA肾病患者外，对于肾病患者外，对于GFR50ml/min者，不建议使用糖皮质激素，对于者，不建议使用糖皮质激素，对于GFR0.75g/d，血压，血压140/90mmHg，eGFR 30ml/min/1.73m2。l实验组（实验组（82例）
41、：例）：eGFR60mL/min 时仅给予激素治疗；时仅给予激素治疗；eGFR 3059mL/min 时给予激素联合环磷酰胺序贯硫唑嘌呤治疗；时给予激素联合环磷酰胺序贯硫唑嘌呤治疗； 对照组（对照组（80例）：例）：单纯的支持治疗。单纯的支持治疗。l结果：（中位随访时间结果：（中位随访时间3年）年） 1.实验组临床完全缓解比例更高，与对照组的差异有统计学意义；实验组临床完全缓解比例更高，与对照组的差异有统计学意义； 2.eGFR下降下降15ml/min的比例、的比例、ESRD比例、比例、eGFR下降值和血肌下降值和血肌酐升高斜率两组间差异均无统计学意义；酐升高斜率两组间差异均无统计学意义； 3
42、.12个月时尿蛋白水平糖皮质激素单药组低于支持治疗组，差异有个月时尿蛋白水平糖皮质激素单药组低于支持治疗组，差异有统计学意义，但统计学意义，但36个月时尿蛋白水平两组差异无统计学意义；个月时尿蛋白水平两组差异无统计学意义； 4.实验组的感染（实验组的感染（1例死于败血症）、糖耐量受损、体重增加更多。例死于败血症）、糖耐量受损、体重增加更多。TESTING 研究研究l入组入组262例患者：例患者：尿蛋白尿蛋白1g/d，eGFR 20-120ml/min/1.73m2。l甲泼尼龙组（甲泼尼龙组（136例）：例）：口服甲泼尼龙（口服甲泼尼龙（0.60.8 mg/kg/d，最大，最大剂量剂量 48 m
43、g/d）。）。 安慰剂组（安慰剂组（126例）：例）：相匹配的安慰剂。相匹配的安慰剂。l结果：（中位随访时间为结果：（中位随访时间为2.1年）年） 1.甲泼尼龙治疗组的患者出现甲泼尼龙治疗组的患者出现 eGFR 降低降低 25% 和和 40% 的风险较低；的风险较低；但是对但是对 eGFR 降低降低 50% 的风险无影响，进入的风险无影响，进入ESRD比例两组之间比例两组之间未见明显差异。未见明显差异。 2.甲泼尼龙治疗组随访期间的平均蛋白尿水平显著降低。甲泼尼龙治疗组随访期间的平均蛋白尿水平显著降低。 3.甲泼尼龙组发生甲泼尼龙组发生SAE（总的严重不良事件）明显增多，主要是严（总的严重不良
44、事件）明显增多，主要是严重的感染，包括了重的感染，包括了 2 例死亡病例。例死亡病例。 因为因为 SAEs太多停止了患者招募，提前终止试验。太多停止了患者招募，提前终止试验。四、免疫抑制治疗争议四、免疫抑制治疗争议l两项研究显示糖皮质激素治疗对于两项研究显示糖皮质激素治疗对于IgA肾病患者肾脏肾病患者肾脏保护可能有益，虽然保护可能有益，虽然 STOP-IgAN 研究中的肾脏获益研究中的肾脏获益仅仅体现在蛋白尿减少，而非保护仅仅体现在蛋白尿减少，而非保护 eGFR 上。上。但是但是两项研究均提示糖皮质激素具有肾脏保护作用而对全两项研究均提示糖皮质激素具有肾脏保护作用而对全身具有有害效应。身具有有害效应。l由于免疫抑制剂的毒副作用，使用免疫抑制剂治疗的由于免疫抑制剂的毒副作用，使用免疫抑制剂治疗的患者会承担更大的风险。目前临床运用较广的患者会承担更大的风险。目前临床运用较广的IgA肾肾病足量糖皮质激素治疗方案，患者远期是否受益？这病足量糖皮质激素治疗方案，患者远期是否受益？这个结果值得我们反思。个结果值得我们反思。
