1、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕李跃五李跃五汝州市济仁糖尿病医院汝州市济仁糖尿病医院1 历史历史l19211921年年BaranyBarany首先报道本病，发现一右侧卧位突发眩晕及眼震首先报道本病，发现一右侧卧位突发眩晕及眼震的患者，的患者，30s30s后症状消失，当时不认识此症的实质，称其为位后症状消失，当时不认识此症的实质，称其为位置性眩晕。置性眩晕。l19521952年年DixDix和和HallpikeHallpike描述了描述了BPPVBPPV的临床特征及体位试验手法的临床特征及体位试验手法。辨认了眼震的方向，潜伏期，持续时间，以及保持诱发体位。辨认了眼震的方向，潜伏期，持续时
2、间，以及保持诱发体位眼震消失，恢复坐位眼震方向相反，以及疲劳性这些典型的特眼震消失，恢复坐位眼震方向相反，以及疲劳性这些典型的特征，并创立了征，并创立了“BPPVBPPV”医学术语。医学术语。l19691969年年SchuknechtSchuknecht提出了后半规管嵴顶结石症理论。提出了后半规管嵴顶结石症理论。2 历史历史l19791979年年HallHall等首先提出管结石学说。漂浮在半规管内的耳石碎等首先提出管结石学说。漂浮在半规管内的耳石碎屑的运动导致壶腹嵴离壶腹运动；屑的运动导致壶腹嵴离壶腹运动；l19801980年年EpleyEpley提出了后半规管管结石症理论，提出耳石复位治提出
3、了后半规管管结石症理论，提出耳石复位治疗，治疗的高有效性进一步反过来证实了该理论；疗，治疗的高有效性进一步反过来证实了该理论；l19921992年年ParnesParnes在进行半规管填塞手术时发现在后半规管有漂浮在进行半规管填塞手术时发现在后半规管有漂浮的微粒，进一步证实了管石症理论。的微粒，进一步证实了管石症理论。3 流行病学流行病学lBPPVBPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善，导致不同时检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善，导致不同时期的流行病学数据差异较大。期的流行病学数据差异较大。l目前为止，报道的年发病率为（目前为止，报道的年发病率为（10.7-60010.7-600
4、）/10/10万，年患病率万，年患病率约约1.6%1.6%，终生患病率约，终生患病率约2.4%2.4%。lBPPVBPPV占前庭性眩晕患者的占前庭性眩晕患者的20%-30%20%-30%。l男女比例为男女比例为1:1.5-1:2.01:1.5-1:2.0。l通常通常4040岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。l良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南201720174 流行病学流行病学l德国：每年德国：每年100100万人发病，终生发病率万人发病，终生发病率2.4%2.4%，年发病率，年发病率0.6%0.6%l
5、美国：眩晕就诊中美国：眩晕就诊中17-42%17-42%是是BPPVBPPVl1313国大样本数据：发病率国大样本数据：发病率26.9%26.9%5 解剖基础解剖基础外耳：耳廓、外耳道外耳：耳廓、外耳道中耳：鼓室、鼓窦中耳：鼓室、鼓窦 乳突、咽鼓管乳突、咽鼓管内耳：迷路、前庭、内耳：迷路、前庭、耳蜗耳蜗6 耳的解剖耳的解剖7 内耳的构造内耳的构造内耳：也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路和膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴液，膜迷路内充满内淋巴液。外淋巴液和内淋巴液互不相通。内耳根据功能可分为：1.听觉部分：主要为耳蜗。2.前庭部分：包括半规管、椭圆囊和球囊。8 内耳结构内
6、耳结构9 半规管半规管骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管（水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规管（后垂直半规管）。每个半规管弯曲2/3的环状，管腔直径为0.8-1mm，其一端膨大成内径约2mm的壶腹。由于前半规管的内端与后半规管上端合成一总脚，外半规管为单脚，故3个半规管共有5孔通入前庭。每侧三个半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30角，若头前倾30时，外半规管即与地面平行。10 半规管的构造 11 半规管结构12 半
7、规管空间位置 13 半规管标本14头与半规管 15 乳突侧面观乳突侧面观16 前庭前庭前庭：位于耳蜗和半规管之间，内有球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。17 椭圆囊与球囊 球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙 球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内 椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑18 骨迷路：骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗包括前庭、骨半规管和耳蜗19 内耳结构内耳结构20 半规管的构造 21半规管标本 Vestibular Labyrinth Sample22 半规管的组织学 两侧耳共有三对半规
8、管，分别称为外、上和后半规管，如下：1.呈不完全的环形；2.外侧为骨性半管，内侧系膜性结构；3.管腔内分别充满内外淋巴液；4.主要感受器是壶腹 23 内淋巴的动力模式 24 壶 腹 25 壶腹嵴 壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支柱细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，26显微照片 27 超微结构 2829 去极化模式 壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而是的毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。外半规管内,内淋巴液朝向壶腹方向的流动可以引发兴奋
9、,而两个垂直半规管则相反。30 内淋巴的动力模式 31 椭圆囊与球囊 球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙 球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内 椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑32 囊 斑 囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。33 耳石与耳石膜 组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。343536光学显微镜光学显微镜 37扫描电镜（耳石）3839
10、 小结小结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。40 耳石症的病理生理基础 正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕41 病因病因 原发性：病因不明，约占50-70%继发性：继发于其他耳科或全身疾病，如梅尼埃病、前
11、庭神经炎、突聋、中耳炎、头外伤后、手术后、偏头痛、剧烈运动、长期卧床、骨质疏松等42 发病机制发病机制 BPPV确切的发病机制尚不清楚，目前公认的学说包括以下两种：管石症学说嵴帽结石症学说43 发病机制发病机制 管石症学说：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管官腔，当头部相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管官腔中新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征消失。44 发病机制发病机制 嵴帽结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后粘附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密
12、度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。45 临床类型（临床类型（20152015年巴拉尼协会标准）年巴拉尼协会标准）4 4种明确的：种明确的：后半规管管结石症(PC-BPPV）水平半规管管结石症（HC-BPPV）水平半规管嵴帽结石症（HC-BPPV-CU）可能的良性阵发性位置性眩晕（自发缓解）4 4种新出现的或有争议的种新出现的或有争议的：前半规管管结石症（AC-BPPV）后半规管嵴帽结石症（PC-BPPV）多半规管管石症（MC-BPPV）可疑性BPPV46临床表现临床表现（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）典型的BPPV发作是
