1、 主讲人 ：1 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v概念：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。2年龄、性别年龄、性别血脂异常血脂异常 高血压高血压 主要危险因素主要危险因素 吸烟吸烟糖尿病糖尿病 肥胖肥胖缺少活动缺少活动 次要危险因素次要危险因素家族史家族史其他：其他：A A型性格型性格病因病因3临床分型 不稳定性心绞痛急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 冠心病猝死 稳定性心绞痛慢性缺血综合征 冠脉正常的心绞痛 无症状性
2、心肌缺血 缺血性心力衰竭4 概念心肌梗死：是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。5病因及发病机制冠脉狭窄侧枝循环未充分建立血供急剧减少和中断心肌持续缺血20-30分钟以上不稳定的粥样斑块破溃、出血、急性血栓形成冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞6诱因 6am12am 交感神经活动增加交感神经活动增加 饱餐（尤其是进食大量脂肪）饱餐（尤其是进食大量
3、脂肪） 重体力活动，情绪激动，用力排便重体力活动，情绪激动，用力排便 休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等7临床表现50-81.2%的患者发病前数天有乏力，的患者发病前数天有乏力，胸部不适胸部不适活动时心悸，气急，心绞痛活动时心悸，气急，心绞痛以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 先兆先兆8症状临床表现临床表现1、胸骨后疼痛 最早出现最突出，休息含服硝酸甘油不缓解2、低血压和休克 休克约20%，为心肌广泛坏死心排血量急剧下降3、心律失常 75-95%，24小时内多见 室性心律失常最多，室颤是AMI早期，特别是入院前的主要死因4、心力衰竭 32-48%，主
4、要是急性左心衰竭5、全身症状 发热、心动过速，恶心、呕吐、上腹胀痛9 临床表现心脏体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，心界轻至中度增大、心率多增快，第一心音减弱；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音心包摩擦音；收缩期杂音 血血 压压:一般都降低一般都降低可有与心律失常、休克可有与心律失常、休克心力衰竭有关的其他体征心力衰竭有关的其他体征体征体征10临床表现（二）心脏破裂（二）心脏破裂一周内，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂一周内，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂（三）（三）栓塞栓塞 左心室附壁血栓脱落，下肢静脉血栓脱落左心室附壁血栓脱落
5、，下肢静脉血栓脱落 （四）（四）心室壁瘤心室壁瘤 主要见于左心室，发生率主要见于左心室，发生率5-20%并发症并发症（一）（一）乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌脱垂及关闭不全发生率二尖瓣乳头肌脱垂及关闭不全发生率50% （五）（五）心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 10%，心包炎，胸膜炎，肺炎，发热、胸痛，心包炎，胸膜炎，肺炎，发热、胸痛11 心电图特征性改变1心肌坏死区病理性Q波（宽而深）2心肌损伤区ST段抬高呈弓背向上型3心肌缺血区T波倒置(冠状T)ST段抬高性心梗：1213心电图特征性改变1无病理性Q波，有普遍的ST段压低2.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒
6、置非ST段抬高性心梗:14冠状动脉闭塞与心肌梗塞的定位关系ECG改变梗塞部位冠状动脉闭塞部位V1-2V3-4V5-6V1-6、avLV7-9、avFV3R-V7R前间壁前壁前侧壁广泛前壁高侧壁后侧壁、正后壁下壁右心室 LAD 左前降支 LCX 左回旋支 RCA 右冠状动脉15血象：24-48小时候白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，C反应蛋白增高肌酸激酶同工酶CK_MB：4小时内增高,16-24达高峰，适于早期诊断心肌肌钙蛋白I或T：诊断心梗最特异性敏感的首选 2-4小时升高血液检查实验室及其他检查16急性心肌梗死诊断至少具备以下两条nA：缺血性胸痛的临床病史nB：心电图的动态演变 C：心肌
7、坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者17一般治疗：休息、吸氧、监测（CCU）、阿司匹林解除疼痛：杜冷丁或吗啡、硝酸甘油再灌注心肌：溶栓疗法；PTCA、PCI消除心律失常：室早、室速 首选利多卡因控制休克治疗心力衰竭其他治疗：抗凝疗法、受体阻滞剂、ACEI、极化液治疗要点：治疗要点：18 疼痛: 胸痛与心肌缺血坏死有关 1、饮食与休息 急性期绝对卧床12h，限制探视 2、吸氧 3、心理护理 4、给吗啡或杜冷丁止痛 5、建立静脉通路，溶栓病人询问有无脑血管 病病史、活动性出血等禁忌症。溶栓疗效观察护理措施及依据护理
8、措施及依据19 活动无耐力1、评估进行康复治疗的适应证2、解释合理活动的意义3、制订个体化运动处方4、活动时的监测护理措施及依据护理措施及依据20 恐惧1、陪伴病人，允许说出内心感受2、环境安静，向病人介绍CCU环境，监护仪的 作用3、积极采取止痛的措施4、医护人员工作有条不紊，忙而不乱护理措施及依据护理措施及依据21 有便秘的危险1、评估病人排便情况2、心理疏导，解除思想负担3、指导病人采取通便的措施，无腹泻用缓泻剂4、为病人排便提供隐蔽条件 潜在并发症心律失常、猝死1、持续心电监护发现问题及时处理2、准备好抢救器材及药品3、注意有无电解质紊乱 护理措施及依据护理措施及依据22潜在并发症心力衰竭1、严密观察病人有无心衰的表现2、避免一切可能增加心脏负担的因素3、控制输液量和输液速度 护理措施及依据23v健康指导健康指导1、疾病知识指导 饮食调节、调整和改变以往的生活方式。2、心理指导：告诉家属给病人创造一个良好的身心休养环境。3、康复指导：合理安排休息与活动，保证充足的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。 4、遵医嘱按时服药，对照顾者进行急救指导。2425