13、由患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（通常持续不超过1min）。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感以及振动幻视等。47诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）一、诊断标准：1.相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1min）。2.位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。3.排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心
14、理精神源性眩晕等。48诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）二、眼震特征：（一）概述：1.潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴帽结石症常无潜伏期。2.时程：管结石症眼震短于1min，而嵴帽结石症长于1min。3.强度：管结石症呈渐强-渐弱改变，而嵴帽结石症可持续不衰减。4.疲劳性：多见于后半规管BPPV。49诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）（二）各类BPPV位置试验的眼震特点1.后半规管BPPV：在Dix-hallpike试验或侧卧试验中，患耳向
15、地时出现扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。50诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）2.外半规管BPPV：（1）眼震分型：水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间1min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管结石症。51诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震（可略带扭转成分），若经转换手法或能自发性转变为水平向地性眼震，持续时间1min
16、，则可判定为漂浮于外半规管前臂内管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间1min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。52诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）（2）患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震、低头-仰头试验、眼震消失平面、坐位-仰位试验等加以辅助判断。53诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）3.前半规管BPP
17、V：在Dix-hallpike试验或正中深悬头位试验中出现带扭转成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭转成分向患耳），若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震。54诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）4.多半规管BPPV：多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震。注：描述眼震垂直方向时，向上为指向眶上缘，向下为指向眶下缘。眼震扭转方向是以眼球上极为标志、其快相所指的方向。55诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）三、诊断分级：（一）确定诊断1.相对于重力方向改变头位后出现
18、反复发作的、短暂的眩晕或头晕。2.位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现：（1）后半规管BPPV：患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），回到座位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持续时间通常不超过1min；（2）外半规管BPPV：双侧位置性试验均可水平向地性或水平离地性眼震3.排除其他疾病。56诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）（二）可能诊断1.相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1min。2.位置试验未诱发出眩晕及眼震。3.排除其他疾
19、病。注：病史符合BPPV诊断，但位置试验未诱发出眩晕及眼震，可能是BPPV已自愈或反复处于激发头位导致的疲劳现象，择期复查试验可能有助于提高诊断的准确想性。57诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）（三）存在争议的综合征1.相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1min。2.位置试验诱发的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出现外周和中枢性位置性眼震，或位置性试验中出现眩晕、但未观察到眼震。注：存在争议的综
20、合征是指具有位置性眩晕的症状、但可能不是BPPV的一类疾病，包括前半规管管结石症、后半规管嵴帽结石、多半规管管结石症等，对此类患者需要重点和中枢性位置性眩晕相鉴别。58诊断诊断（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南20172017）轻嵴帽是今年来新提出的一种外周性位置性眩晕学说，可部分解释持续向地性位置性眼震（DCPN）的产生，但尚需进一步验证。此类眩晕多源于外半规管，其临床特征包括：双侧滚转试验中出现持续DCPN，且无潜伏期、无疲劳性；低头位及俯卧位时水平眼震向患侧，仰卧时水平眼震向健侧，可以找到眼震消失面。考虑轻嵴帽时，需排除中枢病变。59 检查检查一、基
21、本检查BPPV的基本检查为位置试验。二、可选检查1.前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、助管垂直视觉/主观水平视觉等。60 检查检查2.听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声发射、耳蜗电图等。3.影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道-桥小脑角的颅脑MRI。4.平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。5.病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。61 治疗治疗治疗一、耳石复位耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助
22、仪器完成，效果良好。复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法（附录）。1.后半规管BPPV：建议首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。复位后头位限制、辅助使用乳突振荡器等方法并不能明显改善疗效，不推荐常规使用。62 治疗治疗2.外半规管BPPV：（1）水平向地性眼震（包括可转换为向地性的水平离地性眼震）：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法（向健侧），上述方法可单独或联合使用。（2）不可转换的水平离地性眼震：可采用Gufoni（向患侧）或改良的Semont法3.前半规管BPPV：可采用Yaconvino法，尤其
23、适用于患侧判断困难的患者63 治疗治疗4.多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔17天进行。注：水平离地性眼震BPPV患者眼震强度弱、持续时间短的一侧为患侧，故此时应优先处理眼震强度弱的一侧外半规管BPPV。64 治疗治疗（二）耳石复位仪辅助复位可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。“？.65 治疗治疗二、药物治疗原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。1.当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾
24、病。2.复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。3.因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。“？.66 治疗治疗三、手术治疗对于诊断明确、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗，仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。“？.67 治疗治疗四、前庭康复训练 前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，前庭康复训练可以作为替代治疗。“？.68 69
